Safina Khairidina

1807101030104

Summary, Vignette, dan Brain Mapping

Ny. J 28 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 7-8 minggu datang ke Poliklinik RS dengan
keluhan mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu dan memberat dalam 1 hari ini. Awalnya
muntah 5 kali sehari tetapi memberat menjadi 10 kali dalam 1 hari ini. Muntah berupa makanan
yang dimakan disertai cairan kekuningan tetapi tidak ada darah. Mual dirasakan terus menerus
dan memberat pada pagi hari. Pasien menjadi lemas, tidak nafsu makan, dan tidak dapat
beraktifitas. Pasien juga mengaku bibir menjadi kering dan berat badan turun 4 kg sejak keluhan
mual dan muntah muncul.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah

100/80 mmHg. nadi 74 kali/menit, frekuensi nafas 22 kali menit, suhu 37,0°C dan berat badan
45kg. Ditemukan bibir dan mukosa mulut kering, dan turgor kulit kurang. Pada pemeriksaan
inspekulo tampak portio livide, QUE tertutup, fluxus(-), fluor(-). Pemeriksan laboratorium
menunjukan hemoglobin 13,1 gr/dl, hematokrit 38,7 %, leukosit 7.750/µl, trombosit 294.000/µl.

Apa diagnosis yang terjadi dengan Ny. J?

Bagaimana tatalaksana yang tepat terhadap Ny. J?

 Hiperemesis Gravidarum
Definisi

Hiperemesis gravidarum merupakan suatu kondisi dimana seorang ibu hamil akan
merasakan mual muntah hebat yang terjadi pada masa kehamilan awal sampai sekitar usia
gestasi 16-20 minggu. Keadaan ini dapat menyebabkan ibu mengalami penurunan berat badan
hingga > 5%, dehidrasi, gangguan elektrolit dan asam basa, hingga ketosis. Biasanya keluhan
mual muntah berlebihan ini muncul saat usia kehamilan 6-8 minggu dan puncak terjadinya
gangguan ini saat usia gestasi 12 minggu. Keadaan mual muntah dapat membaik memasuki usia
gestasi 16 minggu.(1)

Epidemiologi

Tercatat keadaan mual muntah yang berlebihan ini dapat terjadi pada > 90% perempuan
yang hamil. Dapat dikatakan bahwa sekitar 27-30% wanita hamil mengalami keluhan mual saja
dan 28-52% hanya muntah. Hiperemesi gravidarum merupakan salah satu penyebab tersering ibu
hamil pada trimester 1 mendapatkan perawatan di rumah sakit yaitu berkisar >59.000 rawatan
pada kondisi kehamilan disebabkan oleh hiperemesis gravidarum. Insidensi ini lebih sering
ditemukan di negara bagian barat. (2,3)

Etiologi

Pada saat ini belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum.
Namun terdapat beberapa faktor predisposisi yang memiliki keterkaitan dengan munculnya
hiperemesis gravidarum, yaitu (2,3)

1. Faktor predisposisi seperti primigravidia, molahidatidosa dan kehamilan ganda.

2. Faktor organik, seperti masuknya vili korionis ke dalam sirkulasi maternal dan adanya
respon alergi dari jaringan ibu terhadap anak.
3. Faktor psikologik, faktor ini juga memeran peranan penting terhadap terjadinya
hiperemesis graviidarum. Seperti hubungan tidak harmonis dalam keluarga, perasaan
takut menjadi ibu dsb. Walauupun belum diketahui secara pasti hubungannya.
Patogenesis

Saat kehamilan, terjadi peningkatan hormon estrogen yang dapat menimbulkan perasaan
mual dan muntah pada ibu. Hal ini juga dipengaruhi oleh sistem saraf pusat atau akibat dari
menurunnya kerja dari pengosongan lambung. Pengosongan lambung yang lambat akibat
peningkatan kadar hormon menimbulkan pengeluaran asam hidroklorid secara berlebihan.
Sehingga menstimulasi mual dan muntah. Mual muntah yang berlebihan mengakibatkan
cadangan lemak serta karbohidrat habis terpakai untuk kebutuhan energi. Hal tersebut
mengakibatkan terjadinya pengoksidaian lemak yang tidak sempurna dan menghasilkan suasana
ketosis dengan banyaknya akumulasi asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam
darah.(1,2)

Kekurangan cairan akibat hiperemesis gravidarum ini juga dapat menyebabkan dehidrasi
sehingga cairan ekstravaskuler dan plasma berkurang. Hal ini menimbulkan keadaan
hemokonsentrasi yang menurunkan aliran darah ke jaringan. Keadaan tersebut menghambat
suplai makanan dan oksigen sehingga zat hasil metabolik yang dihasilkan berifat toksik tersebut
tertimbun didalam tubuh. Terdapat beberapa teori yang mendasari timbulnya hiperemesis
gravidarum, yaitu (2,4)

