TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13 Novmber 2020 1302070505800006

1302070508080003

1302074312850006

1302075606730001

1302071810990002

130207506870005

1303075002900002

1302074208080003

1302074207900004

130207804850001

130412010786006

1302075002920004

1302072805790003

1302075201820001

1302074507420005

1302071704880006

1302074906930003

1304081511750002

1304085010760001

1304082602980001

1302072711850004

1302074305900004

1302070503830004

1302074503840003
130072411740003

1302075506790009

1302070507860002

1302074518700002

1302074706760001

1302070403720005

1302074706760001

1302070307990003

1302070307020005

1302070107850049

1302074707920002

13007200800004

1302076909990003

1302076512920003

1302075209730002

1302077211195000

1302070107680072

1302074107920005

1302076407000005

1302071008740003

1302070108020004
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

Sumatera_Barat Kab. Solok Tb Panjang

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI