ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA DENGAN RESIKO JATUH PADA

NY. A UMUR 75 TAHUN DENGAN RIWAYAT HIPERTENSI

DAN ANEMIA DI RUANG ANGGREK BLUD RSUD MAJENANG

Disusun Oleh:
SUHARTONO
NIM : A32020218

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG
2020/2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA DENGAN RESIKO JATUH PADA

NY. A UMUR 75 TAHUN DENGAN RIWAYAT HIPERTENSI
DAN ANEMIA DI RUANG ANGGREK BLUD RSUD MAJENANG

Disusun Oleh :
SUHARTONO
NIM : A32020218

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing lapangan

Marsito, M.Kep Adi Makmur H, S.Kep.,Ns

NIP. 197702161997021001

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian

Risiko adalah kesempatan dari sesuatu yang memiliki dampak pada sesuatu.
Risiko juga dapat diartikan sebagai kejadian yang memiliki dampak negatif dan
merugikan yang dapat mencegah terciptanya manfaat atau mengkikis manfaat yang
telah ada. Risiko dapat disimpulkan sebagai kejadian yang belum terjadi dan
memiliki dampak negatif dalam berbagai hal (Julimar, 2018). Jatuh memiliki
definisi sebagai kejadian jatuh yang tidak disengaja dengan atau tidak terjadinya
luka dengan hasil pasien terbaring dilantai atau terbaring diatas permukaan lain, atau
orang lain atau objek lain (Weinberg, J et al, 2011). Apabila pasien jatuh dan
berhasil berdiri atau kembali ketempat semula (tempat tidur, kursi, atau commode)
itu hanya dapat disebut kejadian jatuh bila pasien terluka (Palomar Health, 2016).
Resiko Jatuh adalah peningkatan rentan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya
fisik dan gangguan kesehatan (Herman & Kamitsuru, 2018). Resiko jatuh itu sendiri
adalah peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.
Resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh faktor lingkungan dan fisiologis yang dapat berakibat cidera. Kategori resiko
jatuh terbagi tiga, yaitu risiko jatuh rendah, risiko jatuh sedang, dan risiko jatuh
tinggi (JCI, 2011).

B. Etiologi
Penyebab terjadinya resiko jatuh bisa disebabkan oleh faktor intrinsik berupa
riwayat jatuh sebelumnya, penurunan ketajaman penglihatan, prilaku dan sikap
berjalan, sistem muskuloskeletal, status mental, penyakit akut, dn penyakit kronik.
Dari segi faktor ekstrinsik bisa berupa pengobatan, kamar mandi, desain bangunan,
kondisi permukaan lantai, kurang pencahayaan (JCI, 2011).

3
C. Komplikasi
Akibat yang ditimbulkan dari insiden jatuh dapat menyebabkan kejadian yang
tidak diharapkan seperti luka robek, fraktur, cedera kepala, pendarahan sampai
kematian, menimbulkan trauma psikologis, memperpanjang waktu perawatan dan
meningkatkan biaya perawatan pasien akibat menggunakan peralatan diagnostik
yang sebenarnya tidak perlu dilakukan seperti CT Scan, rontgen dll. (Miake-Lye
dkk, 2013).

D. Penatalaksanaan
Strategi meningkatkan keselamatan pasien oleh Permenkes (2011) melalui enam
sasaran keselamatan pasien rumah sakit meliputi identifikasi pasien dengan tepat,
meningkatkan komunikasi yang efektif, meningkatkan keamanan obat perlu
diwaspadai, memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi,
mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan mengurangi risiko jatuh.
Joint Commision International (JCI) menetapkan sasaran internasional keselamatan
pasien dengan meningkatkan keamanan obat-obatan, memastikan lokasi
pembedahan, prosedur yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar,
memastikan keamanan resiko jatuh pasien (JNC, 2011).

