PALANG MERAH REMAJA

KELOMPOK :…………………………………………………..
3X4

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

A. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Agama :
……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Alamat lengkap :
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………… No Telpon ……………………………………………………….
Email ……………………………………………………………………………………………………………..
6. Alamat kelompok PMR : ……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Tinggi badan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Berat badan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
9. Golongan darah :
……………………………………………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

I. a. Nama ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………….
b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
c. Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………… No Telpon ……………………………………………………….
II. a. Nama ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………….
b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
c. Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………… No Telpon ……………………………………………………….
C. 1. No telpon/ Hp yang dapat dihubungi : ………………………………………………………………………………..
2. Status hubungan dengan yang dihubungi : ………………………………………………………………………………..

D. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

1. ……………………………………………………………………………….. Tahun ………………………………..……………………………..
2. ……………………………………………………………………………….. Tahun …………………………..……………………………..
3. ……………………………………………………………………………….. Tahun ………………………………..……………………………..
E. KETERAMPILAN YANG DIMILIKI
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
F. PERNYATAAN
1. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada kelompok
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku

Banjar Agung, …………. Juli 2020

Menyetujui
Orang Tua/Wali Calon anggota

…………………………………………… ……………………………………………