SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya adalah Ahli Waris dari Almarhum...........

2. Bahwa Almarhum....... telah benar-benar meninggal sesuai dengan Surat
Keterangan Kematian dari Desa yang kami lampirkan.
3. Penyebab Meninggal :
4. Jenis Penyakit :
5. Tanggal/Pukul/tempat meninggal :

6. Aktivitas sebelum meninggal :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
Manapun dan dengan kesadaran penuh.

Pati, ............................

Yang menyatakan
 Form Kronologis Kejadian

1. Tanggal akad kredit :

2. Yang menandatangani Akad Kredit nama) :
3. Yang hadir dalam Akad Kredit (nama) :
4. Kondisi Kesehatan saat Akad Kredit (nama) :
5. Penyebab Klaim :
6. Jenis Penyakit :
7. Tanggal / Pukul / Tempat meninggal :

8. Aktifitas sebelum meninggal :

Demikian kronologi yang dapat kami sampaikan

Pati,