E. Pengaruh hipertensi dan anemia terhadap risiko jatuh

Dari uraian resiko jatuh, hipertensi dan anemia dapat meningkatkan keparahan
dengan lansia yang memiliki resiko jatuh. Hipertensi adalah meningkatnya tekanan
darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90
mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu 5 menit dalam keadaan
cukup istirahat (tenang). Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan yang lebih tinggi
dari 140 / 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyakit yang timbul akibat adanya
interaksi berbagai faktor resiko yang dimiliki seseorang. Faktor pemicu hipertensi
dibedakan menjadi yang tidak dapat dikontrol seperti riwayat keluarga, jenis
kelamin, dan umur. Faktor yang dapat dikontrol seperti obesitas, kurangnya aktivitas
fisik, perilaku merokok, pola konsumsi makanan yang mengandung natrium dan

4
 lemak jenuh. Hipertensi dapat mengakibatkan komplikasi seperti stroke, kelemahan
jantung, penyakit jantung koroner (PJK), gangguan ginjal dan lain-lain yang
berakibat pada kelemahan fungsi dari organ vital seperti otak, ginjal dan jantung
yang dapat berakibat kecacatan bahkan kematian (Julimar, 2018). Anemia
merupakan suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih rendah
daripada nilai normal untuk kelompok orang menurut umur dan jenis kelamin.
Anemia gizi adalah suatu keadaan dengan kadar hemoglobin darah yang lebih
rendah daripada normal sebagai akibat ketidakmampuan jaringan pembentuk sel
darah merah dalam produksi guna mempertahankan kadar hemoglobin pada tingkat
normal sedangkan anemia gizi besi adalah anemia yang timbul, karena kekurangan
zat besi sehingga pembentukan sel-sel darah merah dan fungsi lain dalam tubuh
terganggu.

F. Pathway

5
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Lampiran Keperawatan Gerontik

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Ny. A Suku Bangsa Sunda
Tempat/ tgl lahir Cilacap, 1 Desember 1946 Pendidikan SD
terakhir
Jenis Kelamin Perempuan Jl pramuka no 50
Status Perkawinan Cerai mati Alamat majenang
Agama Islam
2. Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : Ny. A
Alamat : Jl pramuka no 50 majenang
No. Telp :-
Hubungan dengan klien : Anak kandung
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Sumber pendapatan : Dari anak
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Dudukan
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi :-

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : pagi, siang, malam (3x sehari)
Nafsu makan : makan sedikit (setengah porsi)
Jenis makanan : hanya makan nasi dan daging, tidak makan sayur
Alergi terhadap makanan : -
Pantangan makan : makanan asin dan kolesterol (tidak boleh makan daging)
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : 2x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak BAK
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
Frekuensi BAB : 1 kali sehari (pagi hari)
Konsistensi : BAB lancar warna kuning, padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada

6
 3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : 2x sehari dengan diseka
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ya saat di rumah
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 1x sehari (pagi hari)
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : seminggu sekali
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : bila terlalu panjang dipotong
Kebiasaan mencuci tangan : jarang, hanya saat diseka
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 12 jam (setelah maghrib sampai pagi)
Tidur siang : tidak pernah tidur siang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : tidak pernah
Nonton TV : tidak pernah
Berkebun/ memasak : tidak pernah
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Dudukan di tempat tidur 15 menit

Mandi pagi 5-10 menit

Makan pagi 30 menit

Shalat 5 menit

Istirahat ±15 menit – 1 jam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: tidak bisa beraktivitas, hanya dudukan
b. Gejala yang dirasakan: lemas
c. Faktor pencetus: faktor umur, hipertensi
d. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( √ ) bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan : selam 5 tahun terakhir
f. Upaya mengatasi: Dibantu dengan menggendong, didudukan di tempat tidur yang
bertujuan mencegah munculnya resiko dekubitus

7
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Anemia, memiliki penyakit kulit (kudis di kedua kaki)
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll
Tidak ada
c. Riwayat kecelakaan
Dahulu sering jatuh saat keluarganya bekerja
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
Kurang darah (anemia)
e. Riwayat pemakaian obat
Tidak memakai obat
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Sedang
b. TTV
TD: 170/90 mmHg Nadi : 98 x/menit RR : 22x/menit
BB: 45 kg TB : 156 cm Suhu : 37O C
c. Kepala
Mesocepal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri, rambut berwarna putih, dan kulit kepala
sedikit kotor
d. Mata
Konjungtiva anemis, sclera anikterik, pupil isokor, bentuk pupil bulat, posisi ditengah,
mata rabun
e. Telinga
Sedikit serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak dapat mendengarkan suara berfrekuensi
rendah.
f. Mulut, gigi dan bibir
Mukosa mulut basah, tidak ada karies gigi, gigi berwarna kuning tidak ada stomatitis,
bibir kering
g. Dada
PARU PARU
1) Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan dan dada kiri
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus seimbang kanan dan kiri
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : vesikuler
JANTUNG
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : pergerakan dada teratur
3) Perkusi : bunyi pekak
kanan atas : sic ll linea parastrenallis dexra
kanan bawah : sic lV linea parastrenallis dexra
kiri atas : sic ll linea parastrenallis sinistra

