PRESENTASI KASUS

ANALISIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN PERDARAHAN

ANTEPARTUM ec PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA G6P5A0H3
GRAVID ATERM + ANEMIA BERAT + FETAL DISTRESS

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. Marcella
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
Dr. dr. H. Defrin, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN

LEMBARAN PENGESAHAN ILMIAH LAPORAN KASUS

Nama : dr. Marcella

Semester : III (Tiga) / Patologi II
Telah menyelesaikan Presentasi kasus dangan judul :

ANALISIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN PERDARAHAN

ANTEPARTUM ec PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA
G6P5A0H3 GRAVID ATERM + ANEMIA BERAT +
FETAL DISTRESS
Padang, Januari 2021
Mengetahui/menyetujui Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

Dr. dr. H. Defrin, Sp.OG (K) dr. Marcella

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

dr. Bobby Indra Utama, SpOG(K)

ii
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN

LAPORAN HASIL PENILAIAN

Nama : dr. Marcella
Semester : III (Tiga) / Patologi II
Telah menyelesaikan presentasi kasus dangan judul:

ANALISIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN PERDARAHAN

ANTEPARTUM ec PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA G6P5A0H3
GRAVID ATERM + ANEMIA BERAT + FETAL DISTRESS
Hasil Penilaian

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan

2 Keterampilan

3 Attitude

Padang, Januari 2021

Mengetahui/menyetujui
Pembimbing

Dr. dr. H. Defrin, Sp.OG (K)

iii
 DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL ................................................................................................... v
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi
BAB I ...................................................................................................................... 7
PENDAHULUAN .................................................................................................. 7
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 7
BAB II ..................................................................................................................... 9
LAPORAN KASUS ................................................................................................ 9
BAB III ................................................................................................................. 19
TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 19
3.1 Perdarahan Antepartum (HAP) ................................................................... 19
3.1.1 Definisi.................................................................................................. 19
3.1.2 Etiologi.................................................................................................. 19
3.1.3 Diagnosis .............................................................................................. 19
3.2 Plasenta Previa ............................................................................................ 21
3.2.1 Definisi.................................................................................................. 21
3.2.2 Epidemiologi......................................................................................... 22
3.2.3 Klasifikasi ............................................................................................. 22
3.2.4 Faktor Resiko ........................................................................................ 23
3.2.5 Gejala Klinis ......................................................................................... 25
3.2.6 Tata Laksana ......................................................................................... 29
BAB IV ................................................................................................................. 34
DISKUSI ............................................................................................................... 34
BAB V................................................................................................................... 41
KESIMPULAN ...................................................... Error! Bookmark not defined.

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 3. 1 Penyebab HAP ..................................................................................... 19

Tabel 3. 2 Grading Plasenta Previa ....................................................................... 22
Tabel 3. 3 Faktor Risiko untuk Placenta Previa. ................................................... 24
Tabel 3. 4 Gambaran pembeda plasenta previa dan solutio plasenta .................... 27
Tabel 3. 5 Potensi Previa Placenta pada Jangka Waktu ........................................ 28

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3. 1 Plasenta previa. ............................................................................................ 23

Gambar 3. 2 Plasenta praevia (simetris) —gambar plasenta previa mayor ...................... 25
Gambar 3. 3 USG transabdominal dan transvaginal pada plasenta letak rendah. ............. 28
Gambar 3. 4 Algoritma manajemen placenta previa. ........................................................ 32
Gambar 3. 5 Alur Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum ............................................ 33

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan antepartum (HAP) didefinisikan sebagai perdarahan dari
saluran genital setelah 20 minggu kehamilan sampai sebelum ada tanda tanda
melahirkan. Dari perkiraan 300.000 kematian ibu pada tahun 2015, perdarahan
obstetrik (antepartum dan postpartum) menyumbang sepertiga dari jumlah tersebut.
Penyebab umum pendarahan antepartum adalah perdarahan yang berhubungan
dengan persalinan, plasenta previa, dan solusio plasenta.1,2
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Plasenta
previa merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum dimana perdarahan
pervaginam yang terjadi pada kehamilan diatas 20 minggu.1 Berdasarkan Survey
Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2012 sebanyak 40-60% penyebab kematian
ibu adalah perdarahan dan 3-4% diantaranya adalah perdarahan antepartum.3
Prevalensi kejadian plasenta previa di dunia diperkirakan sekitar 0.52%.
Prevalensi plasenta previa tertinggi terdapat wilayah Asia yaitu sekitar 1,22%
sedangkan untuk wilayah Eropa lebih rendah yaitu 0,36%. Amerika Utara 0,29%
dan Sub-Sahara Afrika 0,27% .3
Di Indonesia, prevalensi plasenta previa pada tahun 2009 terdapat total
4.726 kasus plasenta previa yang didapati 40 orang ibu meninggal akibat plasenta
previa. Pada tahun 2010 dari total 4.409 kasus plasenta previa didapati 36 orang ibu
meninggal. Angka kejadian plasenta previa di Sumatra Barat pada tahun 2010
berjumlah 106 berdasarkan data sistem informasi rumah sakit.3 Penelitian Rambey
tahun 2008 di RSUP Dr M. Djamil Padang, pada tahun 2005-2006 ditemukan
2,53% kasus plasenta previa dari seluruh persalinan.4
Belum diketahui secara pasti penyebab plasenta previa namun kerusakan
dari endometrium pada persalinan sebelumnya dan gangguan vaskularisasi desidua
dianggap sebagai mekanisme yang menjadi faktor penyebab plasenta previa.
Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya plasenta previa yaitu ibu
hamil yang umurnya lebih dari 35 tahun dan ibu hamil yang umurnya kurang dari

