LAPORAN TUTORIAL

SISTEM GASTROINTESTINAL

Acute Left Pyelonephritis and Cystitis

Tutor : Listya Hanum S, dr.

Disusun oleh:
Kelompok 10

10100116129 Chirgo Rahmat Basdiwo

10100118024 Ratu Dobit Magfiroh
10100118052 Laisa Khosi
10100118067 Siti Nurrani Yunia Sari
10100118078 Adila Putri Rahmandhita
10100118090 Salsabila Berlianisa
10100118096 Shahnaz Salsabilla Putri
10100118105 Danty Rahmanita
10100118107 Rury Kemara Giri
10100118174 Luthfiyah Salsabilla

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan rasa syukur mendalam kami panjatkan kehadirat Allah SWT , karena berkat
limpahan rahmat, dan hidayahnya maka laporan tutorial ini dapat diselesaikan dengan baik.
Salam dan salawat semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah SAW.

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas semua bantuan yang
telah diberikan selama penyusunan laporan tutorial ini. Secara khusus rasa terimakasih
kepada tutor kami yang telah membimbing dan memberikan kami ilmu terutama selama
tutorial.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini belum sempurna, baik dari segi materi
maupun penyajiannya. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan
dalam penyempurnaan laporan tutorial ini.

Bandung, Desember 2020

Kelompok 10

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................ii
BAB I......................................................................................................................................................1
REVIEW CASE........................................................................................................................................1
BAB II.....................................................................................................................................................2
ISI...........................................................................................................................................................2
2.1. ANATOMI..........................................................................................................................2
2.1.1 Ginjal.......................................................................................................................................2
2.1.2 Ureter.....................................................................................................................................10
2.1.3 Urinary Bladder....................................................................................................................15
2.1.4 Urethra..................................................................................................................................22
2.2 HISTOLOGI.....................................................................................................................28
2.2.1 Tubular system of Renal......................................................................................................28
2.2.2 Ureter.....................................................................................................................................33
2.2.3 Urinary bladder....................................................................................................................34
2.2.4 Urethra..................................................................................................................................35
2.3 FISIOLOGI......................................................................................................................36
2.3.1 Urine Transportation...................................................................................................36
2.3.2 Micturition....................................................................................................................38
2.4 MIKROBIOLOGI............................................................................................................42
2.5. CLINICAL CASE............................................................................................................50
2.5.1. Urinary Tract Infection...............................................................................................50
2.5.2. Cystitis..........................................................................................................................56
2.5.3. Acute Pyelonephrosis...................................................................................................65
2.6. INTERPRETASI..............................................................................................................72
BAB III..................................................................................................................................................75
PENUTUP.............................................................................................................................................75
3.1 PATOMEKANISME.......................................................................................................75
3. 2 BHP..........................................................................................................................................78
3.3 IIMC..................................................................................................................................78
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................................79

ii
iii
 BAB I

REVIEW CASE

A,Wanita, 33 tahun
CC : Demam sejak kemarin
AC :
- Shiver (menggigil)
- Pain pada left flank
- Nausea
- Vomitting

PH :
Dua minggu yang lalu :
- Selalu ingin berkemih
- Peningkatan frekuensi berkemih
- Sensasi terbakar ketika berkemih
- Suprapubic pain

PE :
- General appearance: Sadar, moderately ill
- BP : normal
- PR : meningkat
- Temperatur : meningkat
- Diatas flank region : perkusi left flank (+), tenderness pada costovertebral angle
- Suprapubic palpasi : tenderness (+)
Lab :
- Hb : normal
- Leukosit : meningkat (infeksi bakteri)
- Trombosit : normal
- Ureum : meningkat (32 g/dl)
- Creatinin : normal (0,8 g/dl)
- Urinalysis :
Makro : Cloudy, foul smelling
Makro : Culture urine : E.coli (+), 5,6 x 109

1
 BAB II

ISI

BASIC SCIENCE
2.1. ANATOMI
Urinary tract

- Upper urinary tract: kidney, ureter to the hiatus with bladder

- Lower urinary tract: bladder and urethra to the uretral meatus (opening)

2.1.1 Ginjal

 Lokasinya retroperitoneal 

2
 Ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri karena terdapat lobus kanan hati di
atasnya. 

 Posisi ginjal kiri pada T11-L2, Ginjal Kanan pada T12-L3. 

 Superior: diafragma 

 Inferior: muskulus quadratus lumborum 

 Bagian posterior ginjal: secara diagonal melintang subcostal nerve and vessel, and
iliohypogastric & ilioinguinal nerve menurun. 

 Anterior Ginjal kanan : liver (dipisahkan oleh hepatorenal recess), duodenum dan
ascending colon. 

 Anterior Ginjal kiri : gaster, spleen, pankreas, jejenum, dan descending colon. 

 Renal ditutupi oleh renal kapsul.

 Diluar renal capsule, terdapat akumulasi extraperitoneal fat yaitu perinephric fat
(corpus adiposum perirenale) yang mengelilingi seluruh ginjal.

 Corpus adiposum diselimuti oleh fascia renalis.

3
4
Struktur
 Anterior surface dan posterior surface. 
 Margin medial berbentuk cekung dan margin lateral cembung. 
 Terdapat dua kutub yaitu Superior pole dan inferior pole 
 Hilum ginjal : tempat masuknya arteri renalis, vena renalis, dan pelvis renalis. Pada
hilum ini, vena renalis adalah anterior terhadap arteri renalis yang juga anterior
terhadap pelvis renalis. Renal hilummeluas membentuk cavity yaitu renal sinus.
 Terdapat lapisan pembungkus ginjal yaitu jaringan ikat yang disebut renal fascia dan
terdapat lemak perirenal dan pararenal

5
Internal ginjal : 

o Setiap ginjal memilki 3 regio, yaitu kortex, medula dan pelvis renalis. 

o Cortex merupakan bagian terluar ginjal, warnanya merah terang. Terbagi

menjadi outer cortical zone dan inner juxstamedulary zone.

o Medulla bagian yang lebih dalam yang terdapar pyramidal ginjal dan
collecting system, warnanya merah gelap

o Di pyramidal ginjal terdapat unit fungsional ginjal yaitu nephron. Bagian base
dari pyramid ini menghadap/berada di dekat cortex, dan bagian apex nya (renal
papilla) menghadap ke hilum.

o Renal Column adalah bagian dari cortex yang terletak diantara pyramidal yang
berada di medulla. 

o Renal lobe terdiri dari 1 renal pyramid + renal column disekitar pyramid
tersebut + area renal cortex.

o Pelvis renalis adalah superior end of the ureter yang berbentuk rata dan seperti
corong yang memanjang. Pelvis renalis menerima 2-3 major calices. setiap major
calyx menerima 2-3 minor caliyx. Setiap minor calyx terdapat sebuah papila renalis,
yang merupakan ujung (apex) dari piramida renalis. 

6
Arteries

7
8
Veins

9
Lymphatics

10
  Pembuluh limfatik ginjal mengikuti vena ginjal dan mengalir ke kelenjar getah bening
lumbar kanan dan kiri (caval dan aorta)

Nerve

 Saraf ke ginjal berasal dari pleksus saraf ginjal dan terdiri dari serabut simpatis dan
parasimpatis
 Pleksus saraf ginjal disuplai oleh serabut dari saraf splanknikus abdominopelvis
 Serabut aferen viseral yang menyampaikan sensasi nyeri (misalnya akibat obstruksi
dan distensi) mengikuti serabut simpatis ke ganglia spinal dan segmen medula
spinalis T11-L2.

2.1.2 Ureter

11
■ Definisi: saluran otot (panjang 25-30 cm) dengan lumina sempit yang membawa urin
dari ginjal ke kandung kemih

■ Topografi:

- Mereka berjalan secara inferior dari apeks pelves ginjal di hila ginjal, melewati pelvic
brim di bifurkasi arteri iliaka komunis. Mereka kemudian berjalan di sepanjang
dinding lateral pelvis dan memasuki kandung kemih

- Retroperitoneal, ½ superior berada di abdomen dan ½ inferior berada di pelvis

- Bagian pelvic of ureter berjalan di dinding lateral pelvis, sejajar dengan anterior
margin of the greater sciatic notch, antara peritoneum pelvis parietal dan arteri iliaka
internal

- Ureter normalnya constricted di tempat / 3 penyempitan fisiologis:

- at the junction of the ureters and renal pelves,

- where the ureters cross the brim of the pelvic inlet, and

- during their passage through the wall of the urinary bladder

12
Pada pria:

● Ureter terletak di posterolateral duktus deferens dan memasuki sudut

posterosuperior kandung kemih, tepat di atas seminal gland

Pada wanita

13
 ● the ureter passes medial to the origin of the uterine artery and continues to the level
of the ischial spine di mana ia disilangkan secara superior oleh arteri uterina

● pada wanita, arteri uterina melintasi ureter ke lateral serviks uterus

Vaskularisasi

■ Cabang arteri ke bagian abdominal ureter muncul secara konsisten dari arteri
renalis, dengan cabang yang kurang konstan muncul dari arteri testis atau ovarium,
aorta abdominal, dan arteri iliaka komunis

■ Pasokan arteri ke pelvic part of ureter bervariasi, dengan cabang ureter memanjang
dari arteri iliaka komunis, iliaka interna, dan ovarium

■ Arteri paling konstan yang memasok bagian terminal ureter pada wanita adalah
cabang dari arteri uterin.

