Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
58/SOP-KMK/IX/2020
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit: 7 September 2020
Terbitan : 1
Halaman : 1/2
Manager Unit Kesehatan Penanggung Jawab
PT. KAI (Persero) Klinik Pratama Rawat Jalan Mediska
DAOP 7 Madiun Kediri
KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN MEDISKA
KEDIRI
Surono dr. Inge Ignasia I.
NIPP. 43426 SIP.503/0485/SIP-SIK/419.104/2020
1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan tulis-menulis di rekam medis yang
berisi identitas pelanggan, odontogram, keluhan pelanggan dan riwayat
penyakit yang diderita dari hasil anamnesa, hasil pemeriksaan klinis, diagnosa,
kode diagnosa,rencana perawatan, dan resep yang diberikan kepada pelanggan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis
3. Kebijakan Pelayanan Klinis yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan Mediska Kediri
Sesuai dengan Surat Keputusan Manager Unit Kesehatan PT. KAI (Persero)
DAOP 7 Madiun No. 01/SK/KMK/IX/2020 tentang Layanan Klinik di Klinik
Pratama Rawat Jalan Mediska Kediri.
4. Referensi Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi, Sub-Direktorat Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian
Kesehatan RI 2014
5. Alat & bahan 1. Alat :
a. Alat tulis
b. Rekam medis
6. Langkah – langkah 1. Petugas memastikan identitas pelanggan dengan menanyakan kembali
identitas pelanggan kepada pelanggan yang bersangkutan
2. Petugas mengisi odontogram
3. Petugas mencatat hasil anamnesa
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis
5. Petugas mencatat diagnosa
6. Petugas mencatat rencana terapi
7. Petugas mencatat terapi yang telah dilakukan
8. Petugas mencatat resep yang telah diberikan
1. Petugas memberikan paraf dan identitas petugas

7. Diagram Alir
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

Petugas Petugas
_______________________________________ _____________
Mulai
Memastikan identitas pelanggan dengan menanyakan Mengisi
kembali identitas pelanggan kepada pelanggan odontogram

Petugas Petugas Petugas Petugas


_____________ _____________ _____________ _____________
Mencatat kode Mencatat Mencatat hasil Mencatat hasil
diagnosa diagnosa pemeriksaan klinis anamnesa

Petugas Petugas Petugas Petugas


_____________ __________________ _____________ ___________________
Mencatat Mencatat terapi yang Mencatat resep yang Memberikan paraf dan
rencana terapi telah dilakukan telah diberikan identitas petugas

Selesai

8. Hal – hal yang perlu


diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen terkait Daftar tilik pemakaian electric scaler

11. Rekaman historis


Perubahan

2/2