Ny.

V / 53 tahun

Keluhan Utama : Nyeri Perut

Nyeri perut sejak tadi pagi, nyeri tiba-tiba, nyeri tembus ke belakang, nyeri pada semua bagian
perut, demam (+) hilang timbul, muntah (-), mual (-).

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-), Diabetes melitus (+) rutin berobat, pengobatan TB
konfirmasi (+) putus pengobatan sejak bulan april.

* Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: Sedang , Kesadaran : GCS 15 ( Compos Mentis )

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 140/90mmhg, Nadi : 83 kali permenit, Respirasi 22 kali permenit, Suhu badan : 36,9
derajat celcius

- Kepala : Dalam batas normal

- Thorax : vesikuler (+), Rhonchi +/-, wheezing -/-

- Abdomen:

Status lokalis :

Inspeksi : rata, kontur usus (-), sikatriks (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), defans muskular (-).

Perkusi : timpani (+)

Rovsing sigh (-), obturator sign (-).

- ekstremitas : atas : hangat +/+, udem -/-, bawah : hangat +/+, udem -/-

* Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium :

Darah rutin : WBC : 14.0, Neutrofil : 12.1, RBC : 3.76, HGB : 10.0, GDS : 160.3, ureum : 24.4 creatinin :
0.73

Elektrolit : K : 2.88 mmol/l, cL : 88.71 mmol/l, Rapid test : Non reaktif

Foto polos thorax : TB Paru lesi aktif, efusi pleura dextra

EKG: Ritme sinus, normoaksis, reguler.

USG: Jadwalkan besok.

* Diagnosis:

- TB paru klinis kasus putus obat

- atelektasis lobus atas paru kanan dd/ massa

- Kolik abdomen ec susp. Batu saluran kemih

- Hipokalemia

* Terapi :

- IVFD RL 20 gtt/m

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/iv

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv

-Konsultasi spesialis paru, Advice :

1. IVFD RL 28 tpm

2. Cetriaxone 1x2gr iv

3. Ketorolac 3x30 mg iv

4. Ranitidine 2x50 mg iv

5. KSR 3x600 mg po

Rencana:

- Cek TCM Genexpert

- USG Abdomen

- Rawat isolasi non covid