PERNYATAAN RIIL

NOMOR :1
NAMA : ABDUL AJIZ, S.Pd.I
JABATAN : Kepala MTSS AL FATMAHIYAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ABDUL AJIZ, S.Pd.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -
 PERNYATAAN RIIL
NOMOR :2
NAMA : HJ. IIS MARIAM, M.Pd.I
JABATAN : Bendahara MTSS AL FATMAHIYAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed HJ. IIS MARIAM, M.PD.I

NIP. 198007312005011002 NIP. 197203232007012015
 PERNYATAAN RIIL
NOMOR :3
NAMA : AAS HASBULLAH, S.Pd
JABATAN : Staff MTSS AL FATMAHIYAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed AAS HASBULLAH, S.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. -
 PERNYATAAN RIIL
NOMOR :4
NAMA : H.Wahyudin,S.Pd.I
JABATAN : Kepala MTSS AL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed H.Wahyudin,S.Pd.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR :5
NAMA : MUHAMAD MUFID ASYARI, S.Pd
JABATAN : Bendahara MTSS AL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,
Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed MUHAMAD MUFID ASYARI, S.Pd
NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR :6
NAMA : ACE ABUDIN,S.KOM
JABATAN : Staff MTSS AL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,
Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ACE ABUDIN,S.KOM
NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR :7
NAMA : ABDULLAH TSANI MA, M.Si
JABATAN : Kepala MTSS AL-FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,
Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ABDULLAH TSANI MA, M.Si
NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR :8
NAMA : SUKIAH,SPdI
JABATAN : Bendahara MTSS AL-FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed SUKIAH,SPdI

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR :9
NAMA : PIPIT APITA, M.PD
JABATAN : Staff MTSS AL-FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed PIPIT APITA, M.PD

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 10
NAMA : HENI HERNIATI, Ss
JABATAN : Kepala MTSS IBNU SOBRI

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed HENI HERNIATI, Ss

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 11
NAMA : M. ILHAM ILAHI, S.Pd
JABATAN : Bendahara MTSS IBNU SOBRI

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed M. ILHAM ILAHI, S.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 12
NAMA : ATIKAH
JABATAN : Staff MTSS IBNU SOBRI

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-
Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ATIKAH

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 13
NAMA : DUDUNG SOLAHUDIN, S.Pd
JABATAN : Kepala MTSS JONGGOL

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-
Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed DUDUNG SOLAHUDIN, S.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 14
NAMA : INDAH DIANA SAFPITRI
JABATAN : Bendahara MTSS JONGGOL

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed INDAH DIANA SAFPITRI

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 15
NAMA : AGUNG SAEPUL, S.Pd.I
JABATAN : Staff MTSS JONGGOL

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
 Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed AGUNG SAEPUL, S.Pd.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 16
NAMA : Dra.Damayanti Aminah M.Pd
JABATAN : Kepala MTSS LUKMANUL HAKIM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
 Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed Dra.Damayanti Aminah M.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. 196303202006042003

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 17
NAMA : DAMAYANTI ASIAH, S.Ag
JABATAN : Bendahara MTSS LUKMANUL HAKIM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
 Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed DAMAYANTI ASIAH, S.Ag

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 18
NAMA : Holid,S.Pd.I.
JABATAN : Staff MTSS LUKMANUL HAKIM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
 Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed Holid,S.Pd.I.

