Anda di halaman 1dari 31

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN DISPEPSIA

KELOMPOK IX
ANGGOTA:

1. SONTA TUMANGGOR
2. YENNA RONIKA PURBA
3. PRASETYO
4. PURNA AFSARI METLIS

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM


2019
Kata Pengantar
Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT ,karena dengan rahmat dan
karunia nya ,kami masih di berikan kesempatan utk menyelesaikan makalah ini.
Tidak lupa kami ucapkan kepada dosen pembimbing dan teman teman yg telah
memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dengan penulisan makalah ini banyak kekurangan,oleh
sebab itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yg membangun.dan
semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman
teman.Amin....

Lubuk Pakam, September 2019

Penulis
BAB I
PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang
Kata Dyspepsia berasal dari bahasa -Yunani yang berarti  pencernaan yang
sulit / jelek, juga dikenal sebagai sakit perut atau gangguan pencernaan, mengacu
pada kondisi gangguan pencernaan Ini adalah suatu kondisi medis yang ditandai
dengan nyeri kronis atau berulang di atas.  perut kepenuhan dan merasa kenyang
lebih awal dari yang diharapkan ketika makan.  Hal ini dapat disertai dengan
kembung, bersendawa, mual, atau mulas. Dispepsia adalah masalah umum, dan
sering akibat penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau gastritis, tetapi dalam
sebuah minoritas kecil mungkin merupakan gejala pertama dari penyakit ulkus
peptikum (tukak lambung dari lambung atau duodenum) dan kadang-kadang
kanker

Banyak sumber, banyak juga angka yang diberikan. Ada yang menyebut 1
dari 10 orang, namun ada juga yang menyatakan sekitar 25 persen dari populasi.
Mengenai jenis kelamin, ternyata baik lelaki maupun perempuan bisa terkena
penyakit itu. Penyakit itu tidak mengenal batas usia, muda maupun tua, sama saja.
Di Indonesia sendiri, survei yang dilakukan dr Ari F Syam dari FKUI pada tahun
2001 menghasilkan angka mendekati 50 persen dari 93 pasien yang diteliti.
Sayang, tidak hanya di Indonesia , di luar negeri pun, menurut sumber di Internet,
banyak orang yang tidak peduli dengan dispepsia itu. Mereka tahu bahwa ada
perasaan tidak nyaman pada lambung mereka, tetapi hal itu tidak membuat
mereka merasa perlu untuk segera memeriksakan diri ke dokter.

Padahal, menurut penelitian- masih dari luar negeri-ditemukan bahwa dari


mereka yang memeriksakan diri ke dokter, hanya 1/3 yang tidak memiliki ulkus
(borok) pada lambungnya atau dispepsia non-ulkus. Angka di Indonesia sendiri,
penyebab dispepsi adalah 86 persen dispepsia fungsional, 13 persen ulkus dan 1
persen disebabkan oleh kanker lambung. Menurut Depkes (2003), dispepsia
berada pada peringkat ke 10 dengan proporsi 1,5% untuk kategori 10 penyakit
terbesar pada pasien rawat jalan diseluruh rumah sakit di Indonesia. Tahun 2004
dispepsia menempati urutan ke 15 dari daftar 50 penyakit dengan pasien rawat
inap terbanyak di Indonesia dengan proporsi 1,3 % dan menempati urutan ke 35
dari 50 penyakit penyebab kematian. Survei yang dilakukan dr Ari F. Syam dari
FKUI pada tahun 2001 dari 93 pasien yang diteliti, hampir 50% mengalami
dispepsia. Berdasarkan data dari Rumah Sakit umum Mokopido Tolitoli tahun
2011 didapatkan bahwa angka kejadian rawat inap kasus dispepsia diruang teratai
interna berjumlah 204 pasien (22,7%), dan untuk tahun 2012 periode bulan
Januari sampai dengan bulan Juni 2012 adalah 154 pasien, dengan presentase
17,2%.

Masalah kesehatan yang tersebut diatas menarik minat peneliti untuk


menulis karya tulis ilmiah oleh karena masalah tersebut harus ditanggulangi untuk
mengurangi dan mencegah komplikasi – komplikasi yang lebih berat. Dan untuk
mengatasi masalah – masalah yang lazim tersebut, diperlukan asuhan
keperawatan  yang komprenhensif ditujukan untuk meningkatkan mencegah,
mengatasi dan memulihkan kesehatan dengan mempergunakan pendekatan proses
keperawatan.