8
 kiri bawah : sic lV linea parastrenallis sinistra
4) Aukultasi : suara jantung teratur, tidak ada suara tambahan
h. Abdomen
1) Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2) Auskultasi : bising usus 20x/menit
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba
4) Perkusi : tympani
i. Kulit
Kulit kering, warna kulit sawo matang, terdapat merah-merah di punggung, terdapat
kudis di kulit bagian kaki

j. Ekstremitas atas
Tidak ada edema, tidak ada luka, tidak ada penurunan rentang gerak.
k. Ekstremitas bawah
Tidak ada edema, tidak ada luka, terdapat penurunan rentang gerak, terdapat kudis di
kedua kaki

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis :
Skor 23: Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
2. Fungsi Kognitif :
Skor salah 3: Kerusakan intelektual ringan
3. Status fungsional :
Skor 0: ketergantungan
4. Status Psikologis (skala depresi) :
Skor 22: Depresi berat
5. Screening fall (resiko jatuh) :
Waktu yang dibutuhkan: 3 menit dengan dibantu (Impaired mobility and is at high risk of
falling)
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
Skor 13: Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin, √ lainnya. Sebutkan! Sebagian tanah,
sebagian keramik
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan!
3. Tangga rumah : √ Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan : √ cukup,  kurang
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), √ tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan, √ tertata rapi

9
 7. WC :  Tidak ada √ Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan), √ tidak aman (lantai
licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)

II. ANALISA DATA

Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
Keperawatan
Senin, 25 - 01 DS: Resiko anemia, Resiko jatuh
2021 pukul Ny. A mengatakan tidak dapat jatuh gangguan berhubungan
14.00 WIB beraktivitas, hanya bisa keseimbanga dengan anemia,
dibantu orang lain, biasanya n gangguan
hanya dudukan keseimbangan

DO:
TD: 170/ 90 mmHg
Umur: 75 tahun
Terdapat riwayat anemia
Tidak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
Gangguan kesimbangan
Senin, 25 - 01 DS: Risiko Penurunan Risiko Gangguan
2021 pukul Ny. A mengatakan terdapat Gangguan mobilitas Integritas
14.00 WIB luka kemerahan di punggung Integritas kulit/jaringan
dan berwarna kehitaman di kulit/jarin berhubungan
kedua kakinya gan dengan
Penurunan
DO: mobilitas
Terdapat luka kemerahan di
punggung dan berwarna
kehitaman di kedua kakinya,
terasa nyeri.
Terdapat riwayat anemia
Tampak tidak bisa beraktivitas

10
 Umur: 75 tahun

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko jatuh berhubungan dengan anemia, gangguan keseimbangan

b. Risiko Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Penurunan mobilitas

11
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam NOC NIC Nama
Keperawatan
Perawat
Senin, 25 - 01 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Jatuh (I. 14540)
2021 pukul berhubungan selama 3 x 4 jam diharapkan masalah 1. Identifikasi factor risiko jatuh
14.00 WIB dengan anemia, keperawatan resiko jatuh dapat diatasi 2. Hitung risiko jatuh dengan skala
gangguan dengan kriteria hasil: 3. Monitor kemampuan berpindah dari
keseimbangan Keseimbangan (L. 05039) tempat tidur ke kursi roda dan
No Indikator IR ER sebaliknya
1 Kemampuan duduk 3 5 4. Pastikan roda tempat tidur selalu
tanpa sandaran dalam kondisi terkunci
2 Kemampuan 3 5
5. Pasang handrall tempat tidur
bangkit dari posisi Suhartono
duduk
3 Keseimbangan saat 2 5
berdiri
Ket:
1: Menurun
2: Cukup Menurun
3: Sedang
4: Cukup Meningkat
5: Meningkat
Senin, 25 - 01 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I. 11353) Suhartono
2021 pukul Gangguan selama 3 x 4 jam diharapkan masalah 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah

12
14.00 WIB Integritas keperawatan Risiko Gangguan baring
kulit/jaringan Integritas kulit/jaringan dapat diatasi 2. Anjurkan menggunakan pelembab
berhubungan dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan minum yang banyak

dengan Kontrok Risiko (L.14128) 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

5. Anjutkan meningkatkan asupan buah dan
Penurunan No Indikator IR ER
1 Kemampuan 3 4 sayur
mobilitas
modifikasi gaya
hidup
2 Kemampuan 3 4
menghindari factor
risiko

13
V. IMPLEMENTASI
Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Formatif Nama
Keperawatan
Perawat
Senin, 25 - 01 Resiko jatuh  Memonitor S : klien
2021 pukul lingkungan mengatakan paham
berhubungan
15.30 WIB terhadap terjadinya dengan apa yang
dengan perubahan status disampaikan
keselamatan perawat
anemia,
gangguan  Mengidentifikasi O : klien tampak
kebutuhan cooperative
keseimbangan
keamanan pasien
berdasarkan fungsi S:
fisik dan kognitif
serta riwayat O : perawat
perilaku di masa mengidentifikasi
lalu kebutuhan
keamanan pasien
 Membaantu pasien berdasarkan fungsi
saat melakukan fisik dan kognitif
perpindahan ke serta riwayat
lingkungan yang perilaku di masa
Suhartono
lebih aman lalu

 Menyediakan alat S : klien

untuk beradaptasi mengatakan mau
dan bersedia
melakukan
perpindahan ke
lingkungan yang
lebih aman

O : klien tampak
kooperatif

S:

O : perawat
menyediakan alat
untuk beradaptasi

Senin, 25 - 01 Risiko  Ubah posisi tiap 2 Suhartono

2021 pukul Gangguan S : klien
jam jika tirah
16.00 WIB Integritas mengatakan
kulit/jaringan baring bersedia dilakukan
berhubungan perawatan kulit
 Anjurkan
dengan
Penurunan menggunakan O : klien tampak

14
 mobilitas pelembab kooperatif
 Anjurkan minum
S:
yang banyak
 Anjurkan O : perawat
menganjurkan klien
meningkatkan
untuk
asupan nutrisi meningkatkan
 Anjutkan mobilitas dan
latihan
meningkatkan
asupan buah dan S : klien dan
keluarga
sayur
mengatakan paham
dengan yang
disampaikan oleh
perawat
O : klien dan
keluarga tampak
kooperatif

S : klien
mengatakan makan
seperti biasa
dengan nasi, lauk
dan sayur
O : klien tampak
menghabiskan
porsi makannya

Selasa, 26-01- Resiko jatuh  Monitor S : keluarga

2021 berhubungan mengatakan pasien
kemampuan
dengan kalo pindah harus
anemia, berpindah dari di gendong
gangguan O : roda selalu
tempat tidur ke terkunci, handrall
keseimbangan
kursi roda dan tempat tidur
terpasang
sebaliknya
 Pastikan roda Suhartono
tempat tidur selalu
dalam kondisi
terkunci
 Pasang handrall
tempat tidur

15
 Selasa, 26-01- Risiko  Ubah posisi tiap 2 S : keluarga pasien
2021 Gangguan mengatakan sudah
jam jika tirah
Integritas membantu pasien
kulit/jaringan baring untuk miring kanan
Suhartono
berhubungan dan kiri
dengan  Monitor asupan O : terlihat pasien
Penurunan nutrisi menghabiskan
mobilitas makanannya
Rabu, 27-01- Resiko jatuh  Pastikan roda S:-
2021 berhubungan O : roda selalu
tempat tidur selalu
dengan terkunci, handrall
anemia, dalam kondisi tempat tidur
gangguan terpasang
terkunci Suhartono
keseimbangan
 Pasang handrall
tempat tidur

