LAPORAN JAGA

SELASA, 9 Januari 2018

Tim Jaga
Tahap 1: dr. Hidayatullah/dr. Eeng/dr. Edwin/dr. Hadika/dr. Iswadi/dr. Shahnaz/dr. Welly
Tahap 2: dr. Arlis/dr. Dobi/dr. Mita/dr. Khairil/dr. Febriandi/dr. Kurniawan/dr. Thabrani
Tahap 3: dr. Hari Prapto S/dr. Sonya R.
IDENTIFIKASI
Nama : Tn. IBA
Usia : 46 Tahun
Alamat : Jl. Bungur No. 31 Banyuasin
Pekerjaan : Buruh
MRS IGD : 7 Januari 2018 (Pukul 10.00 WIB)
MRS zal : 9 Januari 2018 (Pukul 18.00 WIB)

ANAMNESIS
Autoanamnesa
Keluhan utama : Sesak bertambah hebat sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : -
Sebab dirawat : Sesak

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 5 Minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak dipengaruhi aktifitas, pasien sesak bila berjalan jauh
atau naik tangga, berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi,
terbangun malam hari karena sesak (-), pasien tidur dengan posisi datar dengan 1 bantal,
mengi (-). Nyeri dada (-), batuk (+) kadang-kadang berdahak putih encer, batuk darah (-),
demam (-). Keringat malam hari (-), penurunan BB (-), penurunan nafsu makan (-). Mual (-)
muntah (-), nyeri ulu hati (-).
Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-). BAB tidak ada keluhan, BAK
sedikit, ¼ gelas setiap BAK, frekuensi 3x perhari. Pasien minum ½ botol air mineral ukuran
besar.
Pasien kontrol rutin ke poliklinik ginjal hipertensi di RSMH Palembang, diberikan
obat Furosemid 1x1 tablet, CaCO3, Candesartan, dan melanjutkan cuci darah rutin 2x
seminggu tiap Selasa dan Jumat.
± 2 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak nafas hebat, sehingga membuat pasien sulit tidur, sesak tidak
berkurang dengan istirahat, pasien nyaman dengan posisi duduk, batuk (+) dahak putih
kental, nyeri dada (-). Mual (-), muntah (-).
Pasien minum lebih banyak dari biasanya, BAK hanya sedikit, kurang dari ½ botol air
mineral (± 400cc) setiap hari, BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), BAK seperti air cucian
daging (-). Pasien berobat ke IGD RSMH lalu disarakan rawat inap.
Pasien menderita gagal ginjal sejak 3 tahun yang lalu, rutin cuci darah.
Riwayat darah tinggi diketahui sejak 8 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 180 mmHg,
pasien baru rutin kontrol dan minum obat sejak 3 tahun terakhir.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat batu ginjal tidak ada
Riwayat BAK tersendat/tidak lampias tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

HT, DM, sakit ginjal pada anggota keluarga disangkal

Riwayat kebiasaan
Merokok selama 5 tahun sebanyak 1 bungkus 12 batang perhari. Indeks Brinkmann 60.
Kesan perokok ringan.
Alkohol, narkoba, promiskuitas disangkal.

Riwayat sosial dan ekonomi

Buruh bangunan, sudah menikah dan mempunyai 2 anak masih kecil
Penghasilan rata-rata perbulan Rp. 1,500,000
Kesan ekonomi kurang.
Riwayat gizi
Makan 3x/hari dengan lauk, kadang sayur dan buah
Minum 4-5 gelas/hari

PEMERIKSAAN FISIK IGD (07/01/18 ; 10.10 WIB)

S : Sesak
O : Keadaan umum: sesak hebat, posisi duduk, kesan sakit berat.
Sensorium Compos mentis
TD 160/80 N 120 RR 30 Temp 36,7 SpO2 98% (O2 3 lpm NK)
Kepala: konjungtiva pucat, sklera (-), fetor (-), mulut kering (-)
Leher : JVP (5+2), struma (-)
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler normal, RBH di basal paru kanan dan kiri, wheezing (-)
Abd. : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU normal
Ekstr. : Akral dingin, CRT <2 det, palmar pucat, edema pretibia (+) minimal
Kulit : turgor baik, peteki (-), ekimosis (-)