14
 ■ Sumber cabang serupa pada laki-laki adalah arteri vesikalis inferior.

Drainase:

■ Vena yang mendrainase di bagian abdominal dari ureter drainase ke renal dan
gonadal (testis atau ovarium) veins

■ Drainase vena dari pelvic part of ureter umumnya sejajar dengan suplai arteri,
mengalir ke vena dengan nama yang sesuai.

Limfatik

■ Lymphatic vessels from

■ the superior part of the ureter may join those from the kidney or pass directly to the
lumbar nodes.

■ Lymphatic vessels from the middle part of the ureter usually drain into the
common iliac lymph nodes,

■ inferior part drain into the common, external, or internal iliac lymph nodes.

15
Inervasi

■ Saraf ke ureter berasal dari pleksus otonom yang berdekatan (renal, aorta, superior
dan inferior hipogastrik)

■ The nerves of the abdominal part of the ureters derive from the renal, abdominal
aortic, and superior hypogastric plexuses

2.1.3 Urinary Bladder

16
■ Definisi: viskus berongga dengan dinding otot yang kuat, ditandai dengan
distensibilitasnya & tempat penampungan sementara untuk urin dan bervariasi dalam
ukuran, bentuk, posisi, dan hubungan sesuai dengan isi dan keadaan organ sekitarnya.

■ Ureter masuk pada permukaan posterolateral.

■ Pada pria, kandung kemih berada tepat di anterior rektum;

■ Pada wanita, letaknya tepat di anterior vagina dan inferior serta anterior uterus.

■ dalam jaringan lemak subkutan ekstraperitoneal, kecuali lehernya, yang dipegang kuat
oleh lateral ligament of bladder dan tendinous arch of pelvic fascia

17
■ terutama komponen anteriornya, ligamentum puboprostatik pada pria dan
ligamentum pubovesikal pada wanita

■ Kandung kemih kosong pada orang dewasa hampir seluruhnya terletak di lesser
pelvis, permukaan superiornya dengan margin superior dari simfisis pubis.

■ Saat kandung kemih terisi, ia memasuki greater pelvis saat naik ke jaringan lemak
ekstraperitoneal dari anterior abdominal wall

■ Pada beberapa individu, kandung kemih yang penuh dapat naik ke tingkat umbilikus.

18
■ Pada akhir mikturisi (buang air kecil), kandung kemih orang dewasa normal hampir
tidak mengandung urine

■ Ketika kosong, kandung kemih agak tetrahedral dan secara eksternal memiliki
apeks, badan (body), fundus, dan leher (neck). Empat permukaan kandung kemih
(superior, dua inferolateral, dan posterior) paling terlihat saat melihat kandung
kemih kosong

■ Apex mengarah ke tepi superior simfisis pubis saat kandung kemih kosong

■ Fundus kandung kemih berlawanan dengan apeks, dibentuk oleh dinding posterior
yang agak cembung.

■ Body kandung kemih adalah bagian utama kandung kemih antara apeks dan fundus.

■ Fundus dan permukaan inferolateral bertemu secara inferior di leher kandung kemih.

19
 ■ Dinding kandung kemih terutama terdiri dari otot detrusor.

■ Di bagian leher kandung kemih pria, muscle fiber membentuk involuntary sfingter
uretra internal.

■ Sfingter ini berkontraksi selama ejakulasi untuk mencegah ejakulasi retrograde

(refluks ejakulasi) air mani ke dalam kandung kemih.

■ Beberapa serat berjalan secara radial dan membantu di internal urethral orifice.
Pada laki-laki, serat otot di leher kandung kemih terus menerus dengan jaringan
fibromuskular prostat, sedangkan pada wanita serat ini berlanjut dengan serat otot
di dinding uretra.

■ The ureteric orifices and the internal urethral orifice are at the angles of the
trigone of the bladder

■ ureteric orifices dikelilingi oleh putaran otot detrusor yang mengencang saat kandung
kemih berkontraksi untuk membantu mencegah refluks urin ke dalam ureter.

Vaskularisasi wanita

■ The main arteries supplying the bladder are branches of the internal iliac arteries:

■ Superior vesical (superior aspect of urinary bladder)

■ Vaginal arteries (fundus of female urinary bladder)

20
Vaskularisasi male

■ Superior vesical (superior aspect of urinary bladder)

■ Inferior vesical (inferior aspect of urinary bladder)

Drainase

■ The veins draining blood from the bladder are tributaries of the internal iliac veins

■ Pada laki-laki, pleksus vesikalis kontinu dengan pleksus vena prostatis

21
 ■ Pada wanita, pleksus vesikalis menyelimuti pelvic part of urethra dan leher kandung
kemih, menerima darah dari vena dorsal klitoris, dan berkomunikasi dengan pleksus
vena vagina atau uterovaginal.

Inervasi:

■ Symphatetic fibers dibawa dari inferior thoracic dan upper lumbar spinal cold.
Level to the vesical (pelvic) plexuses utamanya melalui hypogastric plexuses and
nerves

■ Parasymphatetic fibers dari sacral spinal cord levels dibawa oleh pelvic splanchnic
nerves and the inferior hypogastric plexus

22
Limfatik:

■ Aspek superolateral bladdder pass to the external iliac lymph nodes (utama)

■ Lymphatic vessels dari fundus dan neck pass to the internal illiac lymph nodes

■ Some vessels from the neck of the bladder drain into the sacral or comon illiac
nodes

2.1.4 Urethra

PROXIMAL (PELVIC) MALE URETHRA

■ Definisi: muscular tube (panjang 18-22 cm) yang membawa urin dari dari internal
urethral orifice kandung kemih ke external urethral orifice, yang terletak di ujung
kelenjar penis pada pria

■ uretra dibagi menjadi empat bagian,

1. Bagian intramural (preprostatic) dari uretra bervariasi dalam diameter dan

panjangnya, tergantung pada apakah kandung kemih terisi

2. Prostatic part: paling menonjol urethral crest, a median ridge (garis tengah) between
bilateral grooves, the prostatic sinuses

23
 3. Intermediate (membranous part of urethra)

4. Spongy urethra

■ The secretory prostatic ducts open into the prostatic sinuses

.

■ The seminal colliculus: rounded eminence in the middle of the urethral crest with a
slit-like orifice that opens into a small cul-de-sac, the prostatic utricle

■ The prostatic utricle: sisa-sisa saluran uterovaginal embrionik

■ The intramural and prostatic parts:

24
 ■ prostatic branches of the inferior vesical and middle rectal arteries

■ Drainase: dari proximal 2 parts of the uretra drain into the prostatic venous plexus

■ Inervasi: saraf berasal dari pleksus prostat (serat campuran symphatethic,

parasympatethic, dan visceral afferent)

■ Lymphatic drainase:

- mainly to the internal iliac lymph nodes

- Few to external iliac lymph node

Distal male urethra (intermediate & spongy urethra)

25
■ Arteri: branches of the dorsal artery of the peni

■ Vena: veins accompany the arteries and have similar names

■ Lymphatic

■ intermediate part: internal illiac lymph nodes

■ Spongy: deep inguinal lymph nodes, bbrp ke external illiac nodes

■ Inervasi:

- Autonomic (efferent) innervation via prostatic nerve plexus, arising from inferior
hypogastric plexus

- Symphatetic innervation dari lumbar spinal cord via level splancnic nerves

- Parasympatetic innervation dari sacral levels via the pelvic splanchnic nerves

26
Female urethra

■ (panjang sekitar 4 cm dan diameter 6 mm) lewat anteroinferior internal urethral

orificekandung kemih, posterior dan kemudian inferior ke simfisis pubis, ke external
urethral orifice

■ Otot yang mengelilingi internal urethral orifice kandung kemih wanita tidak diatur
menjadi sfingter internal.

■ The external urethral orifice is located in the vestibule

■ Uretra terletak di anterior vagina (forming an elevation in the anterior vaginal wall)

27
Vaskularisasi:

■ internal pudendal and vaginal arteries

28
Drainase:

■ The veins follow the arteries and have similar names

Limfatik:

■ Most lymphatic vessels from urethra pass to sacral and internal illiac lymph nodes,
but few vessels from distal urethra drain into inguinal lymph nodes

Inervasi:

29
 ■ Nerves to the urethra arise from the vesical (nerve) plexus and the pudental nerve

2.2 HISTOLOGI

2.2.1 Tubular system of Renal

1. PCT
- simple squamous epithelium  f/: mereabsorpsi 60-65% air yang difilter dalam renal
cospuscle, beserta hampir semua nutrien, ion, vitamin, dan protein plasma kecil.
- Air dan zat terlarutnya diangkut secara langsung melalui dinding tubulus dan segera
diambil oleh kapiler peritubular.
- Sel-sel tubulus proksimal memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan oleh adanya
sejumlah besar mitokondria. Apeks sel memiliki banyak mikrovili panjang yang
membentuk suatu brush border untuk reabsorpsi

30
- Secara ultrastruktual, sitoplasma apikal sel-sel ini memiliki banyak lekukan dan
vesikel di dekat dasar mikrovili, yang mengindikasikan endositosis dan pinositosis
aktif
- Vesikel ini mengandung kecil, protein
- Sel tubulus proksimal juga memiliki banyak invaginasi membran basal yang panjang
- Brush border dan lipatan basolateral berisi banyak jenis protein transmembran yang
memediasi reabsorpsi dan sekresi di tubular
- Mitokondria panjang berkumpul di sepanjang invaginasi basal menyediakan ATP
lokal untuk sel yang terlibat dalam transpor ion secara aktif.