B. Tujuan
Untuk mengetahui lebih dalam tentang dispepsia

C. Manfaat
Adapun manfaat yang diharapkan dari pembuatan makalah ini adalah agar
pemakalah dapat memberikan informasi kepada para pembaca makalah.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIANAN
Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari
rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami
kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di
dada ( heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk
dyspepsia ( Mansjoer, Arif Edisi III, 2000 hal : 488). Pengertian dyspepsia terbagi
dua, yaitu:
a. Dyspepsia organic, bila telah diketahui adanya kelainan organic sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
b. Dyspepsia non-organik atau dyspepsia fungsional, atau dyspepsia non-ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dyspepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong saluran pencernaan).
(Mansjoer, 2000)

B. KLASIFIKASI
a. Dispepsia Fungsional
Terdapat bukti bahwa dispepsia fungsional berhubungan dengan
ketidaknormalan pergerakan usus (motilitas) dari saluran pencernaan bagian
atas (esofagus, lambung dan usus halus bagian atas). Selain itu, bisa juga
dispepsia jenis itu terjadi akibat gangguan irama listrik dari lambung atau
gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal.
Beberapa kebiasaan yang bisa menyebabkan dispepsia adalah menelan terlalu
banyak udara. Misalnya, mereka yang mempunyai kebiasaan mengunyah
secara salah (dengan mulut terbuka atau sambil berbicara). Atau mereka yang
senang menelan makanan tanpa dikunyah (biasanya konsistensi makanannya
cair).
Keadaan itu bisa membuat lambung merasa penuh atau bersendawa terus.
Kebiasaan lain yang bisa menyebabkan dispesia adalah merokok, konsumsi
kafein (kopi), alkohol, atau minuman yang sudah dikarbonasi.
Mereka yang sensitif atau alergi terhadap bahan makanan tertentu, bila
mengonsumsi makanan jenis tersebut, bisa menyebabkan gangguan pada
saluran cerna. Begitu juga dengan jenis obat-obatan tertentu, seperti Obat Anti-
Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik makrolides, metronidazole), dan
kortikosteroid. Obat-obatan itu sering dihubungkan dengan keadaan dispepsia.
Yang paling sering dilupakan orang adalah faktor stres/tekanan psikologis yang
berlebihan.
b. Penyakit Refluks Asam/Organik
Cukup sering ditemukan dispepsia akibat asam lambung yang meluap hingga
ke esofagus (saluran antara mulut dan lambung). Karena saluran esofagus tidak
cukup kuat menahan asam -yang semestinya- tidak tumpah, karena pelbagai
sebab, pada orang tertentu asam lambung bisa tumpah ke esofagus dan
menyebabkan dispepsia. Dispepsia jenis itu bisa menyebabkan nyeri pada
daerah dada.
c. Diagnosis
Mencari tahu sebab (diagnosis) dari dispepsia tidaklah mudah. Dalam dunia
kedokteran, diagnosis harus ditegakkan dulu sebelum memberi pengobatan.
Dalam hal itu pengobatan dispepsia boleh dibilang relatif sukar karena untuk
mengetahui dengan pasti penyebab penyakit itu relatif tidak gampang.

C. ETIOLOGI
Dispepsia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dan pola hidup. Menurut
Guyton (1997) berikut ini berbagai penyakit (kondisi medis) yang dapat
menyebabkan keluhan dispepsia :
a. Dispepsia fungsional (nonulcer dyspepsia). Dispepsia fungsional adalah rasa
tidak nyaman hingga nyeri di perut bagian atas yang setelah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh tidak ditemukan penyebabnya secara pasti.
Dispepsia fungsional adalah penyebab maag yang paling sering.
b. Tukak lambung (stomach ulcers). Tukak lambung adalah adanya ulkus atau
luka  di lambung. Gejala yang paling umum adalah rasa sakit yang
dirasakan terus menerus, bersifat kronik (lama) dan semakin lama semakin
berat.
c. Refluks esofagitis (gastroesophageal reflux disease)
d. Pangkreatitis
e. Iritable bowel syndrome
f. Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus. Obat analgesik anti
inflamasi nonsteroid (AINS) seperti aspirin, ibuprofen dan naproxen dapat
menyebabkan peradangan pada lambung. Jika pemakaian obat – obat
tersebut hanya sesekali maka kemungkinan terjadinya masalah lambung
akan kecil. Tapi jika pemakaiannya secara terus menerus atau pemakaian
yang berlebihan dapat mengakibatkan maag.
g. Stress fisik. Stress fisik akibat pembedahan besar, luka trauma, luka bakar
atau infeksi berat dapat menyebabkan gastritis serta pendarahan pada
lambung.
h. Malabsorbsi (gangguan penyerapan makanan)
i. Penyakit kandung empedu
j. Penyakit liver
k. Kanker lambung (jarang)
l. Kanker esofagus (kerongkongan)(jarang)
m. Penyakit lain (jarang)