LAB IGD RSMH (7 / 1 / 18; 12.00 WIB)

Hb 9,1 g/dL Na / K 144/ 4,8 mEq/L
Ht 28 % Ca 8,3 mg/dL
WBC 8.800 sel/mm3 AGD
DC 0/1/74/18/7 % pH 7,377
PLT 200.000 sel/mm3 pO2 99 mmHg
MCV/MCH 88 / 28 pCO2 29,2 mmHg
GDS 107 mg/dL HCO3 17,3 mmol/L
SGOT/SGPT 31 / 19 IU/L
Ur / Cr 123 / 17,13 mg/dL Kesan: Anemia normositik normokrom,
peningkatan kreatinin, hipokalsemia,
GFR 3 ml/min
asidosis
ECG IGD ( 09 / 01 / 18; 19.00 WIB)

Irama sinus, aksis kiri, HR 107 x/menit, Gel. P normal, int PR 0,12 det, komp QRS 0,06
det, det, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 <35, T inverted 1, aVL, V1-V6, LV strain (+)
Kesan: Sinus takikardi, LAD, LVH, Iskemik anteroseptal
ASSESSMENT DI IGD
1. Edema Paru Akut
2. CHF ec HHD dd/Kardiorenal sindrom tipe 4
3. CKD Stage V ec. Nefropati Hipertensi
4. Hipertensi Stage 2
5. Anemia Penyakit Ginjal

TATALAKSANA IGD
Terapi non-farmakologi Terapi farmakologi
O2 3 liter permenit IVFD NS 0.9% gtt x/menit (mikro)
Diet Jantung III, Rendah Garam Inj. Furosemid 1x40mg IV
Amlodipin 1x10mg PO
Valsartan 1x80mg PO
Ambroxol 3x15cc PO
CaCO3 3x500mg PO
Asam folat 3x1mg

Rencana diagnostik
Rontgen thoraks PA
Echocardiografi
Rencana monitoring
Balans cairan

Rencana konsul
Divisi ginjal hipertensi
Divisi kardiologi

PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL ( 9/1/18; 18.30 WIB)

S : sesak berkurang
O :
Kea umum : sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD :140/80 mmHg
N : 90 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
Temp : 36,7oC
BB : 78 Kg
TB : 160 cm
IMT : 30,47 kg/m2 Habitus: Piknikus

KEADAAN SPESIFIK
Kepala:
Mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Mulut: mukosa lidah kering, atropi papil lidah (-)
Leher: JVP (5+0) cmH2O, struma tidak ada
Toraks: barrel chest (-)
Cor:
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas kanan ICS VI LPS dextra, kiri ICS VI 2 jari lateral LMC sinistra, pinggang jantung
ICS III LS sinistra
A: S1 S2 normal, reguler, murmur dan gallop tidak ada
Paru:
I: statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P: SF kanan = kiri
P: sonor kedua paru, batas paru hati ICS VII LMC dextra
A: vesikuler, ronki basah halus kedua paru, wheezing (-)
Abdomen:
I: datar,
P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
P: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok ACV (-)
A: bising usus normal
Kulit: turgor baik, peteki (-), ekimosis (-)
KGB: pembesaran KGB leher (-), aksila (-), inguinal (-)

ECG BANGSAL (09 / 01 / 18; 19.00 WIB)

Irama sinus, aksis kiri, HR 95 x/menit, Gel. P normal, int PR 0,12 det, komp QRS 0,06
det, int QT 0.40 det, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 >35, T inverted 1, aVL, V1-V6, LV strain
(+)
Kesan: Sinus normal, LAD, LVH, Iskemik anteroseptal
RONSEN TORAKS BANGSAL RSMH (09/01/18)

(Ekspertise sendiri)
Kondisi foto baik
Simetris
Sela iga tidak melebar
Trakhea di tengah, mediastinum superior melebar
Tulang & jar lunak baik
Sinus kostofrenikus tajam
Diafragma mendatar, tenting (-)
Kor: kontur shoe shaped, CTR > 50%
Pulmo: garis kerley B di basal paru kiri
Kesan: Kardiomegali, Edema paru

ASSESSMENT DI BANGSAL
1. CHF ec HHD (perbaikan)
2. CKD Stage V ec. Nefropati Hipertensi
3. Hipertensi Stage 1
 4. Anemia Penyakit Ginjal
5. Obesitas

