PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

FISIOLOGIS PADA NY ”H” DI RUANG BERSALIN

RSU LABUANG BAJI MAKASAR

No. Medrec : 62 67 02
Tanggal masuk : 25-12- 2015
Tanggal pengkajian : 25-12-2015
Nama pengkaji : Asrianti basrin

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “H” / Tn “M”
Umur : 33 tahun / 40 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : IRT /-
Alamat : JL ir sutami mula baru
Lama menikah : ± 15 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : nyeri perut tembus belakang di sertai pengeliaran lendir
bercampur darah sejak pukul 11.00 Wita, ibu mengatakan umur kehamilan
± 9 bulan,HPHT 14 februari 2015.
2. Riwayat keluhan
a. Muali timbul : sejak tanggal 25-12-2015 pukul 11.00 wita
b. Sifat keluhan : tidak menetap
c. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu
d. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan berbaring dan mengusap-
ngusap perut sambil menarik napas panjang.
 3. Riwayat obstertri
a. HPHT : 14-02-2015
b. TP : 21-11-2015
c. Gerakan janin di rasakan sejak umur kehamilan 4 minggu
d. Tidak ada keluhan saat hamil muda
e. Pemeriksaan kehamilan yang lalu : ANC teratur 4 kali dalam
kehamilan
f. Obat yang di konsumsi : fe,calak,B com.
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- banyaknya : 2 kali ganti pembalut dal sehari
- lamanya : 5-6 hari
- Disminorhea : tidak ada
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu/sekarang
NO KEHAMILAN PENOLONG
JENIS ANAK NIFAS
TAHUN UMUR JK BBL PB ASI PENYULIT
PARTUS
1 2005 ATERM spontan Bidan P 2800 48 1 th -
2 2006 ATERM spontan Bidan P 2600 47 1 th -
3 2010 ABORTUS
4 2012 ATERM spontan Bidan L 2700 49 1 th -
5 2014 ATERM spontan Bidan P 2700 48 1 th -
6 2015 KEHAMILAN SEKARANG

5. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual ,tidak ada masalah
dan tidak ada infertilitas
6. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
7. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu tidak menderita asma TBC DM jantung hepatitis B
8. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Frekuensi minum :6-7 gelas/ hari
c. Pantangan makan :tidak ada
d. Selama inpartu :ibu tidak nafsu makan karna sakit yang di rasakan
9. Pola eliminasi
a. BAK
- Frekuensi : 5-6 kali perhari
- Warna : kekuningan
- Bau : khas amoniak
- Masalah : tidak ada
- Selama inpartu : ibu belum BAB
b. BAB
- Frekuensi : 2x sehari
- Warna : Kuning kecoklatan
- Konsistensi : lunak
- Selama inpartu : Ibu belum BAB
10. Poli tidur
a. Siang : ± 2 jam (Pukul 12.00 Wita - 14.00 Wita)
b. Malam : ± 8 jam (Pukul 21.00 Wita – 05.00 Wita)
c. Setelah inpartu : Istrahat ibu terganggu karena nyeri yang di rasakan
11. Pola kebersihan diri
a. Kebiasaan
- Mandi 2x sehari menggunakan sabun
- Keramas 3x seminggu dengan menggunakan shampoo
- gosok Gigi 2 kali sehari menggunakan sabun
- Genetalia dan anus di bersihkan setiap kali BAB/BAK dan saat
mandi
- Kuku tangan dan kaki di potong tiap kali panjang
- Pakaian dalam diganti tiap kali terasa lembab
b. Selama inpartu
 - Ibu tidak membersihkan diri dengan baik karna adanya kontraksi
yang menyebabkan nyeri
12. Data Sosial
a. Dukungan suami : Baik, Suami sangat mendukung kehamilan dan
mengharapkan kehamilan
b. Dukungan : Keluarga sangat mendukung dengan kehamilan ibu
sekarang
c. Masalah : Tidak ada masalah dalam keluarga
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
2. BB : 60 Kg
3. TB : 158 Cm
4. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,7°C
 Pernapasan : 20x/menit
1) Kepala.
Rambut hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak ada benjolan dan
rambut tidak rontok dan tidak ada benjolan
2) Wajah
Ekspresi wajah tampak meringis, tidak ada cloasma gravidarum dan
tidak ada oedema
3) Mata
Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak
icterus dan Penglihatan normal
4) Hidung
Simetris kiri dan kanan, Tidak ada polip, Tidak epitaksis dan Tidak
ada secret
5) Gigi dan mulut
 Mulut tampak lembab, tidak sariawan, Lidah tampak bersih,Tidak
ada gigi tanggal dan caries
6) Telinga
Simetris kiri dan kanan, Tidak ada secret, dan pendengaran normal.
7) Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
8) Payudara
Simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol, Areola mamae
mengalami hiperpigmentasi, pengeluaran colostrums sedikit
9) Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, Tidak ada luka bekas
operasi, Tampak line alba dan striae livide,tonus perut kendor.
b.palpasi
1) Leopold I : 3 jari di bawah px( TFU :30 cm, LP : 98 cm )
2) Leopold II : Punggung kanan
3) Leopold III : Presentase kepala
4) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)
c. Auskultasi
- Djj : (+¿)
- Frekuensi : 138 kali permenit
- Irama : teratur
- Tekanan : kuat
- His :3 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik
- Tbj : 2940 gr
10) Genitalia
Bentuk normal tidak ada oedema,tampak pengeluaran lender
bercampur darah