 Perubahan hormon

Saat kondisi hamil terdapat peningkatan kadar dari human chorionic gonadotropin (hCG)
yang dapat menimbulkan kejadian mual dan muntah saat trimester pertama. Meningkatnya kadar
hCG ini mempengaruhi area di otak untuk menimbulkan rangsangan muntah. Terdapat beberapa
penelitian yang menunjukkan bahwa kadar hCG memiliki keterkaitan dengan terjadinya mual
dan muntah. Selain itu juga kadar estrogen dan progesteron juga mempengaruhi terjadinya
keadaan hiperemesis gravidarum.(1,2)

 Perubahan sistem saluran cerna

Karena terjadinya peningkatan kadar hormon dari estrogen dan progesteron, memiliki
pengaruh terhadap terjadinya mual dan muntah. Hal ini menimbulkan relaksasi pada sfingter
gastroespfagus. Sehingga secara mudah dapat merangsang reflux dan terjadinya mual muntah.
Selain itu juga meningkatkan angka trejadinya GERD (gastroesofagheal reflux).(1,2)
  Genetik

Peningkatan resiko terjadinya hiperemesis gravidarum berkaitan juga dengan riwayat

keluarga yang memiliki keluhan serupa. Terdapat dua gen GDF15 dan IGFBP7 yang
berpotensiall besar memiliki hubungan untuk terjadinya hiperemesis gravidarum.(1,2)

 Psikologis

Pada wanita muda yang baru pertama kali hamil terkadang mengalami rasa takut terhadap
kehamilan dan persalinan. Faktor psikis seperti stress atau kegelisahan ini mencetuskan
pengeluaran neurotransmitter yang menyebabkan perubahan pada tubuh seperti peningkatan
denyut nadi dan menstimulasi gejala mual muntah.(2)

Gambar 1. Patofisiologi Hiperemesis Gravidarum

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan dari hiperemesis gravidarum yang tergolong
ringan meliputi mual muntah yang berlangsung secara terus menrus, pasien tidak memiliki nafsu
makan, terkadang merasakan nyeri perut dibagian epigastrium, takikardi, hipotensi, turgor kulit
menurun, dan mata cekung. Untuk hiperemesis gravidarum sedang, manifestasi yang cenderung
timbul adalah mual muntah yang lebih hebat, keadaan pasien dapat apatis, suhu badan dapat naik
karena dehidrasi, penurunan berat badan, oliguria, serta nafas dapat berbau aseton. Pada
hipermesis gravidarum tingkat berat, memiliki keadaan umum yang lebih jelek. Hal ini
dikarenakan dapat disertai dengan penurunan kesadaran mulai dari somnolen hingga koma,
demam, dehidrasi berat, dan dapat berujung pada komplikasi neurologis.(1,2)

Tabel 1. Manifestasi Klinis Hiperemesis Gravidarum

Klasifikasi

Klasifikasi dari ringan-beratnya hiperemesis gravidarum juga dapat ditentukan melalui

skor PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea). Skor PUQE ini
mengklasifikasi berdasarkan jumlah episode muntah, lamanya nausea per hari dalam jam dan
jumlah muntah kering dalam 24 jam.(1,2)
Diagnosis

Penegakkan diagnosis dari hiperemesis gravidarum, dapat dilakukan dengan anamsesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, sebagai berikut (2,3)

1. Anamnesis

Ibu dengan kehamilan usia muda sering datang dengan keluhan mual muntah dan lemas.
Dapat diteentukan derajat keparahannya dengan menggunakan kuesioner PUQE. PUQE
menilai derajat keparahan pasien dengan pertanyaan mengenai jumlah muntah per hari
maupun lamanya waktu mual muntah. Lakukan penilaian juga apakah terdapat kondisi
tertentu yang membuat keluhan pasien lebih parah atau tidak, misalnya makanan tertentu,
stres, ada masalah pada pekerjaan yang mempengaruhi psikis pasien, maupun riwayat
penyakit terdahulu.(1,2)

2. Pemeriksaan fisik

Tingkat keparahan dari hiperemesis gravidarum dapat dinilai melalui keadaan umum
pasien Sangat penting untuk melakukan penilaian terhadap vital sign dan tanda-tanda
 dehidrasi. Selain itu dapt dinilai pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan keluhan yang
dirasakan oleh pasien.(2,3)

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Lakukan

pemeriksaan laboratorium darah lengkap, gula darah, fungsi hati dan ginjal, elektrolit,
urinalisis dan fungsi tiroid. (2,3)

Diagnosis Banding

Keluhan mual dan muntah hebat merupakan gejala yang umum dapat ditemukan di penyakit
lainnya. Berikut ini kemungkinan diagnosis banding pada pasien dengan keluhan yang sama,
yaitu : (1,2)

 Penyakit trofoblakstik gestasional

 Kehamilan ektopik
 Preeklamsia
 Hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombosit rendah, sindroma HELLP
 Gastroenteritis
 Gastroparesis
 Obstruksi usus halus
 Kolesistitis
 Pieolonefritis
 Torsio ovarium