Rabu, 27-01- Risiko  Ubah posisi tiap 2 S : keluarga pasien

2021 Gangguan mengatakan sudah
jam jika tirah
Integritas membantu pasien
kulit/jaringan baring untuk miring kanan
Suhartono
berhubungan dan kiri
dengan  Monitor asupan O : terlihat pasien
Penurunan nutrisi menghabiskan
mobilitas makanannya

VI. EVALUASI
Diagnosa Paraf dan
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Sumatif
Keperawatan Nama Perawat
Senin, 25 - 01 resiko jatuh S :
2021 pukul berhubungan Klien mengatakan aktivitas masih
dengan bantuan keluarga
18.00 WIB dengan
O:
anemia, Klien tampak lemas, pucat, TD :
gangguan 160/90 mmHg, Suhu : 37°C, RR : 22
x/menit, Nadi : 95x/menit
keseimbangan
A: Suhartono
Masalah belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
- Ajarkan mobilisasi dengan
bantuan keluarga
- Ajarkan cara penggunaan kruk
atau tongkat
Senin, 25 - 01 Risiko S: Suhartono

16
2021 pukul Gangguan Klien mengatakan paham dan
18.00 WIB menerima instruksi dari perawat
Integritas
O:
kulit/jaringan
Pasien terlihat miring kanan dan kiri
berhubungan A:
dengan Masalah belum teratasi
P:
Penurunan
- Lanjutkan intervensi
mobilitas - Anjurkan klien untuk alih baring
tiap 2 jam sekali

Selasa, 26-01- resiko jatuh S :

2021 pukul Klien mengatakan aktivitas masih
berhubungan
18.00 dengan bantuan keluarga, aktivitas
dengan
miring kanan kiri, duduk di bantu anak
anemia, O:
gangguan Klien tampak lemas, pucat, TD :
165/90 mmHg, Suhu : 36’6°C, RR : 21
keseimbangan
x/menit, Nadi : 97x/menit
A:
Masalah belum teratasi Suhartono
P:
- lanjutkan intervensi
- Ajarkan mobilisasi dengan
bantuan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur selalu
terkunci
- Pastikan handrall selalu
terpasang

Risiko S:
Gangguan Klien mengatakan paham dan
menerima instruksi dari perawat
Integritas
O:
kulit/jaringan Pasien terlihat miring kanan dan kiri
berhubungan A:
Suhartono
Masalah belum teratasi
dengan
P:
Penurunan - Lanjutkan intervensi
mobilitas - Anjurkan klien untuk alih baring
tiap 2 jam sekali

Rabu, 27-01- resiko jatuh S : Suhartono

17
2021 pukul berhubungan Klien mengatakan aktivitas masih
18.00 dengan bantuan keluarga, klien
dengan
mengatakan sudah mampu duduk
anemia,
sendiri
gangguan O:
keseimbangan Klien tampak lemas, pucat, TD :
170/90 mmHg, Suhu : 36’4°C, RR : 21
x/menit, Nadi : 87x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- lanjutkan intervensi
- Ajarkan mobilisasi dengan
bantuan keluarga

Risiko S:
Gangguan Klien mengatakan paham dan
menerima instruksi dari perawat
Integritas
O:
kulit/jaringan Pasien terlihat miring kanan dan kiri,
berhubungan klien nampak mampu duduk sendiri,
tidak ada luka pada area punggung
dengan Suhartono
A:
Penurunan Masalah teratasi sebagian
mobilitas P:
- Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk alih baring
tiap 2 jam sekali

LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

18
A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

19
 Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan      
1 Penglihatan kabur   √    
A
2 Mata berair   √    
3 Nyeri pada mata        √
  Fungsi Pendengaran        
B 4 Pendengaran berkurang  √      
5 Telinga berdenging        √
  Fungsi Pernafasan        
6 Batuk lama disertai keringat malam        √
C
7 Sesak nafas        √
8 Berdahak/ sputum        √
D   Fungsi Jantung        
9 Jantung berdebar-debar        √
10 Cepat lelah  √      
11 Nyeri dada        √
  Fungsi Pencernaan        
12 Mual/ muntah        √
E 13 Nyeri ulu hati        √
14 Makan dan minum banyak/ berlebih     √   
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)        √
  Fungsi Pergerakan        
16 Nyeri kaki saat berjalan  √      
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang    √    
18 Nyeri persendian      √  
  Fungsi persarafan        
19 Lumpuh/ kelemahan pada kak  √      
G 20 Kehilangan rasa      √  
21 Gemetar/ tremor (tangan)      √  
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk        √
  Fungsi perkemihan        
23 BAK banyak        √
H
24 Sering BAK pada malam hari        √
25 Ngompol      √  

ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat

20
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang?  Sabtu  √  

2 Tanggal berapa hari ini?  Tidak tahu    √

3 Apa nama tempat ini?  Rumah  √  

4 Dimana alamat anda? Gumawang  √  

5 Berapa umur anda? Tidak tahu    √

6 Kapan anda lahir?  Tahun 40 an  √  

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  Jokowi  √  

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?  SBY  √  

9 Siapa nama ibu anda? Marsiyah  √  

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
10 angka baru, semua secara berurutan  Tidak tahu    √

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
1 √
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya √

3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 √
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC √

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √

7 BAK di kamar mandi √

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √

21
 Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan tanpa
9 √
alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √

11 Melakukan pekerjaan rumah √

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga √

13 Mengelola keuangan √

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian √

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan √

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 √
keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?  √

2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda ? √  
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ?  √  
4 Sering merasa bosan ?  √  
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?    √
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?  √  
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?  √  
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?    √
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?  √  
10 Seringkali merasa tidak berdaya ?  √  
11 Sering merasa gelisah dan gugup?  √  
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
mermanfaat ?  √  
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ?  √  
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan
14
dengan orang lain ?  √  
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?    √
16 Seringkali merasa merana ?  √  

22
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

17 Merasa kurang bahagia ?  √  

18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ?    √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?    √
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ?  √  
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?    √
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?    √
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ?    √
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ?  √  
25 Seringkali merasa menangis ?    √
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?  √  
27 Menikmati tidur ?  √  
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?  √  
29 Mudah mengambil keputusan ?    √
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?  √  
  Jumlah Item yang terganggu  22  

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat

23
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   
N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

24
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
Skor 3
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1  
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
Skor 4
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1  
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
 Skor 2
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1
4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
 Skor 2
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
 Skor 2
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1
  TOTAL    
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

25
 BAB III

PEMBAHASAN

Resiko jatuh itu sendiri adalah peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang
dapat menyebabkan cedera fisik. Resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk
jatuh yang umumnya disebabkan oleh factor lingkungan dan fisiologis yang dapat
berakibat cidera. Kategori resiko jatuh terbagi tiga, yaitu risiko jatuh rendah, risiko
jatuh sedang, dan risiko jatuh tinggi.
Penyebab terjadinya resiko jatuh bias disebabkan oleh factor intrinsic berupa
riwayat jatuh sebelumnya, penurunan ketajaman penglihatan, prilaku dan sikap
berjalan, system muskuloskeletal, status mental, penyakit akut, dan penyakit kronik.
Dari segi factor ekstrinsik bias berupa pengobatan, kamar mandi, desain bangunan,
kondisi permukaan lantai, kurang pencahayaan.

DAFTAR PUSTAKA

26
Herman, T., H., Kamitsuru, S., K. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Kemenkes RI. 2011. Profil Kesehatan Indonesia Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.
https://www.depkes.go.id diakses pada tanggal27 September 2019 pukul 20.00
WIB
Julimar. 2018. Faktor-faktor Penyebab Resiko Jatuh pada Pasien di Bangsal Neurologi
RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Photon Vol. 08 No.02 F-MIPA UMRI.

Suparna. 2015. Evaluasi Penerapan Patient Safety Risiko Jatuh Unit Gawat Darurat di
Rumah Sakit Panti Rini Kalasan Sleman. Yogyakarta: Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan ‘Aisyiyah Yogyakarta.

Noprianty, R., Dewi, T. 2018. Pneumenology Study: Risk Factors Related to Faal
Incidence Hospitaliced Pediatric Patient with Theory Faye G. Abellah.
NurseLine Journal Vol. 03 No. 02 p-ISSN 25407937 e-ISSN 2541-464X.

27