11) anus
 Terdapat hemoroid
12) Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda, tidak ada
oedema dan varises, Reflex patella (+)/(+)
13) Pemeriksaan dalam tgl 25-12-2015,jam 15.00 wita
a. Dinding Vagina : Elastis
b.Portio : Tipis
c. Pembukaan : 5 cm
d.Ketuban : (+)
e. Presentase : kepala
f. Posisi UUK : kanan depan
g.Penurunan : Hodge II
h.Kesan panggul : Normal
i. Moulase : (-)
j. Penguluaran (show) : Lendir bercampur darah

Pemeriksaan Dalam
 Waktu
Pukul 15.00 WITA Pukul 18.00 WITA
No Pemeriksaan VT
1 Dinding vagina Elastis Elastic
2 Porsio Tipis Tidak teraba
3 Pembukaan 5 cm 10 cm
4 Ketuban Utuh Pecah spontan berwarna jernih
5 Presentase Kepala Kepala
6 Posisi UUK kanan depan Berada di bawah simpisis
7 Penurunan Hodge II Hodge IV
8 Molase Tidak ada Tidak ada
9 Kesan panggul Normal Normal
10 Show Lendir bercampur darah Lendir bercampur darah

Observasi His

Frekuensi Durasi Kekuatan DJJ

Jam NADI
15.00 3 x 10 30”30”35 S,S,S 138x/m 80 x/m
15.30 4 x 10 35”35”35 “35 S,S,S 140x/m 80 x/m
16.00 4 x 10 35,35,40,40 S,S,S,S 139x/m 82 x/m
16.30 4 x 10 40,40,40,40 S,S,S,S 139x/m 80 x/m
17.00 5 x10 45”45”45”45”45 K,K,K,K 140x/m 84 x/m
17.30 5 x10 45”45”45”45”50 K,K,K,K,K 138x/m 84 x/m
18.00 5 x10 50”50”50”50”50 K,K,K,K,K 140x/m 82 x/m

a
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
FISIOLOGIS PADA NY ”H” DI RUANG BERSALIN
RSU LABUANG BAJI MAKASAR

No. Medrec : 62 67 02
 Tanggal masuk : 25-12- 2015
Tanggal pengkajian : 25-12-2015
Nama pengkaji : Asrianti basrin

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “H” / Tn “M”
Umur : 33 tahun / 40 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : IRT /-
Alamat : JL ir sutami mula baru
Lama menikah : ± 15 tahun

SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan berusia 33 tahun hamil yang ke enam pernah keguguran 1
kali dating ke rumah sakit mengeluh nyeri perut tembus belakang di sertai
pengeluaran lender bercampur darah pukul 11.00 Wita dan mengatakan usia
kehamilannya ± 9 bulan,HPHT : 14-02-2015

OBJEKTIF (O)
TP : 21-11-2015, Keadaan umum ibu baik,Tanda – tanda vital TD: 120/80
mmHg, N : 80 kali/menit,P: 20 kali/menit, S: 36,7oC, Pada pemeriksaan fisik
tidak terdapat kelainan, Leopold I: TFU: 3 jari dibawah Processus Xipodeus
(Px) (30 cm), Leopold II: Punggung kanan, Leopold III: Presentase Kepala,
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP, Auskultasi DJJ (+), kuat dan teratur
dengan frekuensi 138 kali/menit, TBJ : 2940 gram.
 Tanggal 25-12- 2015, jam 15.00 Wita Pemeriksaan VT 1 : Dinding vagina
elastis, Porsio tipis, Pembukaan 5 cm, Ketuban utuh, Presentase kepala, Posisi
UUK kiri depan, Penurunan Hodge II, Kesan panggul normal, tidak ada
molase, pengeluaran lendir bercampur darah.
His 3 kali/10menit, durasi 30-35 detik

ASSESMENT (A)
G6P4A1, umur kehamilan 41 minggu 2 hari, inpartu Kala I fase aktif.

PENATALAKASANAAN (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Member tahu ibu untuk memilih posisi yang nyaman
3. Mengajarkan pada ibu tentang teknik relaksasi
4. Memberitahu suami atau keluarga untuk member makan dan minum pada
ibu jika tidak ada kontraksi
5. Mempersiapkan kelengkapan alat partus
6. Mempersiapkan kelengkapan pakaian ibu dan bayi

KALA IV

SUBJEKTIF (S)
 Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya,namun merasa lelah dan mules pada
perut bagian bawahnya serta nyeri pada jalan lahir.

OBJEKTIF (O)
Masase fundus uteri , kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah
pusat,pendarahan ± 150 cc,tidak terdapat.

ASSESMENT (A)
Kala IV

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaannya
2. Menganjurkan pada ibu cara masase fundus dan menilai kontarksi
3. Memberi rasa nyaman pada ibu dan memberitahu suami/keluarga untuk
memberi ibu makan dan minum
4. Menimbang berat badan bayi,mengukur panjang badan bayi,memberikan
suntikan vit k,hepatitis B,dan salep mata provilaksis
5. Memantau tanta-tanda vital,kontraksi,dan perdarahan setiap 15 menit pada
satu jam pertama dan 30 menit pada satu jam ke dua
6. Melengkapi partograf

Evaluasi
Keadaan umum ibu baik, kontraksi uterus baik,dengan tanda-tanda vital TD :
120/80 mmhg,p:20x/menit,n:82x/menit,s:36,50C,perdarahan normal BB bayi :
3200 gram,PB : 49 cm,tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik bayi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

FISIOLOGIS PADA NY ”H” DI RUANG BERSALIN
RSU LABUANG BAJI MAKASAR
 OLEH :

NAMA : ASRIANTI BASRIN

NIM : P13.1589

KELAS : III A

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

2016