7
20 tahun. Paritas adalah istilah yang digunakan untuk menunjukkan keadaan
seseorang wanita yang pernah melahirkan keturunan baik yang mampu hidup atau
tidak. Banyaknya paritas meningkatkan terjadinya faktor risiko plasenta previa.3

8
 BAB II

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. J Nama Suami : Tn. A

Usia : 35 tahun Umur : 39 tahun
No. RM : 01.09.12.82 Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2020

ANAMNESIS
Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD RSUP M Djamil pada tanggal 30
Oktober 2020 pukul 15.20 WIB rujukan RSUD Lubuk sikaping dengan diagnosa
G6P5A0H3 gravid aterm + anemia berat + plasenta previa. Dikarenakan persediaan
darah tidak tersedia pasien dirujuk ke RSUP M Djamil Padang dengan terpasang
infus 2 jalur dan kateter urine.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (+) membasahi 2 duk, berwarna
merah segar 10 jam SMRS. Saat ini tidak ada darah yang keluar dari
kemaluan.
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
• Keluar air-air dari kemaluan (-)
• Gerak anak dirasakan sejak 9 bulan yang lalu
• Amenorea 9 bulan.
• HPHT Lupa TP Tidak dapat ditentukan
• Pasien ANC ke posyandu 3x saat usia kehamilan 4,6 dan 8 bulan. kontrol ke
Sp.OG 1x. Diketahui plasenta previa sejak usia kehamilan 8 bulan
• Riwayat menstruasi : Menarche Usia 13 tahun, Siklus Haid 1x28 hari, Lama
5-7 Hari,Banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari,Nyeri haid (-)
• Riwayat batuk (-), sesak nafas (-), demam (-), nyeri tenggorokan (-)

9
 • Riwayat berpergian keluar kota dalam 2 minggu terakhir disangkal
• Riwayat kontak dengan orang yang memiliki riwayat atau gejala Covid-19
disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi.
• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan,

menular, kejiwaan maupun kelainan kongenital

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2013

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 6 / 0 / 5
1. 2014/laki-laki/3000gr/cukup bulan/bidan/pervaginam/meninggal
2. 2015/perempuan/2500gr/cukup bulan/bidan/pervaginam/meninggal
3. 2016/laki-laki/3000gr/cukup bulan/bidan/pervaginam/hidup
4. 2017/laki-laki/3000gr/cukup bulan/bidan/pervaginam/meninggal
5. 2018/perempuan-perempuan/900-800/kurangbulan/bidan-
bidan/pervaginam/hidup-hidup
6. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi : Tidak ada
Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat kebiasaan : Alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis kooperatif
Tinggi Badan : 160 cm
Berat badan sekarang : 74 Kg
Berat badan sebelum hamil : 65 kg

10
BMI : 23, 4 (normoweight)
Status Gizi : Baik
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,80C

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : dalam batas normal Thoraks
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-. Akral hangat +/+

Status Obstetrikus :
Abdomen
I : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, striae
gravidarum (+), linea mediana hiperpigmentasi (+), sikatrik (-)
Pal :
L1 : FUT 3 jari bawah procesus xyphoideus.
Teraba bagian janin besar lunak noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di kiri ibu
Teraba bagian bagian kecil janin di kanan ibu
L3 : Teraba bagian janin bulat keras melenting
L4 : Konvergen
Pe : Timpani. TFU = 33 cm. His: (-). TBJ : 3100 gr
Au : DJJ : (+) 132-135x/menit

Genitalia
I : V/U tenang, PPV (+) tidak mengalir
Inspekulo :
- Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merah
terang menumpuk di forniks posterior.