D. PATOFISIOLOGI
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas,
zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan
makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung
dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding
lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang
akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di
medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik
makanan maupun cairan.
E. PATHWAYS
F. MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi
dyspepsia menjadi tiga tipe:
1) Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkus ( Ulkus – like dyspepsia ), dengan
gejala:
§  Nyeri epigastrium terlokalisasi
§  Nyeri hilang setelah makan atau peberian antacid
§  Nyeri saat lapar
§  Nyeri episodic
2) Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas ( dismotility-like
dyspepsia), dengan gejala:
§  Mudah kenyang
§  Perut cepat terasa penuh saat makan
§  Mual
§  Muntah
§  Upper abdominal bloating
§  Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
3) Dyspepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas).
Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan. (Sujono,
2006)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang harus bias menyingkirkan kelainan serius,
terutama kanker lambung, sekaligus menegakkan diagnosis bila mungkin.
Sebagian pasien memiliki resiko kanker yang rendah dan dianjurkan untuk terapi
empiris tanpa endoskopi. Menurut Schwartz, M William (2004) dan Wibawa
(2006) berikut merupakan pemeriksaan penunjang:
a. Tes Darah
Hitung darah lengkap dan LED normal membantu menyingkirkan
kelainan serius. Hasil tes serologi positif untuk Helicobacter
pylori menunjukkan ulkus peptikum namun belum menyingkirkan
keganasan saluran pencernaan.
b. Endoskopi (esofago-gastro-duodenoskopi)
Endoskopi adalah tes definitive untuk esofagitis, penyakit epitellium
Barret, dan ulkus peptikum. Biopsi antrum untuk tes ureumse
untuk H.pylori (tes CLO).
Endoskopi adalah pemeriksaan terbaik masa kini untuk menyingkirkan
kausa organic pada pasien dispepsia. Namun, pemeriksaan H.
pylori merupakan pendekatan bermanfaat pada penanganan kasus
dispepsia baru. Pemeriksaan endoskopi diindikasikan terutama pada
pasien dengan keluhan yang muncul pertama kali pada usia tua atau
pasien dengan tanda alarm seperti penurunan berat badan, muntah,
disfagia, atau perdarahan yang diduga sangat mungkin terdapat penyakit
struktural.
Pemeriksaan endoskopi adalah aman pada usia lanjut dengan
kemungkinan komplikasi serupa dengan pasien muda. Menurut Tytgat
GNJ, endoskopi direkomendasikan sebagai investigasi pertama pada
evaluasi penderita dispepsia dan sangat penting untuk dapat
mengklasifikasikan keadaan pasien apakah dispepsia organik atau
fungsional. Dengan endoskopi dapat dilakukan biopsy mukosa untuk
mengetahui keadaan patologis mukosa lambung.
c. DPL : Anemia mengarahkan keganasan
d. EGD : Tumor, PUD, penilaian esophagitis
e. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium termasuk hitung
darah lengkap, laju endap darah, amylase, lipase, profil kimia, dan
pemeriksaan ovum dan parasit pada tinja. Jika terdapat emesis atau
pengeluaran darah lewat saluran cerna maka dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan barium pada saluran cerna bgian atas.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-obatan
yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
3) Atur pola makan
b. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross
patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF
reponsif terhadap placebo.
Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung)
golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).

I. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang
dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa
data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri
perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan
berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut,
regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000,
Hal. 488). Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom)
yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula
disertai dengan keluhan lain, perasaan panas di dada daerah jantung
(heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa,
anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et
all, 1996, hal. 26)
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul
pada klien dengan dispepsia.
a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
adanya mual, muntah
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
3. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan untuk menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan.
a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria
klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya ras nyeri
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala Berguna dalam pengawasan
0 – 10) kefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
2. Berikan istirahat dengan posisi
2. Dengan posisi semi-fowler dapat
semi fowler menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah
dengan posisi telentang
3. Anjurkan klien untuk menghindari dapat menghilangkan nyeri
makanan yang dapat akut/hebat dan menurunkan
meningkatkan kerja asam aktivitas peristaltik
lambung
4. Anjurkan klien untuk tetap
4. mencegah terjadinya perih pada
mengatur waktu makannya ulu hati/epigastrium
5. Observasi TTV tiap 24 jam sebagai indikator untuk
melanjutkan intervensi
berikutnya
6. Diskusikan dan ajarkan teknik
6. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
relaksasi terkontrol
7. Kolaborasi dengan pemberian obat
7. Menghilangkan rasa nyeri dan
analgesik mempermudah kerjasama
dengan intervensi terapi lain

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang
diharapkan individu, dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan
nutrisi
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau dan dokumentasikan dan Untuk mengidentifikasi
haluaran tiap jam secara adekuat indikasi/perkembangan dari hasil
yang diharapkan
2. Timbang BB klien Membantu menentukan
3. Berikan makanan sedikit tapi keseimbangan cairan yang tepat
sering 3. meminimalkan anoreksia, dan
4. mengurangi iritasi gaster
Catat status nutrisi paasien: turgor
4. Berguna dalam mendefinisikan
kulit, timbang berat badan, derajat masalah dan intervensi
integritas mukosa mulut, yang tepat Berguna dalam
kemampuan menelan, adanya pengawasan kefektifan obat,
bising usus, riwayat mual/rnuntah kemajuan penyembuhan
atau diare.
Kaji pola diet klien yang
5. Membantu intervensi kebutuhan
disukai/tidak disukai. yang spesifik, meningkatkan
intake diet klien.
6. Monitor intake dan output secara
6. Mengukur keefektifan nutrisi dan
periodik. cairan
Catat adanya anoreksia, mual,
7. Dapat menentukan jenis diet dan
muntah, dan tetapkan jika ada mengidentifikasi pemecahan
hubungannya dengan masalah untuk meningkatkan
medikasi.Awasi frekuensi, intake nutrisi.
volume, konsistensi Buang Air
Besar (BAB).

c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


adanya mual, muntah
Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu
untuk memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria
mempertahankan/menunjukkan perubaan keseimbangan cairan, dibuktikan
stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
INTERVENSI RASIONAL
1. Awasi tekanan darah dan nadi,
1. Indikator keadekuatan volume
pengisian kapiler, status membran sirkulasi perifer dan hidrasi
mukosa, turgor kulit seluler
2. Awasi jumlah dan tipe masukan
2. Klien tidak mengkomsumsi
cairan, ukur haluaran urine dengan cairan sama sekali
akurat mengakibatkan dehidrasi atau
mengganti cairan untuk
masukan kalori yang
berdampak pada keseimbangan
elektrolit
Diskusikan strategi untuk Membantu klien menerima
menghentikan muntah dan perasaan bahwa akibat muntah
penggunaan laksatif/diuretik dan atau penggunaan
laksatif/diuretik mencegah
kehilangan cairan lanjut
Identifikasi rencana untuk
4. Melibatkan klien dalam rencana
meningkatkan/mempertahankan untuk memperbaiki
keseimbangan cairan optimal keseimbangan untuk berhasil
misalnya : jadwal masukan cairan
5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV Tindakan daruat untuk
memperbaiki ketidak
seimbangan cairan elektrolit.

d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya


Tujuan : Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan
penurunan kecemasan, dengan kriteria menyatakan pemahaman tentang
penyakitnya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengetahui sejauh mana tingkat
kecemasan yang dirasakan oleh
klien sehingga memudahkan
dlam tindakan selanjutnya
2. Berikan dorongan dan berikan Klien merasa ada yang
waktu untuk mengungkapkan memperhatikan sehingga klien
pikiran dan dengarkan semua merasa aman dalam segala hal
keluhannya tindakan yang diberikan
Jelaskan semua prosedur dan
3. Klien memahami dan mengerti
pengobatan tentang prosedur sehingga mau
bekejasama dalam
perawatannya.
4. Berikan dorongan spiritual 4. Bahwa segala tindakan yang
diberikan untuk proses
penyembuhan penyakitnya,
masih ada yang berkuasa
menyembuhkannya yaitu Tuhan
Yang Maha Esa.

ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA


I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama                                : Tn. P
Jenis kelamin                        : Laki-laki
Umur                              : 27 tahun
Alamat                               : Jl. Veteran
Pekerjaan                         : Swasta
Status perkawinan                : Kawin
Agama                          : Islam
Tanggal masuk RS             : 15 September 2019
Tanggal Pengkajian              : 16 September 2019
Diagnosa Medis               : Dispepsia
No. RM                           : 17 19 71
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                : Tn. E
Jenis kelamin                       : Laki-laki
Umur                                  : 38 tahun
Pekerjaan                             : Swasta
Alamat                         : Jl. Sungai lulut
Hubungan dengan klien    : kaka klien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 16 September 2019, klien mengeluh nyeri
pada abdomen atas dan merasa mual.
2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal
15 September 2019 klien sedang berpuasa, kemudian ketika klien berbuka
puasa dengan minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam),
klien tidak ada makan dan merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien
minum obat puyer dan nyerinya bertambah dan rasanya sangat hebat, lalu
klien langsung dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 15 September 2019.
3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah
mengalami nyeri pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak
sampai dibawa ke Rumah Sakit.
Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti
apa yang dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak
separah klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien
Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.
Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan)
5 (Respon verbal orientasi baik)
6 (Respon motorik mengikuti perintah)
Hail TTV klien :
TD   : 110/ 60 mmHg
N     : 100 x/menit
R      : 20 x/menit
S      : 38°C
Data Antropmetrik
BB   : 50 kg
TB   : 165 cm
LLA     : 23 cm
BBI      : 58.5 kg
2. Kulit
Tekstur kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak
lembab, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2
detik, kulit teraba hagat dengan suhu 38°C, warna kulit kuning langsat.

3. Kepala  dan Leher


Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik
tidak terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
tidak ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.
4. Penglihatan dan Mata
Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret
yang menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat
digerakan kesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret
didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan  nyeri, fungsi
penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)
6. Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada
serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien
mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen
dapat menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang
pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering,
kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan
perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi
palsu.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan
pada dada, klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.
9. Abdomen
Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan),
saat diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan perutnya
terasa kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan
nyeri didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya
3 dan seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau
gangguanpada sistem reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada
kelainan bentuk, pada tangan kanan terpasang infis RL 20 ttpm, klien
tampak lemah, skala kekuatan otot
Ket :
0      : Parlisis total
1      :  Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2      : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan
3      : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
4      : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan
5      : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.
Skala aktivitas 2
Ket :
0            : Ketidaktergantungan secara keseluruhan
1            : Membutuhkan penggunaan alat bantu
2            : Membutuhka bantuan minimal
3            : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan
4            : Membutuhkan pengawasan total
5            : membutuhka bantuan total
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah           : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas
sehari-hari yaitu sebagai sopir. Klie mengatakan tidur siang dan tidur
malamnya ± 8 jam. Saat klien tidur siang ± 2 jam dan tidur malamnya ±
9 jam.
Di RS               : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat
tidur. Klien mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur ± 1
jam kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.
2. Personal Hygiene
Di rumah          : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, dan memotong kuku apabila panjang.
Di RS               :  Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya
berkumur-kumur saja dan klien hanya diseka oleh isterinya di pagi hari.
3. Nutrisi
Dirumah       : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan 
puasa dan klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari
Di RS           : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu,
klien hanya dapat makan ± 5 sendok makn, klien mengatakan merasa
mual dan minum jarang  ±  5-6 gelas sehari.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Dirumah       : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu,
feses klien padat dan lembek.
Di RS           : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,
5. Seksulitas
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.
6. Psikososial
Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan
keluarga, perawat, dokter dan tim medis lainnya baik
7. Spiritual
Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
E. DATA FOKUS
a. Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
 Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
 Klien mengatakan mual
 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
 Klien mengatkan skala nyerinya 3
b. Data Objektif
Inspeksi  :
 Klien tampak meringis kesakitan
 Skala nyeri 3 (berat)
 Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
 Mukosa bibir klien tampak kering
 Skala aktivitas 2
Auskultasi :
 TD : 110/60 mmHg
Perkusi :
 Abdomen terdengar hipertimpani
Palpasi :

 Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38°C


 Nadi : 100x / menit

II. ANALISA DATA


NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Iritasi pada mukosa
 Klien mengatakan nyeri lambung
pada abdomen atas
(epigastrium)
 Klien mengatakan nyeri
pada abdomen karena tidak
ada makan
 Klien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk-
tusuk
 Klien mengatakan
nyerinya bisa berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri
saat abdomennya ditekan
DO:
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Skala nyeri 3 (berat)

2. DS : Ketidakseimbangan Anoreksia
 Klien mengatakan tidak nutrisi kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan hanya
menghabiskan 5 sendok
makan
 Klien mengatakan mual
DO :
 Mukosa bibir klien tampak
kering
 Abdomen terdengar
hipertimpani
 Data Antropometrik
BB   : 50 kg
TB   : 165 cm
LLA : 23 cm
3. DS : Intoleransi aktivitas Tirah baring/
 Keluarga klien mengatakan imobilisasi
klien tidak dapat
beraktivitas sendiri
DO :
 Klien tampak lemah dan
terbaring ditempat tidur
 Skala aktivitas 2

Prioritas Masalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.

III. PERENCANAAN
HARI/ DIAGNOSA PERENCANAAN
N
TANGG KEPERAWA
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
AL TAN
1. Senin, Nyeri b.d Nyeri akut 1. Kaji 1. berguna
16Septe Iritasi pada teratasi selama status dalam
mber mukosa 3 hari nyeri pengawasa
2019 lambung perawatan 2. Observa n kefektifan
ditandai dengan kriteria si TTV obat dan
dengan evaluasi : 3. berikan kemajuan
kompres penyembuh
 Klien  Klien hangat an.
mengat tidak 4. berikan 2. mengetahui
akan lagi posisi pengaruh
nyeri merasa nyaman nyeri
pada adanya 5. kolabora terhadap
abdome nyeri si TTV
n atas  Klien dengan 3. Meningkata
(epigast tidk lagi pemberi n peredaran
rium) tampak an obat darah
 Klien meringi analgeti dengan
mengat s k vasodilatasi
akan kesakita dapat
nyeri n mengurangi
pada  Skla rasa nyeri
abdome nyeri 0 4. posisi yang
n cepat
karena membuat
tidak nyeri tida
ada terasa
makan 5. mengurangi
 Klien rsa nyeri/
mengat dapat
akan terkontrol
nyeriny
a
seperti
ditusuk-
tusuk
 Klien
mengat
akan
nyeriny
a bisa
berjam-
jam
 Klien
mengat
akan
nyeri
saat
abdome
nnya
ditekan
 Klien
tampak
meringi
s
kesakita
n
 Skala
nyeri 3
(berat)
2. Senin, Ketidakseimba Ketidakseimba 1. Kaji 1. menunjukk
16Septe ngan nutrisi ngan nutrisi status an faktor
mber kurang dari kurang dari nutrisi yang
2019 kebutuhan kebutuhan 2. Timban mempengar
tubuh b.d tubuh teratasi g BB uhi
Anoreksia selama 3 hari tiap hari kebutuhan
ditandai perawatan 3. Ajarkan nutrisi
dengan dengan kriteria makan 2. membantu
evaluasi : sedikit mementuka
 Klien tapi n
mengat  Klien sering keseimbang
akan mengat 4. kaji an cairan
tidak akan sejauh 3. dapat
nafsu mengha mana menurunka
makan biskan ketidaka n asam
 Klien porsi dekuata lambung
mengat makana n nutrisi 4. menganalis
akan n yang a penyebab
hanya disediak melaksanak
mengha an RS an
biskan  Klien intervensi
5 mengat
sendok akan
makan tidak
 Klien mual
mengat lagi
akan  Mukosa
mual bibir
tampak
 Mukosa lembab
bibir
 Abdom
klien
en
tampak
terdeng
kering
ar
 Abdom timpani
en
terdeng
ar
hiperti
mpani
3 Senin,16 Intoleransi Intoleransi 1. kaji 1. untuk
Septembe aktivitas aktivitas tingkat mengetahui
r berhubungan teratasi selama toleransi seberapa
2019 dengan Tirah 3 hari aktivitas besar
baring/ perawatan 2. berikan toleransi
imobilisasi dengan kriteria lingkun klien dalam
ditandai evaluasi : gan beraktivitas
dengan yang 2. meningkatk
 Klien tenang an periode
 Keluarg dapat 3. anjurkan istirahat
a klien beraktiv untuk klien
mengat itas membat shingga
akan secara asi meminimal
klien mandiri aktivitas isis
tidak  Klien dan kelelahan
dapat tidak melakuk 3. aktivitas
lagi an yang
beraktiv
tampak perawat berlebihan
itas
lemah an  mengakibat
sendiri
 Skala sesuai kan
 Klien kebutuh kelelahan
aktivita
tampak an dan proses
s0
lemah penyakit.
dan
terbarin
g
ditempa
t tidur
 Skala
aktivita
s2

