SURAT IZIN

Nomor: B.044/800/04/2019

Menunjukan surat keputusan Ketua Panitia Pemungutan Suara desa Wanatirta Nomor :
003/PPS-WNT/III/2019 tentang Penetapan dan Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara di desa/keluraha Wanatirta Kecamatan Paguyangan Kabupaten Brebes untuk
Pemilihan Umum Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ROZIKIN, SH.MM

NIP : 19641106 199312 1 003

Pangkat/Gol.ruang : Pembina Tk I – 4/b

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit kerja : Puskesmas Paguyangan

Memberikan izin kepada :

Nama : Beni Cahyono

NIP : 19801209 200604 1 007

Pangkat / Gol.Ruang : -

Jabatan : Staff Administrasi

Unit Kerja : Puskesmas Paguyangan

Untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)/Panitia Pemilihan Suara (PPS)
/Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam kegiatan Pemilihan Umum Tahun
2019, dengan ketentuan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan dan wajib menjaga
netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat serta tidak memihak kepada salah satu
peserta Pemilihan Umum Tahun 2019.

Demikiaan surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Paguyangan, 02 April 2019

Kepala Puskesmas Paguyangan

drg. ROZIKIN, SH.MM

NIP. 19641106 199312 1 003