11
 - Portio : MP, ukuran sebesar jempol kaki orang dewasa, tumor (-),
laserasi (-). OUE tertutup, fluksus (-) tidak tampak darah merah terang
mengalir keluar dari kanalis servikalis.
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 5,5 Calsium : 8.1
Leukosit : 13,95 Ureum : 26
Trombosit : 255.000 Creatinin : 1,2
Ht : 16 GDS : 100
Diff count : 0/0/82/16/2 Na : 136
PT : 10.0 K : 4.2
APTT : 21.8 Cl : 112
Total protein : 4.3 HBsAG : NR
Albumin : 2.4 Anti HIV : NR
Globulin : 1.9 Bilirubin total : 0.3
Bilirubin indirek: 0.2 Bilirubin direk : 0.1
SGOT : 13 SGPT : 16

USG

12
Janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala
Aktivitas gerak janin baik
Biometri :
BPD : 9.16 cm TBJ : 3175 gr
HC : 34,19 cm FHR : 147 x/ menit
FL : 6,22 cm AFI : 9,68 cm
AC : 38,83 cm SDAU : 2,90
Plasenta implantasi di corpus anterior meluas kebawah menutupi seluruh OUI .
halozone (+). Maturasi plasenta grade III
Kesan :
Gravid 38-39 minggu sesuai dengan biometri
Plasenta previa totalis
Janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala

CTG 15.30 WIB

Baseline : 150 bpm Deselerasi : (+)

Variabilitas : 2-5 bpm Gerak Janin : (-)
Akselerasi : (-) Kontraksi : (-)
Kesan : Kategori 3

13
DIAGNOSIS
Perdarahan antepartum ec plasenta previa totalis pada G6P5A0H3 gravid aterm +
anemia berat
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala, fetal ditress

Sikap :
• Kontrol KU, VS, kontraksi, DJJ
• Informed consent
• Crossmatch PRC 4 unit, (1 unit PRC pre op, 2 unit PRC intraop, 1 unit
PRC post op PACU)
• Resusitasi intrauterine (IVFD D5%, .02 4 lpm, inj dexamethasone 2 amp,
miring kiri)
• Konsul penyakit dalam
• Konsul perinatologi
• Konsul anestesi
• Lapor OK
Rencana : Sectio Caesarea + TP

CTG 16.00 WIB

Baseline : 150 bpm Deselerasi : (+)

Variabilitas : 2-5 bpm Gerak Janin: (-)
Akselerasi : (-) Kontraksi : (-)
Kesan : Kategori 3

Tanggal 30 Oktober 2020, 17.05 WIB

Dilakukan tindakan SCTPP
Lahir bayi dengan meluksir kepala

14
 • Jenis kelamin : perempuan
• BB : 3100 gr
• PB : 48 cm
• A/S : 3/6
Plasenta lahir lengkap 1 buah dengan sedikit tarikan ringan ukran 16x15x3
cm berat 450 gr
Dilakukan tubektomi pomeroy
Perdarahan 350 cc

Diagnosis
P6A0H4 post SCTPP ai fetal distress + plasenta previa totalis + TP ai anak cukup
Ibu dan anak dalam perawatan

Manajemen :
• Kontrol KU, VS, PPV
• Transfusi PRC 2 unit intra op
• IVFD RL + oxytocin 10IU + methergine 0.2mg → 28 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
• Pronalges Supp II K/P
• Cek Lab 6 Jam Post OP

Follow Up
2 jam Post OP (30 Oktober 2020, pukul 19.00 WIB)
S/ : Nyeri post op (+)
O/ :
KU Kes TD Nd Nf T
Sedang CMC 100/70 96 21 36.8 C
Abdomen : Luka op tertutup verban. Kontraksi baik, FUT 2 jari bawah pusat
NT (-), NL (-), DM (-)
Gen : V/U tenang, PPV (-)
Urin : 300 cc/ 2 jam jernih

A/ : P6A0H4 post SCTPP ai fetal distress + plasenta previa totalis + TP ai anak

15
cukup.
Ibu dan anak dalam perawatan
P/ :
• Kontrol KU, VS, PPV
• IVFD RL + oxytocin 10IU + methergine 0.2mg → 28 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
• Pronalges Supp II K/P
• Cek Lab 6 Jam Post OP
No Parameter Hasil
1 Hemoglobin 9,4 gr / dl
2 Hematokrit 28 %
3 Leukosit 17.270 /mm
4 Trombosit 191.000/mm 3