RESUME
Laki-laki 46 th
Anamnesis: sesak akut 2 hari SMRS, batuk, oliguria, lemas, kaki sembab
PF : hipertensi, ronkhi basah halus bilateral
Lab : anemia normokrom normositer, peningkatan ureum dan kreatinin, GFR 3 ml/min,
hipokalsemia. Rontgen thoraks: kardiomegali, edema paru. ECG: sinus normal, LVH,
iskemik anteroseptal

PENGKAJIAN MASALAH
1. Edema paru akut (perbaikan)
Sesak 2 hari
PF: RR 30 x/m, Ronkhi basah halus, Rontgen: Edema paru, kardiomegali
Dipikirkan edema paru kardiak pada HHD dg pencetus minum banyak
Dd/ edema paru nonkardiak

Rencana diagnosis
-
Rencana terapi & monitoring
O2 3 liter permenit
Furosemid 1x40mg
Monitoring:
SpO2 target >95%
Urin output/24 jam (balans cairan)
Ro toraks ulang setelah perbaikan
PENGKAJIAN MASALAH
2. CHF ec. HHD
Sesak 2 hari. Riwayat Hipertensi (+).
PF: RR 30 x/m, JVP 5+2, RBH bilat. Rontgen: Edema paru, ECG: LVH,
Dipikirkan suatu CHF ec. HHD
Dd/ CHF ec kardiomiopati hipertensi
Rencana diagnosis
- Echocardiografi
Rencana terapi & monitoring
O2 3 liter permenit
Furosemid 1x40mg
Monitoring:
TTV
Balans cairan
Na, K per 3 hari
BB post 5 hari terapi

PENGKAJIAN MASALAH
3. CKD Stage V ec Nefropati Hipertensi
Sesak 2 hari, BAK < 500cc/hari
PF: TD 140/80,
Lab: Ur 123, Kr 17,13, Ca 8,3 mEq/L, GFR 3ml/min
Dipikirkan suatu CKD Stage V ec Nefropati Hipertensi
Dd/ cardiorenal syndrome tipe 4
Rencana diagnosis
- USG TUG
Rencana terapi & monitoring
Furosemid 1x40mg
HD rutin sesuai jadwal
Monitoring
Urin output 24 jam (balans cairan)

PENGKAJIAN MASALAH
4. Hipertensi Stage 2
Riw HT (+) TDs tertinggi 180
PF: TD 140/80 mmHg (sudah dapat terapi)
Rencana diagnosis
-
Rencana terapi & monitoring
Amlodipin 1x10mg
Valsartan 1x80mg
Monitoring
TD

PENGKAJIAN MASALAH
5. Anemia Penyakit Ginjal
Anamnesis didapatkan lemas.
PF: Konjungtiva palpebra pucat
Lab: Hb 9,1, Ht 28, Eritrosit 3,18x106,
MCV/MCH 88 / 28
kesan anemia normositik normokrom
Dipikirkan anemia penyakit ginjal dd anemia perdarahan, anemia pd penyakit kronik
Rencana diagnosis
-
Rencana terapi & monitoring
Asam Folat 3x1 mcg

PENGKAJIAN MASALAH
6. Obesitas
PF: BB 78 Kg, TB 160 cm , IMT 30,47 kg/m2
Rencana diagnosis
- Profil lipid
Rencana terapi & monitoring
Konsul gizi klinik

TATALAKSANA BANGSAL
Terapi non-farmakologi Terapi farmakologi
O2 3 liter permenit IVFD NS0.9% gtt x/menit mikro
Diet Jantung III, Rendah Garam Inj. Furosemid 1x40 mg IV
Valsartan 1x80 mg
Amlodipin 1x10mg
Asam folat 3x1mcg
CaCO3 3x500 mg

Rencana monitoring
Urin Output (balans cairan)
SpO2
TTV
Na, K per 3 hari
BB post 5 hari terapi

Rencana diagnostik
Profil lipid
Echocardiografi
USG TUG

Rencana konsul
Divisi ginjal hipertensi
Divisi kardiologi utk ekhokardiografi
Bagian gizi klinik
Rencana edukasi
Batasi minumsesuai urin output

Prognosis
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : malam
Ad Sanationam : malam