31
2. Loop of Henle
● Strukturnya berbentuk U dengan segmen descendens dan segmen ascenden,
keduanya terdiri atas selapis epitel kuboid di dekat korteks, tetapi berupa epitel
skuamosa di dalam medula
● Di medula, bagian lurus tubulus proksimal dengan diameter luar sekitas 60 µm →
menyempit sampai sekitar 12 µm → berlanjut sebagai segmen tipis descendens →
segmen tipis ascendens → thick ascending limb.
● Thick ascending limb = Sel kuboid  f/: aktif mengangkut natrium klorida keluar
dari tubulus dengan melawan gradien konsentrasi ke dalam jaringan ikat interstisial,
yang membuat kompartemen tersebut menjadi hiperosmotik. 
● Thin descending limb = Sel skuamosa  bersifat permeabel bebas terhadap air tetapi
tidak terhadap garam.
● Thin ascending limb  bersifat permeabel terhadap NaCl tetapi impermeabel
terhadap air.

3. Distal convoluted tubule (DCT)

- Segmen tebal ascendens gelung nefron → menjadi lurus saat memasuki korteks
→ berkelok-kelok → tubulus kontortus distal
- simple cuboidal cells tubulus distal berbeda dengan simple cuboidal cells tubulus
proksimal karena di distal lebih kecil dan tidak memiliki brush border.
- Karena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil daripada sel tubulus
proksimal, tampak lebih banyak inti di dinding tubulus distal daripada di dinding
tubulus proksimal
- Sel- sel DCT juga memiliki mitokondria lebih sedikit dari sel-sel tubulus
proksimal, membuat kurang asidofilik
- Laju absorpsi Na+ dan sekresi K+ oleh pompa ion diatur oleh aldosteron dari
kelenjar adrenal dan penting untuk keseimbangan garam dan cairan tubuh.

32
 - Tubulus distal juga menyekresi H+ dan NH4+ ke dalam urine melalui

4. Collecting Duct
- Bagian terakhir dari setiap nefron, connecting tubules yang membawa filtrat ke
dalam sistem pengumpul yang membawanya ke calyx minor. connecting tubule
memanjang dari setiap nefron dan beberapa bergabung bersama dalam di meduler
kortikal untuk membentuk collecting duct = epitel kuboid sederhana dengan
diameter rata-rata 40 μm.
- Connecting tubules dan collecting duct sebagian besar terdiri dari principal cells,
sedikit organel, mikrovili jarang
- Secara ultra-struktural, principal cells dapat dilihat memiliki lipatan membran
basal  perannya dalam transpor ion
- Principal cells sangat kaya akan aquaporin, protein pada membran integral
berfungsi sebagai saluran spesifik untuk molekul air

33
34
2.2.2 Ureter

- Urine diangkut oleh ureter dari pelvis ginjal ke urinary bladder disimpan sampai
dikeluarkan selama mikturisi melalui uretra.

- Kaliks, pelvis renalis, ureter dan kandung kemih memiliki struktur dasar histologis
yang sama dengan dinding yang semakin tebal saat mendekati urinary bladder

- Mukosa organ-organ ini dilapisi oleh epitel transisional unik berlapis atau urothelium

- Sel-sel epitel ini terdapat tiga lapisan:

■ Selapis sel basal yang terletak pada membran basal yang sangat tipis

■ Regio peralihan yang terdiri atas satu atau beberapa lapis sel yang lebih kolumnar

■ Sebuah lapisan superfisial sel bulbosa polihedral yang sangat besar yang disebut
umbellocytus (umbrella cell) yang terkadang berinti dua atau multinuklear dan sangat
terdiferensiasi melindungi sel-sel di bawahnya

Umbellocytus

- Sel-sel tersebut, berdiameter hingga 100 μm,

- memiliki kompleks taut antarsel yang luas dan mengelilingi membran apikal yang
unik.

35
 - Sebagian besar permukaan apikal terdiri atas membran unit asimetris dengan area
lapisan lipid luar yang tampak dua kali lebih tebal daripada lapisan di dalam = lipid
rafts

Urothelium

- dikelilingi oleh lamina propria dan submukosa, diikuti oleh lapisan otot polos dan
adventisia

- Urine dipindahkan dari pelvis ginjal ke kandung kemih oleh kontraksi peristaltik
ureter.

2.2.3 Urinary bladder

- Lamina propria kandung kemih dan jaringan ikat iregular padat submukosa banyak
vaskularisasi

- Kandung kemih pada orang dewasa rata-rata dapat menahan 400 sampai 600 ml urin

- Muskularis terdiri atas tiga lapisan yang tidak berbatas tegas = inner & outer
longitudinal muscle layer, middle oblique muscle layer

- Semua saluran urine dilapisi tunika adventisia di luar, kecuali bagian atas urinary
bladder yang dilapisi peritoneum serosa.

36
2.2.4 Urethra

- merupakan suatu saluran yang membawa urine dari kandung kemih ke luar

- Mukosa urethra memiliki lipatan longitudinal yang besar

- Pada pria, dua duktus untuk transpor sperma selama ejakulasi menyatukan urethra di
kelenjar prostat.

- Urethra pria lebih panjang dan terdiri atas tiga segmen:

 Urethra prostatica dengan panjang 3-4 cm, terbentang melalui kelenjar prostat dan
dilapisi oleh urothelium

 Urethra membranosa, suatu segmen, berjalan melalui suatu sfingter eksternal otot
rangka dan dilapisi oleh stratified columnar and pseudostratified columnar
epithelium.

 Urethra spongiosa, dengan panjang 15 cm, terbenam dalam jaringan erektil penis
dan dilapisi oleh stratified columnar and pseudostratified columnar epithelium
dengan epitel skuamosa berlapis di distal.

- Pada wanita, urethra hanyalah organ perkemihan.

- Urethra wanita adalah saluran dengan panjang 4 sampai 5 cm, yang awalnya dilapisi
transisional epithelium, lalu oleh non- keratinized stratified squamous epithelium

- Bagian tengah urethra wanita dikelilingi oleh external striated muscle sphincter

37
2.3 FISIOLOGI

2.3.1 Urine Transportation

a. Peran Ureter
 Masing-masing dari dua ureter mengangkut urin dari renal pelvis salah satu ginjal
ke urinary bladder. Kontraksi peristaltik pada dinding otot ureter mendorong urin
menuju urinary bladder. Selain kontraksi peristaltik, terdapat juga kontribusi dari
tekanan hidrostatik dan gravitasi.

38
  Di dasar urinary bladder, ureter melengkung ke medial dan melewati secara obliq
melalui dinding aspek posterior urinary bladder.
 Ureter tidak memiliki katup anatomis pada pembukaan setiap ureter ke dalam
urinary bladder tetapi terdapat katup fisiologis.
 Saat urinary bladder terisi dengan urin, tekanan di dalamnya menekan bukaan
obliq ke dalam ureter dan mencegah aliran balik urin. Ketika katup fisiologis ini
tidak bekerja dengan baik, mikroba dapat melakukan perjalanan ke ureter dari
kandung kemih untuk menginfeksi satu atau kedua ginjal.

b. Peran Urinary Bladder

 Bladder dapat menampung fluktuasi volume urin yg besar.
 Dinding bladder terdiri dari otot polos yang dilapisi oleh jenis epitel khusus.
 Lapisan epitel → menambah dan mengurangi luas permukaan dengan proses
recycle membran yang teratur saat pengisian pada bladder dan pengosongan
secara bergantian.
 Otot polos bladder → banyak disuplai oleh serat parasimpatis, stimulasi yang
menyebabkan kontraksi bladder
 Selain itu, dinding bladder yang terlipat menjadi rata selama pengisian untuk
meningkatkan kapasitas penyimpanan bladder
 Jika saluran melalui uretra terbuka, kontraksi akan mengosongkan urin dari
bladder. Jalan keluar dari bladder dijaga oleh dua sfingter :
o Internal urethral sphincter
o External urethral sphincter

c. Peran Sfingter
 Sfingter adalah cincin otot yang dapat menutup atau memungkinkan jalan melalui
suatu opening
1. Internal urethral sphincter
- Otot polos dan merupakan involuntary control
- Ketika bladder dalam keadaan rileks, pengaturan anatomi dari daerah
internal urethral sphincter menutup bladder outlet.
2. External Urethral Sphincter
- Otot rangka dan volunteer
- Ketika bladder dalam keadaan rileks dan terisi, sfingter uretra internal dan
eksternal ditutup untuk menjaga agar urin tidak menetes keluar.
- Karena sfingter eksternal adalah otot rangka dan dengan demikian di
bawah kendali volunter orang tersebut dapat dengan sengaja
mengencangkannya untuk mencegah terjadinya buang air kecil.

39
Otot detrusor dari bladder wall dan internal bladder sphincter terdiri dari smooth muscle yang
masing-masing memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis.
o Simpatis : berasal dari lumbar spinal cord (L1–L3)
o Parasimpatis : berasal dari sacral spinal cord (S2–S4)
Tindakan simpatis dan parasimpatis pada struktur kandung kemih berlawanan tetapi
terkoordinasi:
o Tindakan simpatis mendominasi pengisian kandung kemih
o Tindakan parasimpatis mendominasi untuk pengosongan kandung kemih.

