FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2021

A. DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : 2021303
Tanggal Pendaftaran : 04 FEBRUARI 2021
Nama : ALEX ALFIN ZULFIKAR AKBAR
NISN : 0055188364
Jenis Kelamin : L
Tempat Lahir : BLITAR
Tanggal Lahir : 27 DESEMBER 2005
Anak Ke : 1
Jumlah Saudara : 2
Asal Sekolah : MTSN 4 BLITAR
Alamat Asal Sekolah : JL SUKOSEWU SUKORENO GANDUSARI BLITAR
B. DATA AYAH
Nama Ayah : SUYONO
Tempat Lahir : BLITAR
Tanggal Lahir : 11 APRIL 1976
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : WIRASWASTA /PENGUSAHA
No HP : 081553581644
C. DATA IBU
Nama Ibu : SUSIYANTI
Tempat Lahir : BLITAR
Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 1982
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA (DI RUMAH SAJA)
No HP : 085656203702
D. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Alamat : 0055188364 KAMPUNG SUKORENO DESA SUKOSEWU KECAMATAN
GANDUSARI KABUPATEN BLITAR PROVINSI JAWABTIMUR

E. DATA PEMILIHAN JURUSAN

Jurusan Yang Dipilih : Keagamaan
Keterampilan Yang Dipilih : Ketrampilan Teknik Komputer & Jaringan
F. BOARDING SCHOOL
Tinggal di asrma / Mondok : TIDAK

KABUPATEN BLITAR, 04 FEBRUARI 2021

ORANG TUA

SUYONO
Printed on : 04/02/2021 08:25