SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vodisan Tori
tempat/tanggal Lahir : Bandung Agung, 08 Oktober 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Padang Nuntar Rt.12
Di sebut Pihak Pertama (Pengendara Mobil)

Nama : Ade Ester Ovally

Tempat/Tanggal Lahir : Kurawan, 04 Mei 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelutum Desa Pasar Pino Kec. Pino Raya Kab. Bengkulu Selatan
Di sebut Pihak Kedua (Pejalan Kaki/Korban)

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Rabu Tanggal 30 Januari
2021 sekitar pukul 09.00 Wib di Jalan Raya Kelutum Kec. Pino Raya antara Pihak Pertama yang
mengendarai mobil dengan pihak kedua sebagai pejalan kaki. akibat kejadian kecelakaan
tersebut Pihak Kedua Mengalami Patah Bahu dan Operasi di Bagian Kepala dan unit kendaraan
telah diamankan di Pos lantas Polres Bengkulu Selatan Atas kecelakaan tersebut kami kedua
belah pihak sepakat berdamai secara kekeluargaan tanpa paksaan dari pihak manapun dengan
perjanjian sebagai berikut:
1. Pihak pertama dan kedua mengakui kelalaian di masing-masing pihak sehingga menyebabkan
kecelakaan tersebut.
2. Pihak pertama bersedia membantu secara Moril maupun materiil dalam hal pengobatan dan
selama proses penyembuhan Pihak kedua selaku korban.
3. Pihak pertama dan kedua tidak akan menuntut ke jalur hukum atau pengadilan.
3. Pihak pertama bersedia menanggung segala hal yang dibebankan dalam menyelesaikan
seluruh urusan administrasi dan lainnya berkaitan pencabutan laporan di Polres Bengkulu
Selatan.

Demikian surat perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, melainkan atas kesadaran kami kedua belah pihak. untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kel/Desa Pasar Pino, Februari 2021
Pihak Pertama Pihak Kedua

Vodisan Tori Ade Ester Ovally

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Ke dua

1. .................................. 1. ..................................

2. .................................. 2. ..................................
Mengetahui

(....................................)