Tanggal 31 Oktober 2020 jam 07.00 WIB

S/ : Demam (-), ASI (-/-), BAK (+) jernih , BAB (-), PPV(-)

O/ PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/i 36,80C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen
Palpasi : FUT teraba 2 jari di bawah pusat
Kontraksi baik
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

A/ Diagnosa :
P6A0H4 post SCTPP ai fetal distress + plasenta previa totalis + TP ai anak cukup.
NH1.
Ibu dan anak dalam perawatan

P/
• Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi uterus
• Perawatan post op

Terapi :
• IVFD RL → 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

16
 • Paracetamol 3x500 mg
• SF 2x180 mg
• VIT C 3x50 mg
Rencana : Transfusi 1 unit PRC

Tanggal 01 November 2020 jam 07.00 WIB

S/ : Demam (-), ASI (-/-), BAK (+) jernih , BAB (-), PPV(-)

O/ PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/70 76x/i 18x/i 36,80C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen
Palpasi : FUT teraba 3 jari di bawah pusat
Kontraksi baik
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosa :
P6A0H4 post SCTPP ai fetal distress + plasenta previa totalis + TP ai anak cukup.
NH2
Ibu dan anak dalam perawatan

P/
• Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi uterus
• Perawatan post op

Terapi :

• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

• Paracetamol 3x500 mg
• SF 2x180 mg
• VIT C 3x50 mg
Rencana : Cek labor post transfusi

No Parameter Hasil
1 Hemoglobin 10,6 gr / dl
2 Hematokrit 32 %
3 Leukosit 10.6 /mm
4 Trombosit 194.000/mm 3
5 Eritrosit 3.49

17
 Hitung Jenis
6 Basofil 0
7 Eosinofil 0
8 Neutrofil 91
9 Limfosit 5
10 Monosit 4
11 Sel Patologis -

Tanggal 02 November 2020 jam 07.00 WIB

S/ : Demam (-), ASI (-/-), BAK (+) jernih , BAB (-), PPV(-)

O/ PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 88x/i 20x/i 36,80C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen
Palpasi : FUT teraba 3 jari di bawah pusat
Kontraksi baik

Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

A/ Diagnosa :
P6A0H4 post SCTPP ai fetal distress + plasenta previa totalis + TP ai anak cukup.
NH3
Ibu dan anak dalam perawatan

P/
• Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi uterus
• Ganti Verban

Terapi :

• Cefixime 2x200 mg
• Paracetamol 3x500 mg
• SF 2x180 mg
• VIT C 3x50 mg

Rencana : Pulang

18
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Perdarahan Antepartum (HAP)

3.1.1 Definisi
Perdarahan antepartum (HAP) didefinisikan sebagai perdarahan dari
saluran genital setelah 20 minggu kehamilan sampai sebelum ada tanda tanda
melahirkan.1 Penyebab umum pendarahan antepartum adalah perdarahan yang
berhubungan dengan persalinan, plasenta previa, dan solusio plasenta.2

3.1.2 Etiologi
Penyebab HAP umumnya adalah plasenta praevia, solusio plasenta,
plasenta akreta, dan vasa previa yang menyumbang sekitar 50% dari semua kasus.
HAP yang tidak diketahui asalnya adalah diagnosis eksklusi dan biasanya dikaitkan
dengan perdarahan tepi plasenta (marginal).3

Tabel 3. 1 Penyebab HAP3

3.1.3 Diagnosis
Penilaian awal wanita hamil yang mengalami HAP harus mengikuti
pendekatan yang disederhanakan dan terstruktur yang bertujuan untuk menentukan
penyebab perdarahan, resusitasi ibu, penilaian janin, dan triaging yang sesuai
berdasarkan diagnosis yang bekerja atau dikonfirmasi. Penilaian ini harus
mencakup riwayat dan pemeriksaan klinis yang terfokus, pengujian di tempat
perawatan yang relevan, dan keterlibatan dokter kandungan senior dalam
pengambilan keputusan untuk rencana manajemen yang pasti atau berkelanjutan.3