IV. IMPLEMENTASI
HARI/ NO
N PUKU EVALUASI PARA
TANGGA . IMPLEMENTASI
O L TINDAKAN F
L DX
1. Senin, 08.30 I 1. mengkaji status 1. klien
16Septembe nutrisi mengataka
r 09.15 2. mengobservasi n nyeri
2019 TTV pada
09.00 3. Memberikan abdomen
kompres hangat da
nyerinya
seperti
ditusuk-
tusuk
selama
berja-jam
2. Hail TTV
klien :
TD     : 110/ 60
mmHg
N       : 100
x/menit
R       : 20 x/menit
S        : 38°C

1. Klien
mengataka
n nyerinya
berkurang.
2. Senin, 08.30 II 1. mengkaji status 1. klien
16 nutrisi mengataka
september 08.30 2. mengobservasi n hanya
2019 penyebab tidak dapat
nafsu makan menghabis
08.30 3. menganjurkan kan 5
makan sedikit sendok
tapi sering makn
2. klien
mengatakn
tidak nafsu
makn
karena
mual
3. klien
mengatkan
apabila
tidak mual
dan nyeri
akan
makan
3. Senin, 09.00 III 1. mengkaji tingkat 1. Aktivitas
16Septembe toleransi klien 2
r aktivitas (dengan
2019 09.01 2. menganjurkan bantuan
untuk membatasi orang lain)
aktivitas dan 2. klien
melakukan memahami
perawatan sesuai agar
kebutuhan terhindar
dari
kelelahan

V. EVALUASI
HARI/ NO.
NO PUKUL Evaluasi hasil PARAF
TANGGAL DX
1. Senin, 09.00 I S : klien mengatakan nyeri pada
16 abdomen dan nyerinya seperti
September ditusuk-tusuk selama berjam-jam.
2019 O : klien tampak meringis
kesakitan.
A : maslah nyeri akut belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 kaji status nyeri
 observasi ttv
 berikan kompres hangat
08.15 II S : klien mengatakan hanya dapat
menghabiskan 5 sendok makan
O :  Mukosa bibir klien tampak
kering dan abdomen terdengar
hipertimpani
A:  masalah Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 kaji status nutrisi
 anjurkan makan sedikit tapi
sering
08.45 III S : klien mengatakan klien tidak
dapat beraktivitas
O: klien tampak lemah dan
terbaring ditempat tidur
A: masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 kaji skala aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2 Jakarta, EGC
Inayah Iin, 2004, Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
pencernaan, edisi pertama, Jakarta, Salemba Medika.
Manjoer, A, et al, 2000, Kapita selekta kedokteran, edisi 3, Jakarta, Medika aeusculapeus
Suryono Slamet, et al, 2001, buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 2, edisi , Jakarta, FKUI
Doengoes. E. M, et al, 2000, Rencana asuhan keperawatan, edisi 3 Jakarta, EGC
Price & Wilson, 1994, Patofisiologi, edisi 4, Jakarta, EGC
Warpadji Sarwono, et al, 1996, Ilmu penyakit dalam, Jakarta, FKUI

Anda mungkin juga menyukai