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 19
NAMA : H. DIMYATI, S.PD.I
JABATAN : Kepala MTSS NURUL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.
Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed H. DIMYATI, S.PD.I

NIP. 198007312005011002 NIP. 1974030112007101002

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 20
NAMA : TRI MUNIARSIH
JABATAN : Bendahara MTSS NURUL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.
Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed TRI MUNIARSIH

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 21
NAMA : CECEP FAIZ HOERI,S.Pd
JABATAN : Staff MTSS NURUL HIKMAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
 Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed CECEP FAIZ HOERI,S.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 22
NAMA : NAMIT MITRA FIRMANSYAH,S.Pd.I
JABATAN : Kepala MTSS SA AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
 Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed NAMIT MITRA FIRMANSYAH,S.Pd.I

NIP. 198007312005011002 NIP. 196902052000031004

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 23
NAMA : SITI NURJANAH
JABATAN : Bendahara MTSS SA AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
 Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed SITI NURJANAH

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 24
NAMA : ANI WAHYUNINGRUM
JABATAN : Staff MTSS SA AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
 Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ANI WAHYUNINGRUM

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 25
NAMA : ICIH SUARSIH
JABATAN : Kepala MTSS SA BAHRIYATUSSAADAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ICIH SUARSIH

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 26
NAMA : MUHAMAD FATHULMUIN
JABATAN : Bendahara MTSS SA BAHRIYATUSSAADAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor
Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :
Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed MUHAMAD FATHULMUIN

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 27
NAMA : SOFYAN SAURI
JABATAN : Staff MTSS SA BAHRIYATUSSAADAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor
Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :
Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed SOFYAN SAURI

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 28
NAMA : ME. MISBAHUDIN, S.PD.I
JABATAN : Kepala MTSS SA HIDAYATUSSALAM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ME. MISBAHUDIN, S.PD.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 29
NAMA : AAN NURSANI JAMILAH, S.PD.I
JABATAN : Bendahara MTSS SA HIDAYATUSSALAM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed AAN NURSANI JAMILAH, S.PD.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 30
NAMA : ISHMAT ISTIKHORUDDIN
JABATAN : Staff MTSS SA HIDAYATUSSALAM

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ISHMAT ISTIKHORUDDIN

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 31
NAMA : ERIVIA NASRUDIN, S.Pd
JABATAN : Kepala MTSS SA SALAFIYAH AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ERIVIA NASRUDIN, S.Pd

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 32
NAMA : NASRUDIN
JABATAN : Bendahara MTSS SA SALAFIYAH AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed NASRUDIN

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 33
NAMA :A D I
JABATAN : Staff MTSS SA SALAFIYAH AL IKHLAS

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed A D I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 34
NAMA : DRS. JALALUDIN MAHALI
JABATAN : Kepala MTSS YASNIPA NURUL FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD
 Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed DRS. JALALUDIN MAHALI

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 35
NAMA : LILIS KHOLISOH SPd.I
JABATAN : Bendahara MTSS YASNIPA NURUL FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

 Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed LILIS KHOLISOH SPd.I

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 36
NAMA : NANANG GOJALI,S.Pd
JABATAN : Staff MTSS YASNIPA NURUL FALAH
KELENGKAPAN YANG DIBAWA
Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed NANANG GOJALI,S.Pd.

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 37
NAMA : ABDURRAHMAN WAHID MAULANA A. M.Si.
JABATAN : Kepala MAS AL-FALAH
KELENGKAPAN YANG DIBAWA
Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ABDURRAHMAN WAHID MA. M.Si.

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 38
NAMA : SITI ROBIAH
JABATAN : Bendahara MAS AL-FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed SITI ROBIAH

NIP. 198007312005011002 NIP. -

PERNYATAAN RIIL
NOMOR : 39
NAMA : ARSEP HIDAYAT
JABATAN : Staff MAS AL-FALAH

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

Ada Kendaraan Umum Kendaraan Umum -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti
Kegiatan : BIMTEK, Penerapan EDM dan e-RKAM.
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : Senin, 04 Januari 2021 s.d Jum’at 08 Januari 2021
Tempat : MAN 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,-
Tiket Datang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Lokasi : Rp.

Transport Pulang
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. 75.000,- x 5 Hari kerja = 375.000,
Tiket Pulang : Rp.
Airport Tax : Rp.
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp.
JUMLAH Rp. 750.000,-

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-
bukti yang terkait, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jonggol Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed ARSEP HIDAYAT

NIP. 198007312005011002 NIP. -