19
a. Anamnesis
Anamnesis termasuk ada tidaknya perdarahan pervaginam yang tidak
disertai nyeri saat memasuki usia kehamilan trimester kedua maupun ketika. Faktor
risiko selama kehamilan, riwayat perdarahan sebelumnya, termasuk waktu onset,
faktor pencetus, jumlah perdarahan, warna perdarahan, episode perdarahan
sebelumnya.1,2

b. Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan umum wanita hamil dengan HAP fokus pada penilaian anemis
(konjungtiva, telapak tangan, mukosa mulut, CRT), tanda-tanda vital termasuk
tekanan darah, denyut nadi, saturasi oksigen, dan frekuensi pernapasan. Adanya
takikardia ibu yang berhubungan dengan pucat mencerminkan tingkat kehilangan
darah dan bahkan ketika tekanan darah tetap dalam kisaran normal, ini
menunjukkan kehilangan darah yang signifikan. Adanya hipertensi harus segera
dilakukan pemeriksaan proteinuria secara rutin dalam rangka mendiagnosis
preeklamsia.4
Pemeriksaan klinis abdomen harus mencakup tinggi fundus, penilaian nyeri
tekan, kontraksi, presentasi dan letak janin, dan penilaian janin dengan
kardiotokografi. Penilaian perdarahan yang sedang berlangsung harus dilakukan
dengan memeriksa vulva dan dengan hati-hati. Pemeriksaan digitalis pada serviks
harus dihindari sampai plasenta praevia dikeluarkan secara objektif. Pemeriksaan
speculum secara gentle memungkinkan visualisasi langsung dari serviks, untuk
menilai kehilangan darah yang sedang berlangsung dan menyingkirkan penyebab
genital lokal.4

c. Resusitasi awal, pemeriksaan penunjang, dan triaging

Asesmen dan resusitasi pasien dengan HAP idealnya dilakukan secara
bersamaan. Akses intravena lubang besar (ukuran +14/16) harus dimasukkan dan
darah diambil untuk pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit, crossmatch
darah, dan profil koagulasi. Resusitasi cairan harus dimulai segera untuk
mengembalikan volume darah yang bersirkulasi terutama pada pasien yang
mengalami perdarahan hebat atau yang secara hemodinamik tidak stabil. Hingga 2
L kristaloid dapat diberikan dengan cepat selama 1 jam untuk memulihkan volume
sirkulasi dan menstabilkan pasien.1

20
 USG untuk menilai posisi plasenta merupakan bagian dari asesmen. Setelah
diagnosis kerja dibuat, pasien dapat diprioritaskan menjadi manajemen hamil atau
keputusan untuk mempercepat persalinan. Keputusan ini biasanya didasarkan pada
kemungkinan diagnosis, kondisi ibu dan janin, serta usia kehamilan. Keputusan ini
harus melibatkan dokter kandungan yang sudah berpengalaman.5

3.2 Plasenta Previa

3.2.1 Definisi
Plasenta previa didefinisikan sebagai adanya jaringan plasenta di atas atau
di dekat os serviks. Secara tradisional, empat variasi plasenta previa yang dikenal:
1) lengkap, 2) parsial, 3) marginal, dan 4) letak rendah. Terdapat beberapa
kemungkinan:1,6

• Plasenta previa total-osrtum intemum sepenuhnya ditutupi plasenta

• Plasenta previa parsial-ostium internum sebagian ditutupi plasenta
• Plasenta previa marginal-tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum
• Plasenta letak rendah-plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sedemikian rupa sehingga tepi plasenta ridak mencapai ostium internum, tetapi
terletak berdekatan dengan ostium tersebut.
• Vasa previa-pernbuluh darah janin berjalan menyeberangi ketuban dan
melewati osrium uteri inrernum.

Hubungan dan definisi yang digunakan untuk klasifikasi pada beberapa

kasus plasenta previa bergantung pada pembukaan serviks saat dilakukan penilaian.
Misalnya, plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta
previa parsial pada pembukaan 8 cm karena serviks yang membuka tidak lagi
menutupi plasenta. Sebaliknya, plasenta previa yang tampaknya total sebelum
pembukaan serviks dapat menjadi parsial pada pembukaan 4 cm karena serviks
membuka melebihi tepi plasenta. Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan
yang berubah antara tepi plasenta dan ostium uteri internum seiring dengan
membukanya serviks tersebut biasanya menyebabkan perdarahan masif.2

21
3.2.2 Epidemiologi
Insiden plasenta previa yang dilaporkan secara keseluruhan saat melahirkan
adalah 1 dari 200 kelahiran. Pada trimester kedua, plasenta previa dapat terjadi
hingga 6% kehamilan.2
Prevalensi kejadian plasenta previa di dunia diperkirakan sekitar 0.52%.
Menurut data sertifikat kelahiran di Amerika Serikat tahun 2003, plasenta previa
terjadi pada 1 diantara 300 kelahiran. Di Parkland Hospital, ditemukan insiden
sebesar 1 diantara 390 pada lebih dari 280.000 kelahiran yang terjadi diantara 1998
sampai 2006.2 Prevalensi plasenta previa tertinggi terdapat wilayah Asia yaitu
sekitar 1,22% sedangkan untuk wilayah Eropa lebih rendah yaitu 0,36%. Amerika
Utara 0,29% dan Sub-Sahara Afrika 0,27%.2
Di Indonesia, prevalensi plasenta previa pada tahun 2009 terdapat total
4.726 kasus plasenta previa yang didapati 40 orang ibu meninggal akibat plasenta
previa. Pada tahun 2010 dari total 4.409 kasus plasenta previa didapati 36 orang ibu
meninggal. Angka kejadian plasenta previa di Sumatra Barat pada tahun 2010
berjumlah 106 berdasarkan data sistem informasi rumah sakit.3 Penelitian Rambey
tahun 2008 di RSUP Dr M. Djamil Padang, pada tahun 2005-2006 ditemukan
2,53% kasus plasenta previa dari seluruh persalinan.4

3.2.3 Klasifikasi
Plasenta previa secara tradisional dinilai dari derajat I hingga IV dengan
derajat yang lebih tinggi sesuai dengan peningkatan perambahan segmen bawah
uterus hingga menutupi os serviks internal. Dalam praktik klinis, bagaimanapun,
plasenta previa dikelola baik sebagai minor (tingkat I dan II) atau previa mayor
(tingkat III dan IV) sejalan dengan risiko perdarahan yang diantisipasi,
kemungkinan kelahiran prematur, dan penentuan waktu persalinan.5

Tabel 3. 2 Grading Plasenta Previa5

Grade I Plasenta meluas ke segmen bawah rahim tetapi tidak mencapai os

internus.
Grade II Tepi paling bawah dari plasenta mencapai ostium internal tetapi
tidak menutupinya.
Grade III Plasenta mencapai dan menutupi sebagian ostium interna.
Grade IV Plasenta seluruhnya (secara simetris) menutupi os internus.

22
Gambar 3. 1 Plasenta previa. A, USG transvaginal usia kehamilan 32 minggu,
plasenta previa anterior sepenuhnya menutupi os serviks internal. B, kehamilan 32
minggu, tepi inferior plasenta p posterior baru saja mencapai level ostium serviks
interna.7

Baru-baru ini, klasifikasi plasenta previa direvisi oleh sebuah lokakarya

yang mencakup Institut Nasional Kesehatan Anak dan Perkembangan Manusia
(NICHD), Masyarakat untuk Pengobatan Ibu-Janin, Institut USG Amerika dalam
Kedokteran, American College of Obstetricians and Gynecologists, American
College dari Radiology, Society for Pediatric Radiology, dan Society of
Radiologists in Ultrasound. Menggunakan klasifikasi baru, diagnosis plasenta
previa dibuat ketika plasenta menutupi atau hanya mencapai os serviks internal,
menghilangkan istilah lengkap, parsial, dan marjinal. Jika tepi plasenta inferior
melewati serviks, sehingga berada dalam jarak 2 cm dari os internus tetapi tidak
melewatinya, diagnosisnya adalah plasenta dataran rendah. Jika tepi plasenta
inferior berjarak 2 cm atau lebih dari ostium serviks interna, lokasi plasenta
dianggap normal.8

3.2.4 Faktor Resiko

Beberapa faktor risiko plasenta previa dicatat pada tabel dibawah. Selain
itu, beberapa laporan telah mendokumentasikan hubungan yang lebih tinggi dari
malpresentasi janin, persalinan prematur, PPROM, IUGR, anomali kongenital, dan
emboli cairan ketuban dengan plasenta previa.6

23
Tabel 3. 3 Faktor Risiko untuk Placenta Previa.1,8
Faktor ibu intrinsik Faktor janin
• Peningkatan paritas • Kehamilan multipel
• Usia ibu lanjut • Janin laki-laki
• Ras ibu Sebelum plasenta previa
Faktor ibu ekstrinsik Sebelum operasi rahim dan sesar
• Merokok
• Penggunaan kokain
• Tempat tinggal di tempat yang lebih
tinggi
• Perawatan infertilitas

a. Faktor Maternal Intrinsik

Penelitian telah melaporkan lebih banyak kasus plasenta previa dengan
peningkatan paritas. Grand multipara dilaporkan memiliki risiko 5% untuk plasenta
previa dibandingkan dengan 0,2% wanita nulipara. Usia ibu tampaknya juga turut
mempengaruhi terjadinya plasenta previa. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun
memiliki risiko lebih dari empat kali lipat untuk terkena plasenta previa, dan wanita
yang berusia lebih dari 40 tahun memiliki risiko sembilan kali lebih besar. Ras ibu
telah dikaitkan dengan plasenta previa. Dalam kohort berbasis populasi tingkat
plasenta previa di antara ras kulit putih, hitam, dan ras lainnya adalah 3,3, 3, dan
4,5 per 1000 kelahiran, masing-masing. Wanita Asia tampaknya memiliki tingkat
plasenta previa tertinggi.1,8