2.3.2 Micturition
Micturition atau urination atau voiding merupakan proses pengosongan urinary
bladder ketika sudah terisi.
Micturition terjadi melalui kombinasi dari kontraksi otot involuntary dan voluntary.
Micturition diatur oleh dua mekanisme :
1. Micturition Reflex

40
2. Voluntary Control

1. Micturition Reflex
 Micturition reflex dikendalikan oleh autonomic nervous system
 Didominasi : parasimpatis (berasal dari sacral spinal cord S2-S4)
 Refleks ini terjadi saat urinary bladder dirasakan "penuh"

41
42
2. Voluntary Control
 Melalui otot sfingter uretra eksterna dan otot tertentu di dasar panggul
 Selain memicu refleks berkemih, pengisian urinary bladder menimbulkan keinginan
sadar untuk buang air kecil.
 Persepsi urinary bladder muncul sebelum sfingter eksternal secara refleks relaks,
memperingatkan bahwa micturition akan segera terjadi.
 Pengendalian berkemih secara volunter, yang dipelajari pada masa kanak-kanak,
dapat menggantikan micturition reflex sehingga pengosongan urinary bladder dapat
dilakukan sesuai keinginan.
 Impuls voluntary dari korteks serebral menyebabkan penghambatan refleks dari
stretch receptor ke neuron motorik yang terlibat, menjaga otot-otot ini berkontraksi
sehingga tidak ada urin dikeluarkan.
 Jika saat micturition reflex dimulai tidak tepat untuk buang air kecil, pengosongan
bladder dapat dicegah dengan sengaja mengencangkan sfingter eksternal dan pelvic
diaphragm

 Berkemih dapat dilakukan dengan sengaja, meskipun urinary bladder tidak distensi.
 Pada bayi, Begitu urinary bladder mulai terisi (sampai cukup) untuk memicu stimulus
reflex, maka ia akan otomatis (secara langsung).
 Sedangkan pada masa kanak-kanak, saat toilet training dapat menyebabkan reflex
micturition terkontrol. Sehingga pengosongan dapat dilakukan sesuai kenginan ketika
urinary bladder terisi dan mengaktifkan stretch receptor.

43
 2.4 MIKROBIOLOGI

Flora normal uretra

1. Pada uretra anterior kedua jenis kelamin mengandung sejumlah kecil organisme
dengan jenis yang sama seperti yang ditemukan pada kulit dan perineum.

2. Organisme ini sering ditemukan pada urin yang dikeluarkan normal dalam jumlah
102-104/ml. 

3. Mikroorganisme residen kulit yang dominan adalah basil difteroid aerob dan anaerob
(misalnya Corynebacterium, Propionibacterium), stafilokokus anaerib dan aerob non
hemolotik (Staphylococcus epidermidis dan stafilokokus koagulase negatif lainnya,
terkadang Staphylococcus aureus dan spesies Peptostreptococcus); basil pembentuk
spora aerob gram positif yang terdapat dimana-mana pada udara, air, dan tanah;
streptokokus hemolitik α (Streptococcuc viridans) dan enterokokus (spesies
Enterococcus); serta basil koliform gram negatif dan Acinetobacter. Jamur dan ragi
sering terdapat dilipatan kulit; mikrobakteri non patogen tahan asam ditemukan di
daerah yang kaya sekret kelenjar sebasea (genital, telinga luar)

44
Flora normal vagina 

1. Sesudah lahir, laktobasilus aerob muncul di vagina dan menetap selama pH-nya asam
(beberapa minggu).

2. Ketika pH-nya menjadi netral (tetap seperti ini sampai pubertas), muncul flora
campuran kokus dan basilus.

3. Saat pubertas, laktobasilus aerob dan anaeron timbul kembali dalam mumlah besar
dan berperan dalam mempertahankan pH aam melalui produksi asam dari karbohidrat
terutama glikogen. Apabila laktobasilus ditekan pada pemberian obat antimikroba,
jumlah ragi atau berbagai bakteri meningkat dan menyebabkan iritasi serta inflamasi
(vaginitis).

4. Sesudah menopouse, laktobasilus berkurang lagi jumlahnya dan flora campuran

pulih. 

5. Flora vagina normal mencangkup streptokokus grup B (Streptococcus agalanctie)

pada hingga 25% wanita usia subur. Flora vagina normal sring meliputi juga
streptokokus hemolitik α, streptokokus anaerob (Perptostreptokokus), spesies
Prevotella, klostridium, Gardenella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan kadang-
kadang Listeria atau spesies Mobiluncus.

6. Selama proses kelahiran, bayi dapat memperoleh streptokokus group B, yang

selanjutnya bisa menyebabkan sepsis dan meningitis neonatal.

E coli is part of the gastrointestinal microbiota of normal humans but is also a com-
mon cause of urinary tract infections, traveler’s diarrhea, and other diseases.

45
Escherichia coli

• Flora normal di intestinal.

• Motil, memiliki kapsul polisakarida.

• Tumbuh di media nonselektif.

• Koloni berwarna merah pada agar Macconkey.

• Isolasi dari urin dapat diidentifikasi dengan hemolisisnya pada blood agar, yang
bersifat sitotoksik dan memfasilitasi invasi jaringan.

• Suhu untuk pertumbuhan: 15 – 45 C.

• Beberapa strain lebih tahan terhadap panas layak di 60 C, 15 menit 55 C, 60 menit.

Bakteri patogen infeksi saluran kemih :

1. Escherichia coli

2. Klebsiella pneumoniae

3. Serratia marcescens

4. Enterobacter sp.

5. Pseudomonas aeroginosa

6. Proteus mirabilis

7. Morganella morgantii

46
8. Enterococcus sp.

1. Antigen O terdapat pada LPS di outer membrane

2. Antigen H  flagellar protein

3. Antigen K  polysaccharide capsule (present in some strains)

4. Most E. coli memiliki type 1 hair-like pili yang dapat berikatan dengan D-mannose
residue pada sel epitel.

5. Beberapa E. coli memiliki P pili yang dapat berikatan dengan gugus digalactoside
pada sel ginjal dan eritrosit.

6. Beberapa E. coli memiliki Colonization Factor Antigens (CFAs) atau Bundle-

forming pili (Bfp)

47
C.Antigenic Structure

1. Enterobacteriaceae memiliki struktur antigenik yang kompleks. Enterobacteriaceae di

golongkan berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik O (liposakarida) yang tahan
panas, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas, dan lebih dari 50
antigen H (flageia) (Gambar 16-1).

2. Antigen O adalah bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit
polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang
unik. Antigen O resistan terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh
aglutinasi bakteri.

3. Sementara masing-masing genus Enterobacteriaceae berkaitan dengan kelompok O

spesifik, sebuah organisme dapat membawa beberapa antigen O. Sehingga, sebagian
besar shigela memiliki satu atau beberapa antigen O yang sama dengan E coli. E coli
dapat bereaksi silang dengan beberapa spesies providensia, klebsiela, dan salmonela.

48
 Kadang-kadang, antigen O berkaitan dengan penyakit yang spesifik pada manusia,
misalnya E coli tipe O spesifik ditemukan pada diare dan infeksi saluran kemih.

1. Antigen K terletak diluar antigen O pada beberapa Enterobacteriaceae tetapi tidak

semuanya. Beberapa antigen K merupakan polisakarida, termasuk antigen K

2. pada E coli; yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi
dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi (misalnya, strain .E coli
yang menghasilkan antigen Kl sering ditemukan pada meningitis neonatal, dan
antigen K pada E coli menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitel sebelum invasi
ke saluran cerna atau saluran kemih.

3. Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau dirusak oleh panas atau alkohol.
Antigen ini dipertahankan dengan memberikan formalin pada varian bakteri yang
motil. Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodi anti-H, terutama IgG.
Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel
(flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan
antibodi anti- o.

Toxin dan enzim

Sebagian besar bakteri gram-negatif memiliki lipopolisakarida kompleks di dinding selnya.
Zat ini, endotoksin, memiliki bermacam-macam efek patofisiologik .

1. Lipopolisakarida (LPS, endotoksin) pada bakteri gram negatif berasal dari dinding
selnya dan sering dikeluarkan ketika bakteri mengalami lisis. Zat ini bersifat tahan
panas, mempunyai berat molekul antara 3000 dan 5000 (lipooligosakarida, LOS) dan
beberapa juta (lipopolisakarida

2. Efek patofisiologi LPS adalah sama apapun bakterinya kecuali untuk spesies
bakteroides, yang mempunyai struktur berbeda dan bersifat kurang toksik .LPS dalam
aliran darah awalnya berikatan dengan protein dalam sirkulasi yang kemudian
berinteraksi dengan reseptor pada makrofag dan monosit serta sel-sel lain dalam
sistem retikuloendotelial. IL-1, TNR dan sitokin lain diiepaskan, dan komplemen
serta kaskade koagulasi diaktivasi. Hal-hal berikut ini dapat diobservasi secara klinis
atau eksperimental: demam, leukopenia, dan hipoglikemia; hipotensi dan syok
yang menyebabkan gangguan perfusi ke organ-organ yang penting (misal, otak,

49
 jantung, ginjal); koagulasi intravaskular; dan kematian akibat disfungsi organ yang
masif.

hemolisin. Terdapat pada strain E coli ,e.coli yang menyebabkan infeksi saluran kemih
secara khas menghasilkan hemolisin, sedangkan strain-strain tersebut, yang merupakan
bagian flora normal dalam saluran cerna, dapat menghasilkan hemolisin atau bahkan tidak
menghasiikannya.