Tatalaksana

Tatalaksana pada hiperemesis gravidarum terdiri atas tatalaksana umum dan khusus.

a. Tatalaksana Umum (3,4)

1. Perhatikan kecukupan nutrisi ibu, dan suplementasi vitamn dan asam folat diawal
kehamilan
2. Ibu dianjurkan istirahat yang cukup dan menghindari kelelahan
b. Tatalaksana Khusus(3,4)

1. Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4

tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang).
2. Bila belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6
kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila minum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU
prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria
3. Bila belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini:
 Klorpromazin 10-25 mg PO atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam
 Proklorperazin 5-10 mg PO atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam
 Prometazin 12,5-25 mg PO atau IM tiap 4-6 jam
 Metoklopramid 5-10 mg PO atau IM tiap 8 jam
 Ondansetron 8 mg PO tiap 12 jam
4. Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan
cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu:
 Berikan suplemen multivitamin IV
 Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap
4-6 jam sekali
 Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:
- Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam
- Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam
- Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam
- Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral
 Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU
ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ jam terus-menerus
selama 24 jam.
 Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

Komplikasi(3,5)

1. GERD (gastroesofageal reflux)

2. Wernicke ensefalopati dengan gejala nistagmus, diploplia, perubahan mental Devisiensi
vitamin terutama thiamin
3. Ruptur esofagus (boerhaave syndrome)
4. PSMBA (perdarahan saluran makanan bagian atas)
5. Gagal ginjal
6. Hipoprotrombinemia
7. Komplikasi hiperalimentasi

Kriteria Rujukan

Pasien dirujuk bila pada keadaan berikut ini (3,5)

1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3)

 2. Adanya komplikasi gastroesophageal reflux diease (GERD), rupture esophagus,
perdarahan saluran cerna aras, dan kemungkina defisiensi citamin terutama thiamine
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum proses rujukan

Edukasi dan Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya keluhan mual muntah yang
berlebihan selama masa kehamilan adalah pemberian multivitamin. Selain itu pencegahan
komplikasi hiperemesis gravidarum pada bayi seperti neural tube defect adalah dengan
mengkonsumsi asam folat dalam kurang lebih 1 bulan. Edukasi yang dapat diberikan adalah
sebagai berikut: (3,5)

1. Menginformasukan pasien, suami, dan keluarga mengenai kehamilan dan persalian

merupakan suatu proses fisiologik. Keluhan mual dan muntah kadang merupakan proses
fisiologik selama kehamilan dan akan hilang pada kehamilan 4 bulan
2. Menyarankan ibu untuk menghindari aktifitas fisik yang berlebihan
3. Memerhatikan kecukupan nutrisi ibu dan memastikan konsumsi suplemen yang diberikan
 Daftar Pustaka

1. Leveno KJ, Cunningham FG, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al.
Williams Obstetrics. 25th ed. Pennsylvania, United States: McGraw-Hill Education;
2018.
2. Gabra A, Habib H, Gabra M. Hyperemesis Gravidarum, Diagnosis, and Pathogenesis.
Crit Care Obstet Gynecol. 2019;05(01):1–5.
3. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Bakti Husada Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
4. Soewarto S. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohadjo Edisi Keempat. Saifuddin AB,
editor. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2016.
5. Gynecologists TAC of O and. Nausea and Vomiting of Pregnancy. ACOG Pract Bull.
2018;131:15–30.
Brain Mapping
Vignette

Ny. J 28 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 7-8 minggu datang ke Poliklinik RS dengan
keluhan mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu dan memberat dalam 1 hari ini. Awalnya
muntah 5 kali sehari tetapi memberat menjadi 10 kali dalam 1 hari ini. Muntah berupa makanan
yang dimakan disertai cairan kekuningan tetapi tidak ada darah. Mual dirasakan terus menerus
dan memberat pada pagi hari. Pasien menjadi lemas, tidak nafsu makan, dan tidak dapat
beraktifitas. Pasien juga mengaku bibir menjadi kering dan berat badan turun 4 kg sejak keluhan
mual dan muntah muncul.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah

100/80 mmHg. nadi 74 kali/menit, frekuensi nafas 22 kali menit, suhu 37,0°C dan berat badan
45kg. Ditemukan bibir dan mukosa mulut kering, dan turgor kulit kurang. Pada pemeriksaan
inspekulo tampak portio livide, QUE tertutup, fluxus(-), fluor(-). Pemeriksan laboratorium
menunjukan hemoglobin 13,1 gr/dl, hematokrit 38,7 %, leukosit 7.750/µl, trombosit 294.000/µl.

1. Apa diagnosis yang terjadi pada Ny. J?

A. Hiperemesis gravidarum

B. Dispepsia pada kehamilan

C. Tukak peptik pada kehamilan

D. Gastroenteritis pada kehamilan

Jawaban : A

2. Untuk melakukan diagnosis yang tepat berdasarkan klasifikasinya dapat digunakan metode?

A. Skor poedji rochjati

B. Skor child-pugh

C. Skor VAS

D. Skor PUQE

Jawaban : D