INFORMED CONSENT

No. Kode : SOP/VII/ /2018

Terbitan : 01

SOP No. Revisi : 00

Tgl. Mulai Berlaku : 04 Januari 2018

Halaman : 1/ 2

Kepala Puskesmas Sungai Betung

PUSKESMAS
SUNGAI BETUNG FERDINANDUS FERRY, SKM
NIP. 19800208 201001 1 005

1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan medis
tersebut.

2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent.

2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor:..............tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Sungai

Betung.

4. Referensi 1. UU Nomor: 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 290 Tahun 2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

5. Alat dan Bahan Blangko persetujuan informed consent.

6. Prosedur 1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien.

2. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan.
3. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan.
4. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan.
5. Petugas menyiapkan blangko informed consent.
6. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani blangko
informed consent.
7. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh,
b. Istri / Suami,
c. Orang Tua / Wali,
d. Keluarga terdekat,
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab).
8. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis.
9. Petugas melampirkan blangko informed consent yang telah ditandatangani
pasien/keluarga ke dalam rekam medis.

7. Bagan Alir

Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang

tentang keadaan klinis tindakan medis yang akan dilakukan
pasien

1
Petugas memberikan
kesempata
Petugas pasien/keluarga
memberikan
untuk mengambil
blangko keputusan
persetujuan
informed consent
 Petugas menjelaskan tentang manfaat
dan resiko tindakan medis tersebut

Petugas meminta pasien/keluarga

menandatangani blangko persetujuan
informed consent

Petugas mecatat dan

melampirkan blangko
informed consent ke rekam
medis

8. Dokumen terkait Rekam Medis.

9. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum.
2. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut.
3. Ruang KIA-KB.
4. Ruang Tindakan.
5. Ruang Bersalin dan Nifas.
6. Ruang imunisasi

Rekaman Historis
Perubahan Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan
Tanggal