1. α-hemolysin : membentuk pori dalam membran plasma sel host → kebocoran konten
sitoplasma → kematian sel.

2. Cytotoxic Necrotizing Factor (CNF)

- Disrupsi G protein regulating signaling pathways di sitoplasma sel 

cytoskeleton rearrangement & apoptosis

3. Shiga toxin (Stx)

- B unit berikkatan dengan Gb3 di eukaryotic cell  internalisasi dengan endocytotic vacuole

- A unit keluar sel  enzymatically modifies the ribosome site dimana tRNA
berikatan  inhibisi sintesis protein  cell death

1. Labile Toxin (LT)

- B unit berikatan pada membrane sel dan unit A mengkatalis ADP-ribosylation

dari regulatory G protein di sel epitel intestine  permanent activation of
membrane-associated adenylate cysclase system  efek yang dihasilkan
tergantuk fungsi dari sel host tersebut, pada enterocyte  stimulasi sekresi
chloride dan blok reabsorpsi NaCl  secretion of fluid & elektrolit ke lumen
usus

2. Stable Toxin
- Small peptide yang berikatan pada glycoprotein receptor  aktivasi membrane-bound
guanylate cyclase  peningkatan cGMP  LT-like secretion of fluid & elektrolit ke lumen
usus.

Penyebab paling umum UTI: 

1. Mengandung sekitar 80% UTI pertama pada wanita muda.

2. UTI dapat menyebabkan bakteriemia dengan tanda klinis sepsis.

3. Nephropathogenic E. coli biasanya menghasilkan hemolysin.

Patogenesis :

1. Organisme tersebut didorong ke dalam kandung kemih dari daerah periuretra selama
hubungan seksual.

2. Dengan bantuan adhesins spesifik mereka bisa menjajah kandung kemih.

50
 3. Perekat yang paling erat kaitannya dengan E. coli uropatogen adalah p fimbria (atau
pyelonephritis - associated pili [PAP] pili).

Pathogenesis upec:

51
 Uropathogenic E. coli berikatan pada uroplakin
(transmembrane protein pada umbrella cell di epithel outer
layer bladder) dimediasi oleh type P pili

induksi actin rearangement

Invasi ke sel

cAMP production intense neutrophil inflammatory

response
exocytosis vesicular UPEC lewat
apical plasma membrane

escape ke cytoplasm

membentuk intracellular bacterial

communities (IBCs)

maturasi IBC

release toxin α-haemolysisn

pore formation in host

cell efflux --> invasi sel lain

apoptosis tissue
damage

Patogenesis dan Temuan Klinis.

klinis dari infeksi dengan E coli dan bakteri enterik lainnya bergantung pada lokasi infeksi
dan tidak dapat dibedakan oleh gejala atau tanda dari proses yang disebabkan oleh bakteri
lain.
1. Urinary tract infection

• E coli adalah penyebab paling umum infeksi saluran kencing dan menyumbang
sekitar 90% infeksi saluran kemih pertama pada wanita muda.

• Gejala dan tanda termasuk frekuensi kencing, disuria, hematuria, dan pyuria. Nyeri
panggul berhubungan dengan infeksi saluran bagian atas. Tak satu pun dari gejala
atau tanda ini spesifik untuk infeksi E coli. 

• Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan bakteriemia dengan tanda klinis sepsis.

52
 • Sebagian besar infeksi saluran kencing yang melibatkan kandung kemih atau ginjal
pada hospes yang tidak sehat disebabkan oleh sejumlah kecil jenis antigen O yang
secara khusus menguraikan faktor virulensi yang memfasilitasi kolonisasi dan infeksi
klinis selanjutnya. 

• Organisme ini ditunjuk sebagai E. coli uropatogenik. Biasanya, organisme ini

menghasilkan hemolysin.

• Strain yang menyebabkan pyelonephritis mengekspresikan antigen K dan

menguraikan jenis pilus tertentu, P fimbriae, yang mengikat antigen golongan darah
P.
2. E coli–associated diarrheal diseases

• E coli yang menyebabkan diare sangat umum di seluruh dunia. 

• E coli ini diklasifikasikan berdasarkan karakteristik sifat virulensi mereka dan

masing-masing kelompok menyebabkan penyakit dengan mekanisme yang berbeda-
setidaknya enam di antaranya telah dicirikan. Sifat kepatuhan sel epithel usus kecil
atau besar dikodekan oleh gen pada plasmid. Sama halnya dengan racun yang sering
disebut plasmid atau phage. 
3. Sepsis

•      Bila pertahanan host normal tidak memadai, E coli bisa mencapai aliran darah dan
menyebabkan sepsis. Bayi yang baru lahir mungkin sangat rentan terhadap sepsis E
coli karena mereka kekurangan antibodi IgM. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi
saluran kemih.
4. E coli and group B streptococci

• Penyebab utama meningitis pada bayi. 

Sekitar 75% E coli dari kasus meningitis memiliki antigen K1. Antigen ini bereaksi silang
dengan kelompok polisakarida kapsuler.

2.5. CLINICAL CASE

2.5.1. Urinary Tract Infection

a. Definisi
 penyakit manusia yang umum dan menyakitkan yang untungnya, cepat tanggap
terhadap terapi antibiotik modern. ( Harison )
 Infeksi bakteri pada satu atau lebih struktur dalam sistem saluran kemih. ( Essential )
 Infeksi saluran kemih adalah adanya bakteri atau mikroorganisme lain dalam urin
atau jaringan genitourinari yang biasanya steril. ( Brenner )
b. Epidemiologi
 Acute uncomplicated UTI sangat umum, dengan beberapa juta episode acute cystisis
dan setidaknya 250.000 episode pielonefritis akut yang terjadi setiap tahun di Amerika
Serikat. Insiden sistitis pada wanita muda yang aktif secara seksual adalah sekitar 0,5 per
1 orang-tahun.2 Sistitis akut tanpa komplikasi dapat kambuh pada 27% hingga 44%
wanita sehat, meskipun mereka memiliki saluran kemih yang normal.3 Insiden
pielonefritis pada usia muda wanita sekitar 3 per 1000 orang-tahun

53
  Complicated UTI terjadi di berbagai tempat. UTI nosokomial adalah tipe umum dari
komplikasi UTI dan terjadi pada 5% penerimaan di rumah sakit.
 Asimtomatik bakteriuria ditemukan pada sekitar 5% wanita dewasa muda, 8 tetapi
jarang pada pria di bawah 50 tahun. Prevalensi meningkat hingga 16% wanita rawat
jalan dan 19% pria rawat jalan yang berusia lebih dari 70 tahun dan hingga 50% wanita
lanjut usia dan 40% pria lanjut usia.

c. Klasifikasi

Infeksi saluran kemih (ISK) dapat diklasifikasikan menurut anatomic location and complexity of
clinical presentation.

1. Anatomic localization
a. Lower Tract
- Urethritis
- Cystitis
b. Upper tract and systemic
- Pyelonephritis
- Renal Abcess
c. Keterlibatan kelenjar aksesori pria
- Prostatits
- Epydidimitis
- Orchitis

54
 2. Clinical presentation
a. Uncomplicated

Wanita yang sebelumnya sehat tanpa kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih yang
diketahui.

b. Complicated

Semua pria, wanita, atau anak-anak dengan kondisi fungsional, metabolik, atau anatomis yang dapat
meningkatkan risiko kegagalan pengobatan atau kekambuhan. Kondisi tambahan yang dianggap
complicated termasuk: kelainan fungsional atau anatomis saluran kemih (misalnya, penyakit ginjal
polikistik, nefrolitiasis, kandung kemih neurogenik, kehamilan, atau instrumentasi / kateterisasi
saluran kemih) serta pasien dengan diabetes mellitus, atau dengan status immunocompromised,
baik dari kondisi komorbiditas atau terapi imunosupresif.

d. Etiologi

e. Faktor resiko
1. Hubungan seksual (homoseksualitas dan hubungan anorektal juga merupakan faktor risiko
bagi pria).
2. Pasangan seksual baru dalam setahun terakhir.
3. Penggunaan spermisida pada wanita.
4. UTI sebelumnya.

55
 5. Kurangnya sunat pada pria.
6. Instrumentasi saluran kemih atau prosedur pembedahan baru-baru ini.
7. Beningn Prostatic Hyperplasia (BPH).
8. Spinal cord injury with neurologic bladder

f. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Kidney infection

1.Acute pyelonephritis

 Definisi: inflamasi ginjal dan renal pelvis

 Manifestasi klinis: menggigil, demam, nyeri tekan di costovertebral angle. Sering di damping
oleh lower tract symptoms seperti dysuria, frequency, dan urgency

 Lab: Urinalisis terdapat wbc dan rbc di urine. Leukositosis, peningkatan eritrosit
sedementasi, dan peningkatan level C-reaktif protein pada analisis darah.

 Penunjang: kultur bakteri

2.Emphysematous pyelonephritis

 Definisi: infeksi nekrosis yang dikarakteristikan oleh adanya gas dalam parenkim ginjal atau
di perinephric tissue.