b. Faktor Maternal Ekstrinsik

Merokok telah dikaitkan dengan peningkatan risiko setinggi tiga kali lipat
untuk pembentukan previa. Demikian pula, studi kasus kontrol telah menunjukkan
bahwa penggunaan kokain ibu meningkatkan risiko plasenta previa empat kali lipat.
Kebutuhan untuk peningkatan luas permukaan plasenta akibat penurunan
oksigenasi uteroplasenta mungkin berperan dalam hubungan ini. Penggunaan obat
obatan infertilitas sebelumnya secara statistik dikaitkan dengan tingkat plasenta
previa yang lebih tinggi.1,8

c. Faktor Janin
Ada kontroversi mengenai peningkatan risiko plasenta previa dengan
kehamilan multipel. Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan insiden yang

24
lebih tinggi dari plasenta previa di antara kembar, penelitian lain tidak
mendokumentasikan peningkatan risiko yang signifikan.1,6 Proporsi jenis kelamin
secara konsisten pada plasenta previa adalah jenis kelamin laki-laki. Asosiasi ini
tidak dapat dijelaskan, namun, dua teori menunjukkan ukuran plasenta yang lebih
besar di antara janin laki-laki dan implantasi blastokista laki-laki di segmen bawah
rahim.1,8

2.2.4 Etiopatofisiologi
Tidak ada hipotesis yang jelas untuk berkembangnya plasenta previa,
namun, hipotesis yang diakui saat ini menunjukkan bahwa implantasi trofoblas di
bagian atas rongga rahim terhambat karena adanya endometrium yang
bervaskularisasi buruk akibat kehamilan sebelumnya atau operasi rahim yang
mengarah ke implantasi di rongga rahim bagian bawah. Juga, luas permukaan
plasenta yang besar, seperti yang diamati pada kehamilan ganda, meningkatkan
kemungkinan plasenta meluas ke segmen bawah rahim.5

Pada plasenta previa, peregangan progresif segmen bawah rahim dan

perubahan morfologi serviks seiring dengan kemajuan kehamilan mengakibatkan
gangguan yang mengarah ke gejala perdarahan. Gangguan fisik pada ruang
intervillous dapat terjadi dengan pemeriksaan baik digital atau hubungan intim.5

Gambar 3. 2 Plasenta previa (simetris) —gambar plasenta previa mayor5

3.2.5 Gejala Klinis
Peristiwa yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa
adanya nyeri, yang biasanya tidak terjadi hingga mendekati akhir trimester kedua
atau setelahnya. Namun, perdarahan dapat terjadi sebelumnya, dan terkadang
abortus dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang berkernbang.1,5,6

25
 Pada banyak kasus plasenta previa, perdarahan dimulai tanpa gejala
peringatan dan tanpa disertai nyeri pada perempuan yang sebelumnya mengalami
riwayat pranatal normal. Untungnya, pendarahan inisial ini jarang sedemikian masif
sehingga fatal. Biasanya, perdarahan ini berhenti, kernudian berulang kembali,
Pada beberapa perempuan, khususnya mereka dengan plasenta yang berimplantasi
di dekat tetapi tidak menutupi ostium uteri intermum, perdarahan tidak terjadi
hingga dimulainya persalinan. Kemudian, perdarahan dapat bervariasi, mulai dari
ringan hingga masif dan secara klinis, dapat menyerupai solusio plasenta.9
Penyebab perdarahan jika plasenta terletak menutupi ostium uteri internum,
pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium uteri internum akan
menyebabkan perobekan perlekatan plasenta. Perdarahan ini diperhebat oleh
ketidakrnampuan bawaan serat miometrium di segmen bawah uterus untuk
berkontraksi rnenutup pembuluh yang ruptur.9
Perdarahan dari tempat implantasi di segmen bawah uterus dapat berlanjut
setelah dilahirkannya plasenta karena segrnen bawah uterus berkontraksi dengan
buruk. Perdarahan dapat pula terjadi dari robekan di serviks dan segmen bawah
uterus yang rapuh, khususnya setelah pengeluaran manual plasenta yang agak
melekat.10
Plasenta previa dapat disertai plasenta akreta atau bentuknya yang lebih
berat, plasenta inkreta atau plasenta perkreta. Keterlekatan plasenta yang
sedemikian erat mungkin dapat diantisipasi karena desidua yang kurang
berkernbang di segrnen bawah uterus.2 Nyaris 7 persen di antara 514 kasus plasenta
previa yang dilaporkan oleh Frederiksen dkk disertai oleh kelainan perlekatan
plasenta. Biswas dkk melakukan biopsi alas plasenta saat pelahiran sesar pada 50
perempuan dengan plasenta previa dan 50 perempuan kontrol. Meskipun sekitar
separuh spesimen dari kelompok plasenta previa memperlihatkan garnbaran
arteriola spiralis miometrium yang disertai infiltrasi sel datia trofoblastik, hanya 20
persen dari kelompok plasenta yang berimplantasi normal memperlihatkan
perubahan dernikian.11

