ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN T DENGAN KASUS

FRAKTUR TIBIA

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Nama : Jenis Kelamin : Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi :

Alamat :

TRIAGE P1 Merah / P2  Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Tidak ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Keluhan Lain:

BREATHING

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
Gerakan dada :  Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas : :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas : Ada  N/A  RR : x/mnt

Keluhan Lain :

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Keluhan Lain :

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain  Unrespon

Kesadaran : CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS : Eye : Verbal : Motorik :

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain :

EXPOSURE

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi : Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Peristiwa Penyebab:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
Tanda Vital :

BP : mmHg N : x/menit S: C RR : x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi :

Palpasi :

Dada:

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen:

Inspeksi :

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :

Ektremitas Atas/Depan bawah:

Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :

Inspeksi :

Palpasi :

Neurologis :

.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1. DS : Agen cedera Nyeri akut

biologis
Pasien mangatakan Fisiologi faktor
bahwa sejak 3 hari Organ penyakit
yang lalu merasa
Terganggu ibu/bapak
mules yang semakin
lama semakin kuat.
6 jam yang lalu
keluar jaringan Abortus (mati janin)
beserta kira-kira
sebesar jari kaki.
Abortus spontan
P : akibat cedera - Ab. Imminens
biologis - Ab. Inspiens
- Ab.inkompletus
Q : nyeri berdenyut- - Ab.komplitus
denyut seperti - Missed abortion

ditusuk-tusuk

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 R : bagian perut Curetase

S : skala 7 (dari 1- Jaringan

10)

T : setiap 15 menit Nyeri

hilang timbul

DO :

a. Klien tampak
resah dan
gelisah
b. Klien tampak
menghela nafas
panjang
c. Vital sign :
BP : 100/ 70
mmHg
P : 84 x/mnt
R : 22x/mnt
S : 37° C
d. Klien tampak
meringis
e. Klien tampak
bersikap
protektif
(waspada,
memegang
perut)
2. Fisiologi faktor
Organ penyakit
Terganggu ibu/bapak

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 Abortus (mati janin)

Pendarahan

Defisit volume cairan

Resiko tinggi infeksi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 Diagnosa Keperawatan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Jam

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Senin, 09 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Minta pasien untuk a. Untuk
April agen cedera 1x30 meint. Pasien diharapkan : menilai skala nyeri mengetahui
2018 biologis atau skala nyeri
1. Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang
ketidaknyamanan pada pasien
dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (
pada skala 0 b. Untuk
sebutkan 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang-
sampai 10 (0 = mengetahui
kadang, sering atau selalu)
tidak ada nyeri faktor
atau presipitasi,
ketidaknyamanan, kualitas,
N Indikator Awal Tujuan 10=nyeri hebat) daerah, skala
o
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 b. Lakukan dan durasi
1 Mengendal
ikan pengkajian nyeri nyeri pasien
awitan yang komprehensif c. Untuk
nyeri
2 Mengguna meliputi lokasi, mengetahui
kan karakteristik, faktor
tindakan
pencegaha
n
3 Melaporka
n nyeri
dapat
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
dikendalik
an
 awitan dan durasi, presipitasi,
frekuensi, kualitas, kualitas,
intensitas dan daerah, skala
faktor dan durasi
presipitasinya nyeri pasien
c. Berikan informasi d. Untuk
tentang nyeri, mnegurangi
seperti penyebab nyeri pada
nyeri, berapa lama pasien dengan
akan berlangsung, teknik
dan antisipasi analgetik
ketidaknyaman
akibat prosedur
d. Kolaborasikan
dengan dokter
pemberian obat
sesuai frekuensi
dosis sesuai
indikasi melalui

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

 pengkajian nyeri
dan efek samping
(injeksi ketorolac
1x30gr)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. Senin, 09 April 2018 a. Meminta pasien untuk menilai skala Ds : Pasien mangatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu
nyeri atau ketidaknyamanan pada merasa mules yang semakin lama semakin kuat sampai
skala 0 sampai 10 (0 = tidak ada saat ini.
nyeri atau ketidaknyamanan,
Do : - Klien tampak resah dan gelisah
10=nyeri hebat)
- Klien tampak merimgis
b. Melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
Ds : Pasien mangatakan merasa mules yang semakin
karakteristik, awitan dan durasi,

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

 frekuensi, kualitas, intensitas dan lama semakin kuat sampai saat ini.
faktor presipitasinya
Do : - Klien tampak resah dan gelisah
c. Memberikan informasi tentang nyeri,
- Klien tampak merimgis
seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berlangsung, dan antisipasi
Ds : klien mengatakan sudah mengetahui tentang
ketidaknyaman akibat prosedur
penyebab nyeri, skala nyeri
d. Mengkolaborasikan dengan dokter
Do : klien tampak resah dan gelisah
pemberian obat sesuai frekuensi dosis
sesuai indikasi melalui pengkajian
Ds : -
nyeri dan efek samping (Injeksi
Do : Injeksi ketorolac 1x30gram
ketorolac 1x30gram)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
 EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut Senin, 09 April 2018 S : Pasien mangatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu merasa mules yang semakin lama
semakin kuat. 6 jam yang lalu keluar jaringan beserta kira-kira sebesar jari kaki.
b/d agen
Jam 09.00 WIB
cedera P : akibat cedera biologis

biologis Q : nyeri berdenyut-denyut seperti ditusuk-tusuk

R : bagian perut
S : skala 7 (dari 1-10)s
T : setiap 15 menit
O:
a. Klien tampak resah dan gelisah
b. Klien tampak menghela nafas panjang

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

 c. Vital sign :
BP : 100/ 70 mmHg
P : 84 x/mnt
R : 22x/mnt
S : 37° C
d. Klien tampak meringis
e. Klien tampak bersikap protektif (waspada, memegang perut)
A:
Masalah masih belum teratasi karena
a. Skala nyeri masih belum berkurang
b. Ekspresi wajah, gelisah, durasi nyeri, merintih pada pasien belum berkurang
P:
Lanjutkan intervensi dengan cara :
a. Minta pasien untuk menilai skala nyeri
b. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
c. Berikan informasi tentang nyeri
d. Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat (Injeksi ketorolac 1x30gram)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I