 Manifestasi klinis: demam, flank pain, muntah

 kulutur: e.coli, Klebsiella pneumoniaae, Enterobacter cloacae.

3.Chronic pyelonephritis

 Definisi: hasil dari infeksi ginjal yang terulang yang menyebabkan scarring, atrofi ginjal, dan
selanjutnya renal insufficiency

 Diagnose: dari radiologic atau pathologic exam diabnding dari manfes

56
  Manfes: asimptomatis, tapi punya riwayat sering UTIs

4.Renal abses

 Hasil dari infeksi berat yang mengakibatkan liquefaction dari jaringan ginjal

Bladder infection

1.Acute cystitis

 Menunjukan urinary infection terutama di bladder.

 Bentuk untama infeksinya adalah karena ascending dari periurethral/vaginal and fecal flora.

 Manifestasi klinis: Irritative voidig symptoms (dysuria, frequency, and urgency) low back and
suprapubic pain, hematuria, dan cloudy/foul smelling urine. Demam dan gejala sistemik
jarang terjadi.. Wbc di urine, hematuria.

2.Recurrent cystitis

 Disebabkan oleh bacterial persistence atau infeksi kembali oleh organisme lain.

Uretra

Urethritis

 infeksi pada uretra

 Klasifikasi berdasarkan penyebab:

 1.Neisseria gonorrhoeae

 2.Organisme lain (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis,

dan herpes simplex virus)

 Kebanyakan kasus didapat selama hubungan sexual.

 Manifestasi klinis : urethral discharge dan dysuria.

 Diagnose: dari exam dan kultur

g. DIFFIRENTIAL DIAGNOSIS

 Pyelonephritis

 Renal stone

 Vaginitis

 Herpes simplex

h. MANAGEMENT

• Single isolated attack

57
 ■ Antibiotik selama 3–5 hari dengan amoksisilin (250 mg tiga kali sehari), nitrofurantoin (50
mg tiga kali sehari), trimetoprim (200 mg dua kali sehari) atau cephalosporin oral. Regimen
pengobatan diubah berdasarkan hasil kultur urin dan pengujian sensitivitas, dan / atau
respons klinis.

■ Untuk organisme resisten, obat alternatif adalah coamoxiclav or ciprofloxacin.

■ Pengobatan dengan 3 g amoksisilin atau 1,92 g cotrimoxazole digunakan untuk pasien

dengan gejala kandung kemih yang berdurasi < 36 jam yang tidak memiliki riwayat ISK
sebelumnya.

■ Asupan cairan yang tinggi (2 L setiap hari) dan untuk beberapa minggu berikutnya. Kultur
urin harus diulangi 5 hari setelah pengobatan.

■ Jika pasien sakit parah dengan demam tinggi, nyeri pinggang dan nyeri tekan (pyelonefritis
akut), antibiotik diberikan secara intravena, misalnya aztreonam, cefuroxime, ciprofloxacin atau
gentamicin (2–5 mg / kg sehari), beralih ke pengobatan 7 hari lagi dengan terapi oral saat gejala
membaik. Cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencapai keluaran urin yang baik

Recurrent infection
Pastikan diagnosis apakah infeksi berulang disebabkan oleh kambuh atau infeksi ulang.
Kambuh harus dilakukan pencarian untuk penyebabnya (misalnya batu atau ginjal yang terluka).
Diperlukan perawatan intensif atau berkepanjangan  aminoglikosida intravena atau intramuskular
selama 7 hari atau antibiotik oral selama 4-6 minggu
Semua pasien harus menjalani tindakan profilaksis (u/mencegah perkembangan penyakit):
■ Asupan cairan 2 liter setiap hari
■ Berkemih sebelum tidur dan setelah berhubungan
■ menghindari jeli spermisida dan mandi busa dan bahan kimia lainnya di air mandi
■ menghindari sembelit, yang dapat merusak kandung kemih
Jika ISK terus kambuh, pengobatan selama 6-12 bulan dengan profilaksis dosis rendah (trimetoprim
100 mg, cotrimoxazole 480 mg, cefaleksin 125 mg di malam hari, atau macrocrystalline
nitrofurantoin)
Jus cranberry dikatakan dapat mengurangi risiko gejala dan infeksi ulang sebesar 12-20% tetapi
penelitian terbatas

i. KOMPLIKASI

• Komplikasi ISK sering terjadi akibat infeksi yang tidak diobati . Risikonya juga tinggi pada
orang dengan kelainan ginjal, diabetes, atau penyakit yang menyebabkan gangguan
kekebalan (seperti HIV).

• Complications of a urinary tract infection include:

- ISK berulang terjadi setidaknya dua kali dalam enam bulan atau empat kali dalam setahun,
paling sering pada wanita

- Penyempitan uretra ( stricture ) pada pria dengan infeksi berulang

- Meningkatnya risiko kelahiran prematur dan berat badan saat lahir rendah

58
 - Kerusakan ginjal permanen

- Sepsis (respons inflamasi seluruh tubuh yang berpotensi mengancam jiwa yang disebabkan
oleh infeksi parah)

2.5.2. Cystitis
a. Definisi
- Suatu inflamasi yang menyerang bladder (urinary bladder)
- infeksi yang terjadi pada lower UTI khususnya di urinary bladder

b. Epidemiology
- infant laki-laki
- wanita pubertas
- wanita hamil
- laki-laki usia 40 tahun
- jenis pakaian dalam
- penggunaan spermicida
- poor hygine perineum
- wanita menopause
- bisa reccurent sekitar 27-44% pada wanita sehat

c. Etiology
- Uncomplicated : Uropathogen E.coli
- Complicated : faktor anatomis & sistemik

-- Infeksi

59
-- non-infectious agent
- radiasi
- obat (chyclophosphamide,ketamine)
- instrumentation
- DM
- imunosupresi
- kidney polycystic
- neuropatik bladder
d. Faktor Resiko
- Kebiasaan
: sexual intercourse
: penggunaan spermicida
: riwayat antibiotic sblmnya
: suboptimal voiding habits
- Genetik
: immunosuppressant
- Biology
: defisiensi estrogen
(menopause)
: glycosuria
- other
: jarak uretra

60
 : cathether urin
: DM
: impaired voiding
: pregnancy
: tumor

e. Klasifikasi
-Komplikasi-
> Uncomplicated : mengacu pada peradangan yang menyerang seseorang yang sehat
> Complicated : UTI yang mengarah pada resiko komplikasi serius

-Klinis-
> Chronic cystitis
- reccurent/persistent infection bladder
- tanda: fibrous thickening  bladder less distanable  penurunan ability bladder to
store urine & penurunan contraction of bladder
> Intertitial Cystitis
- related to SLE
- reccurent and persist infection  infect all layer of bladder wall
- local ulser pada mukosa
> Malakoplakia Vesicae
- sangat jarang
- mimic tumor
- adanya plaq pada mucosal bladder dan mucosal ureteric
(plaq: soft,yellow,D:3-5cm,prone to ulcer)
> Schistosomiasis
- most common helminth infection
- endemic : middle east,africa,far east,south america
- etio: blood fluke (schistosoma haematobium)
- patgen :penetrate to skin  aliran vena  migrasi ke liver dan bladder  bertelur di
bladder  iritasi chronic trantitional ephitel  telur akan mengalir Bersama urin

61
 - gejala : itchy popular rich,myalgia,abdominal pain,headache, reccurent hematuria
- diagnosis : telur pada urin & ELISA
- treatment : praziquantel 1x1

f. Pathogenesis

g. Pathophysiology

62
h. Manifestasi Klinis
* Irritative Syndrome
- dysuria (nyeri saat BAK)
- Urgency (keinginan untuk BAK)
- Frequency (peningkatan BAK)
- Suprapubic pain
* nocturia (peningkatan BAK pada malam hari)
* gross hematuria
* fever

i. Diagnosis
Gold standar  CFU >105 organism/mL dari Midstream urine specimen
Ø Anamnesis
- riwayat kebersihan perineal
- riwayat sexual intercourse
- riwayat pengobatan (antibiotic)
- riwayat penyakit
- selalu ingin pipis

63
 - frequensi berurin meningkat
- nyeri saat berkemih
Ø Pemeriksaan fisik
- fever
- malaise
- suprapubic tenderness
Ø PP
- Urinalysis: cloudy, foul-smelling urine
- Urine Culture:Colony Bakteri >105 CFU/mL & (+) pyuria (adanya leukosit pada
urine)from midstream urine specimen
- Dipstick Test: (+) leukocyte esterase atau nitrite

j. Diagnosis Banding
- Sexual Transmited Infection
- urethritis
- cholecystitis
- pelvic inflammation disease
- herpes zoster

k. Treatment

64
(sumber 1)

65
- terapi symptomatic : antipiretik

(sumber 2)

First Line Therapy

 Uncomplicated cystitis:
- Nitrofurantoin (Macrobid) 100 mg 2x / hari untuk 5 hari
- Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP / SMX) 160 mg / 800 mg 2x / hari untuk 3 hari
- Ciprofloxacin 250 mg 2x / hari atau levofloxacin 250 mg 2x / hari untuk 3 hari

 Complicated cystitis:

 Nonpregnant Women:
- Ciprofloxacin 500 mg 2x / hari untuk 7-10 hari
- Nitrofurantoin Monohydrate / microcrystals 100 mg 2x / hari untuk 7 hari

