INFORMED CONSENT

(LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN)

Kepada Yth,
Ibu
Di Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NPM :
Status :

Dengan ini meminta kepada Ibu secara sukarela untuk bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini. Jika keberatan Ibu berhak menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Penelitian ini akan dilakukan dalam bentuk wawancara selama kurang lebih 30 menit.
Segala informasi yang Ibu sampaikan hanya akan digunakan sepenuhnya dalam penelitian
ini. Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas Ibu dan tidak dipublikasikan
dalam bentuk apapun. Jika masih ada yang kurang jelas, Ibu boleh bertanya pada peneliti dan
jika Ibu telah memahami dengan jelas mengenai penjelasan yang telah disampaikan dan
bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani lembar persetujuan
yang akan dilampirkan.

Peneliti,

(................................)