RM 15.

Nomor RM :
BLUD ASESMEN AWAL NAMA :
RUMAH SAKIT UMUM MEDIS IGD TglLahir / Umur :
KOTA BANJAR
JENIS KELAMIN : L / P
Ruang : Tanggal :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Obat yg diminum sebelumnya :
Pemeriksaan Fisik Status Lokalis

Riwayat Reproduksi Hamil : Ya / Tidak

Wanita Jika Ya : Umur Kehamilan ......... minggu, G : ..... P : ..... A : ..... Lainnya :.............................
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Radiologi :
Pemeriksaan Lainnya :
Diagnosa Kerja : Diagnosa Banding :

Rencana Asuhan dan Therapi / Tindakan (Standing Order)

Kondisi Saat Keluar IGD

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : TD : mmHg Suhu : .......0C Nadi : ......... x/m Frek. Napas : x/m
Tindak Lanjut
o Pulang atas permintaan sendiri o Kontrol tanggal : ke: ........... o Meninggal
o Pulang atas persetujuan o Dirujuk ke :................................... o Rawat Inap, Indikasi :............................

Banjar, ................................ 20 ............

Dokter Pemeriksa

(dr. ..............................................)