 Pregnant Women : Terapi antibiotik yang singkat lebih dianjurkan untuk wanita hamil.
- Amoxcillin-clavulanate 500 mg / 12 mg 2x / hari untuk 7 hari
- Keflex 500 mg 4x hari untuk 3-5 hari
- Cefpodoxime 100 mg 2x / hari untuk 5-7 hari

 Men
- Ciprofloxacin 500 mg 2x / hari untuk 7 hari
- Levofloxacin 750 mg 4x / hari untuk 7 hari
- Macrobid 100 mg 2x / hari untuk 7 hari

Alternatif / Second Line Therapy : B-lactams; amoxicillin-clavulanate 500/125 mg 2x / hari

untuk 7 hari atau Cephalexin 250 mg 4x / hari untuk 3-7 hari

66
Catatan: Fluoroquinolones; norfloxacin, ciprofloxacin, dan levofloxacin secara umum tidak
dianggap sebagai terapi lini pertama, karena khawatir penggunaannya yg meluas dan akan
menyebabkan munculnya resistensi.

l. Komplikasi
- urethritis
- strutive stone
- prostatitis
- urosepsis
- pyelonephritis
- chronic renal failure
- urinary tract scarring
- reccurent infection

m. Prognosis
Ad Bonam
- mengalami perbaikan dalam 3 hari setelah dimulainya pengobatan antibiotic
- 25% recurrent cystitis dalam waktu 6 bulan setelah UTI pertama

n. Preventive

67
- menggunakan antibiotic

2.5.3. Acute Pyelonephrosis

A. Definisi
- Pielonefritis akut ditunjukkan oleh demam (suhu ≥38 ° C), menggigil, nyeri
pinggang, mual dan muntah, dan costovertebral angle tenderness. (Comprehensive
Clinical Nephrology)
- Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri pada parenkim ginjal yang dapat mengancam
jiwa dan organ dan yang sering menyebabkan jaringan parut / scaring ginjal.
- Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri yang menyebabkan radang ginjal dan
merupakan salah satu penyakit ginjal yang paling umum

B. Epidemiologi
- Insidensi Wanita > Pria (5:1)
- Wanita umur 18−49 thn
- Older Woman

C. Klasifikasi

Pielonefritis akut dapat dibagi menjadi uncomplicated dan complicated :

- Uncomplicated pyelonephritis :
- Complicated pyelonephritis : termasuk pasien hamil, pasien dengan diabetes yang
tidak terkontrol, transplantasi ginjal, kelainan anatomi saluran kemih, gagal ginjal
akut atau kronis, serta pasien dengan gangguan kekebalan dan mereka yang menderita
infeksi bakteri yang didapat di rumah sakit.
Penting untuk membuat perbedaan antara pielonefritis rumit dan tidak rumit, karena
manajemen dan disposisi pasien bergantung padanya.

68
D. Etiologi
- Most common : E coli (gram -)
- Other :
 Gram - : Proteus, Klebsiella, and Enterobacter
 Garm + : Coagulase-negative staphylococci, Enterococci, Group B
streptococci
- Unusual : mycobacteria, yeasts and fungi, and opportunistic pathogens such as
Corynebacterium urealyticum

E. Patogenesis dan Patofisiologi

69
F. Manifestasi Klinis
- Presentasi klasik pada pasien dengan pielonefritis akut adalah sebagai berikut:
 Demam (39,4 ° C)
 Nyeri sudut kostovertebral - Nyeri mungkin ringan, sedang, atau berat; nyeri
tekan panggul atau sudut kostovertebral paling sering terjadi unilateral di atas
ginjal yang terkena, meskipun ketidaknyamanan bilateral mungkin ada.
 Mual dan / atau muntah - Ini bervariasi dalam frekuensi dan intensitas, dari
tidak ada sampai parah; anoreksia sering terjadi pada pasien dengan
pielonefritis akut
- Gross hematuria (hemorrhagic cystitis), tidak biasa pada pria dengan pielonefritis,
terjadi pada 30-40% wanita, paling sering wanita muda, dengan kelainan tersebut.
- Gejala biasanya berkembang selama berjam-jam atau sepanjang hari, tetapi mungkin
tidak terjadi pada waktu yang bersamaan. Jika pasien laki-laki, lanjut usia, atau anak-
anak atau telah mengalami gejala lebih dari 7 hari, infeksi harus dianggap rumit
sampai terbukti sebaliknya.
- Manifestasi klasik dari pielonefritis akut yang diamati pada orang dewasa seringkali
tidak ada pada anak-anak, terutama neonatus dan bayi. Pada anak usia 2 tahun atau
lebih muda, tanda dan gejala urinary tract infection (UTI) yang paling umum adalah
sebagai berikut:
 Gagal untuk berkembang
 Kesulitan makan
 Demam

70
  Muntah
- Pasien lansia mungkin datang dengan manifestasi khas pielonefritis, atau mereka
mungkin mengalami hal berikut:
 Demam
 Perubahan status mental
 Dekompensasi dalam sistem organ lain
 Kerusakan umum

G. Diagnosis
- Anamnesis :
 triad : fever, costovertebral angle pain, and nausea and/or vomiting.
 Namun, ini mungkin tidak semuanya ada, atau mungkin tidak terjadi bersama-
sama secara temporer. Gejala mungkin minimal hingga parah dan biasanya
berkembang selama berjam-jam atau sepanjang hari. Terkadang, gejala
berkembang selama beberapa hari dan bahkan mungkin muncul selama
beberapa minggu sebelum pasien mencari perawatan medis. Gejala sistitis
mungkin ada atau tidak ada pada derajat yang berbeda-beda. Ini mungkin
termasuk frekuensi kencing, sakit perut bagian bawah, dan urgensi
 Gross hematuria (hemorrhagic cystitis), tidak biasa pada pria dengan
pielonefritis, terjadi pada 30-40% wanita, paling sering wanita muda, dengan
kelainan tersebut.
 Nyeri mungkin ringan, sedang, atau berat. Nyeri panggul bisa unilateral atau
kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri mungkin ada di punggung
(bawah atau tengah) dan / atau area suprapubik. Pasien mungkin
menggambarkan gejala suprapubik sebagai ketidaknyamanan, berat, nyeri,
atau tekanan. Nyeri perut bagian atas tidak biasa, dan radiasi nyeri pada
selangkangan menunjukkan adanya batu ureter.
 Demam tidak selalu ada. Saat ini, biasanya suhu melebihi 103 ° F (39,4 ° C).
Pasien mungkin menunjukkan kekakuan, dan menggigil mungkin hadir tanpa
adanya demam yang ditunjukkan. Malaise dan kelemahan juga mungkin ada.
 Gejala gastrointestinal bervariasi. Anoreksia sering terjadi. Mual dan muntah
bervariasi dalam frekuensi dan intensitas dari tidak ada sampai parah. Diare
jarang terjadi.
 Tanda dan gejala klasik yang diamati pada orang dewasa seringkali tidak
ditemukan pada anak-anak, terutama neonatus dan bayi. Pada anak usia 2
tahun ke bawah, gejala urinary tract infection (UTI) yang paling umum adalah
gagal tumbuh, kesulitan makan, demam, dan muntah. Jika ada demam,
pielonefritis harus menjadi diagnosis banding.
 Pasien lansia mungkin datang dengan manifestasi khas pielonefritis, atau
mereka mungkin mengalami demam, perubahan status mental, dekompensasi
dalam sistem organ lain, atau kemunduran umum.

- Physical Examination:
 Penampilan pasien bervariasi. Paling umum, pasien merasa tidak nyaman atau
tampak sakit. Penderita biasanya tidak memiliki penampilan yang beracun,
kecuali terdapat masalah yang mendasari, seperti sepsis, abses perinefrik, atau

71
 dehidrasi yang signifikan. Takikardia mungkin ada atau tidak, tergantung pada
demam terkait, dehidrasi, dan sepsis.
 Tekanan darah biasanya dalam kisaran referensi, kecuali pasien memiliki
hipertensi yang mendasari, dalam hal ini tekanan dapat meningkat di atas
dasar pasien. Tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg menunjukkan syok
akibat sepsis atau abses perinefrik.
 Abdomen :
 Nyeri tekan suprapubik (ringan – sedang) tanpa rebound.
 Pasien biasanya tidak memiliki kekakuan atau pelindung, dan bising
usus seringkali biasanya aktif.
 Nyeri panggul atau sudut kostovertebralis (CVA) paling sering terjadi
unilateral di atas ginjal yang terkena, meskipun mungkin ada
ketidaknyamanan bilateral. Ketidaknyamanan bervariasi dari tidak ada
sampai yang parah. Temuan ini biasanya tidak halus dan dapat
ditimbulkan dengan palpasi yang ringan atau agak kuat.
 Pada wanita, pemeriksaan panggul harus dilakukan. Nyeri leher rahim,
uterus, dan adneksa ( harus tidak ada. Setiap temuan positif
menunjukkan diagnosis tambahan atau alternatif. Jika masih ada
keraguan untuk diagnosis, jika ada tanda atau gejala uretritis atau
vaginitis, atau jika ada riwayat dispareunia, penyebab ginekologi dari
gejala harus dicari.
- Lab :
 Urinalisis :
 Pyuria is almost always present, but leukocyte casts, specific for UTI,
are infrequently seen.
 Pewarnaan gram pada sedimen urin dapat membantu membedakan
infeksi gram positif dan gram negatif, yang dapat mempengaruhi terapi
empiris.
 Proteinuria dan hematuria mikroskopis juga dapat ditemukan pada
urinalisis
 Kultur urin, yang harus dilakukan pada semua wanita dengan
pielonefritis akut, akan memiliki 10 ^ 4 CFU / mL atau lebih
uropatogen hingga 95% pasien.
 CBC : peningkatan sel darah putih
 The complete metabolic panel can be used to search for aberrations in
creatinine and BUN to assess kidney function.
- Histopatologi : ginjal menunjukkan reaksi inflamasi fokal dengan infiltrat neutrofil
dan monosit, kerusakan tubular, dan edema interstisial

72
- Imaging : Meskipun studi pencitraan umumnya tidak dilakukan, ginjal yang terinfeksi
sering membesar, dan computed tomography (CT) yang ditingkatkan kontras
menunjukkan penurunan kekeruhan parenkim yang terkena, biasanya dalam pola
patchy, wedge-shaped, atau linear patterns.

