FORM PERSETUJUAN

RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/MJ/I/02/2015

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 18 Mei 2015

Halaman : 1 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN Nurul Fitri, S.ST
BENGKAYANG NIP. 19731004199302 2002

Pengertian Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa

pasien telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia
untuk dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
Sebagai pedoman untuk melaksanakan rujukan

Tujuan
Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan

Kebijakan

Referensi
Prosedur 1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien
mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )

2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang

keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk

3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk

 FORM PERSETUJUAN
RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/MJ/I/02/2015

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 18 Mei 2015

Halaman : 2 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN Nurul Fitri, S.ST
BENGKAYANG NIP. 19731004199302 2002

4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan

rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas

5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir

persetujuan/ penolakan rujukan

6. Dokumentasi

Unit Terkait 1. Unit BP-Umum

2. Unit BP Gigi
3. Unit KIA-KB
4. Unit Ruang TIndakan
 FORM PERSETUJUAN
RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/MJ/I/02/2015

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 18 Mei 2015

Halaman : 1 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN Nurul Fitri, S.ST
BENGKAYANG NIP. 19731004199302 2002