H. Management

73
I. Diagnosis Banding
Harus mempertimbangkan gangguan lain juga ketika pasien datang dengan demam,
nyeri panggul, dan nyeri sudut kostavertebral. Karena gejalanya dapat bervariasi
(unilateral, bilateral, menjalar, tajam, tumpul) dan karena pielonefritis dapat
berkembang menjadi sepsis dan syok, diagnosis banding yang terkait dengan
pielonefritis dapat ekstensif. Peniruan umum dari pielonefritis akut dapat termasuk
tetapi tidak terbatas pada :
- Radang usus buntu
- Abses perut
- Nefrolitiasis
- Kolesistitis
- Obstruksi saluran kemih
- Penyakit radang panggul
- Pankreatitis

74
 - Kehamilan ektopik

J. Komplikasi
Komplikasi lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal
kronis, penyakit sel sabit, transplantasi ginjal (terutama selama 3 bulan pertama),
AIDS, dan keadaan immunocompromised lainnya. Terkadang sulit untuk menentukan
apakah entitas yang tercantum di bawah ini terjadi sebagai komplikasi pielonefritis
atau terjadi tanpa adanya pielonefritis tetapi dengan tanda dan gejala yang
menunjukkan pielonefritis. Poin pentingnya adalah memiliki indeks kecurigaan yang
tinggi untuk komplikasi ini.
Komplikasi mungkin melibatkan salah satu dari berikut ini:
- AKI
- Kerusakan ginjal kronis yang menyebabkan hipertensi dan gagal ginjal
- Sindrom sepsis
- Nekrosis papiler ginjal
- Pielonefritis xanthogranulomatous

K. Prognosis
Secara keseluruhan, sebagian besar kasus pielonefritis ditangani dalam pengaturan
rawat jalan dengan sebagian besar pasien membaik dengan antibiotik oral = AD
BONAM

L. Prevention
Untuk wanita sehat, muda, pramenstruasi, salah satu cara terbaik untuk menghindari
pielonefritis akut adalah dengan berfokus pada pencegahan salah satu penyebab
predisposisi yang lebih umum, yaitu infeksi saluran kemih. Meskipun banyak faktor
yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, cara sederhana untuk membantu
pencegahan adalah :
- dengan berkemih sebelum dan segera setelah hubungan seksual
- menyeka dari depan ke belakang setelah buang air kecil dan besar. Ini akan
membantu menghentikan masuknya bakteri ke dalam uretra dan struktur
menaik berikutnya.
- Selain intervensi perilaku, ada juga penelitian yang berfokus pada jus
cranberry, probiotik, dan antibiotik profilaksis dosis rendah untuk mencegah
UTI.
- Untuk menghindari pielonefritis akut berulang, pasien harus menghabiskan
seluruh antibiotik dan meminumnya sesuai petunjuk. Menghindari dehidrasi
juga membantu mencegah pielonefritis akut dan meningkatkan fungsi ginjal

2.6. INTERPRETASI

A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada ginjal terdiri dari :

75
1) Palpasi pada right dan left kidney

 Kidney berada di retroperitoneal dan biasanya tidak teraba.

 Dugaan adanya pembesaran ginjal, apabila terdata normal tympany di LUQ.

 Penyebab pembesaran ginjal yaitu hydronephrosis, cysts, dan tumor.

 Apabila terdapat pembesaran ginjal bilateral diduga adanya polycystic kidney disease

2) Perkusi

 Apabila ginjal tender saat di palpasi, nilai dengan percussion tenderness diatas CVA
(Costovertebral Angle).

 Dilakukan dengan ditekan menggunakan ujung jari pemeriksa untuk menimbulkan

nyeri tekan atau tenderness. Apabila tidak terdapat tenderness maka lakukan fist
percussion.

 Apabila nyeri saat ditekan atau pada fist percussion mendukung adanya
pyelonephritis. Jika berhubungan dengan demam dan dysuria, tetapi bisa juga
muskoloskeletal.

B. CFU (Colony-forming Units)

76
 CFU merupakan single, viable propagules yang mampu menghasilkan satu koloni
(populasi sel yang terlihat dengan mata telanjang) pada media pertumbuhan semi padat yang
sesuai. Hayes’ Handbook of Pesticide Toxicology 3rd 2010
Metode Colony Forming Unit (CFU) dapat digunakan untuk identifikasi
mikroorganisme.
Dalam metode ini, jumlah sel hidup (sel yang dapat bereproduksi) yang ada dalam
suspensi dihitung pada permukaan nutrien agar.
Untuk dapat menentukan diagnosis UTI maka diperlukan perhitungan CFU melalui
sample urine.
CFU pada Escherichia coli
Alat diagnostik laboratorium terdiri dari :

- Urinalysis (baik dengan mikroskop atau dipstick)

- Urine culture
Urine didapatkan dengan clean-catch, mid-stream sample atau catheterized specimen.
Spesimen urin : harus diterima di laboratorium dalam waktu 1 jam setelah pengumpulan (atau
disimpan pada suhu 4 ° C dan diuji dalam 18 jam) untuk mengurangi risiko pertumbuhan
berlebih dari bakteri.
Jumlah koloni bakteri biasanya > 100.000 CFU / mL.

77
 BAB III

PENUTUP

3.1 PATOMEKANISME

78
79
80
81
3. 2 BHP
1. Edukasi pasien tentang penyakitnya
2. Mengedukasi tentang treatment yang dijalaninya
3. Memfollowup perkembangan pasien
3.3 IIMC
Qs. Gafir : 60
“dan tuhanmu berfirman: “dan berdolah kalian keapda ku, niscaya akan ku kabulkan bagi
kalian.”

82
 DAFTAR PUSTAKA

1. Katzung, B. G. (2004). Basic & clinical pharmacology. New York: Lange Medical

Books/McGraw Hill.

2. Moore, K. L., & Dalley, A. F. (1999). Clinically oriented anatomy. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins.

3. Costanzo, L. S. (2018). Physiology (Vol. 6th Edition ). Philadelphia: Elsevier.

4. Russo, V. R. (2017). Seely's Anatomy & Phsyiology . Penn Plaza, New York:
McGraw-Hill Education

5. Sherwood, Lauralee. (2016). Human Physiology: From Cells to Systems, Ninth

Edition. USA: Cengage Learning.

6. Guyton & Hall. 2016. Fisiologi Kedokteran. Ed-12. Jakarta: ECG

7. Goodman & Gilman. 2012. Dasar Farmakologi Terapi Edisi X. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.

8. Lippincott’s Illustrated Reviews Microbiology 3rd Edition

9. Sherris Medical Microbiology 7th Edition

10. Flores-Mireles, Ana L.; Walker, Jennifer N.; Caparon, Michael; Hultgren, Scott J.
(2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and
treatment options. Nature Reviews Microbiology, 13(5), 269–
284.  doi:10.1038/nrmicro3432. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4457
377/

11. Jawetz Melnick _ Adelbergs Medical Microbiology - 27E (2016) [TruePDF]

[UnitedVRG] Morse, Stephen, Carroll, Karen C., Butel, Janet
12. System 4th Edition . Edinburg: MOSBY ELSEVIER .
13. Karl Skorecki, G. M. (2016). Brenner & Rector's The Kidney Tenth Edition Volume
1. Philadelphia : Elsevier.
14. Feehally, J., Floege, Floege, J., Tonelli, M., & Johnsom, R. (2019). Comprehensive
Clinical Nephrology Sixth Edition. Edinburg: Elsevier.
15. Wright, W. F. (2018). Essentials of Clinical Infectious Disease Second Edition .
United States of America: demosMEDICAL Springer Publishing Company .
16. Field, M., Pollock, C., & Harris, D. (2010). The Renal System Basic Science and
Clinical Condition Second Edition . Edinburg: Churchill livingstone Elsevier .
17. McAninch, J. W., & Lue, T. F. (2020). Smith & Tanagho's General Urology 19th
Edition. New York : Mc Graw Hill.
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459322/

83
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279403/
20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5159206/
21. https://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/symptoms-of-
genitourinary-disorders/dysuria
22. Belyayeva. (2020). NCBI. Retrieved from Acute Pyelonephritis:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519537/
23. Fulop. (2019). Medscape. Retrieved from Acute Pyelonephritis:
https://emedicine.medscape.com/article/245559-overview
24. Hooton. (2019). SECTION X Infectious Diseases and the Kidney. In Feehally,
Comprehensive Clinical Nephrology 6th ed (p. 692). London: Elsevier.

84