26
Tabel 3. 4 Gambaran pembeda plasenta previa dan solutio plasenta
PLASENTA PREVIA SOLUTIO PLASENTA
Gambaran Klinis
• Perdarahan Tanpa nyeri, rekuren Nyeri, terus menerus
Biasanya terlihat Bisa terlihat, tersembunyi
atau gabungan keduanya

• Karakter darah Merah terang Kehitaman

• KU dan anemia Sesuai dengan darah yang Tidak sesuai (tipe
terlihat tersembunyi)
Pemeriksaan Abdomen
• Tinggi FUT Sesuai dengan usia Lebih besar (tipe
• kehamilan tersembunyi)
Perabaan uterus Tegang, nyeri, kaku
• Malpresentasi Lunak dan relaksasi Tidak berhubungan
• BJA Sering ditemukan Biasanya tidak ada
Biasanya ada
Plasentografi Plasenta di SBR Plasenta di SAR
Pemeriksaan Vagina Plasenta teraba Tidak teraba
(perabaan forniks)

2.2.6 Diagnosis

Plasenta previa atau solusio piasenta harus selalu dipikirkan saat

menghadapi perempuan dengan perdarahan uterus pada trimester kedua kehamilan.
Kemungkinan plasenta previa tidak boleh disingkirkan hingga pemeriksaan
sonografi telah jelas menunjukkan ketiadaan plasenta previa. Diagnosis ini jarang
dapat ditegakkan secara pasti melalui pemeriksaan klinis, kecuali jika sebuah jari
dimasukkan melalui serviks dan plasenta dipalpasi.2,5
Pemeriksaan servix dengan jari seperti demikian tidak diperbolehkan,
kecuali perempuan tersebut berada di dalam ruang operasi dengan persiapan
lengkap untuk pelahiran caesar segera bahkan sentuhan jari yang paling lembut
sekalipun dapat menyebabkan perdarahan hebat. Selain itu, jenis pemeriksaan ini
tidak boleh dilakukan kecuali direncanakan untuk pelahiran karena dapat
menyebabkan perdarahan yang mengharuskan pelahiran segera..2,5,7

a. Penentuan letak dengan USG.

USG transabdominal dan transvaginal memberikan cara terbaik untuk

mendiagnosis plasenta previa. Meskipun USG transabdominal dapat mendeteksi
setidaknya 95% kasus plasenta previa, USG transvaginal memiliki akurasi

27
diagnostik yang dilaporkan mendekati 100%. Biasanya, pendekatan gabungan
dapat digunakan di mana USG transabdominal menjadi modalitas diagnostik awal,
diikuti dengan USG transvaginal untuk kasus yang tidak pasti. USG transvaginal
aman dan tidak dikontraindikasikan dalam keadaan ini. Sebagai catatan, gambar
berkualitas dapat diperoleh dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal tanpa
probe yang menyentuh serviks.7
Jika plasenta previa atau plasenta letak rendah didiagnosis pada trimester
kedua, USG ulang harus diperoleh pada awal trimester ketiga dan pada 32-34
minggu2,5. Potensi resolusi plasenta previa tergantung pada waktu diagnosis,
perluasan os serviks, dan lokasi plasenta. Sebagai contoh, satu penelitian terhadap
714 wanita dengan diagnosis USG plasenta previa mencatat bahwa semakin dini
diagnosis, semakin besar kemungkinan previa akan resolusi dengan sendirinya.
Selain itu, plasenta previa totalis yang didiagnosis pada trimester kedua akan
bertahan hingga trimester ketiga pada 26% kasus, sedangkan plasenta letak rendah
akan bertahan hanya pada 2,5% kasus.8

Gambar 3. 3 USG transabdominal dan transvaginal pada plasenta letak rendah.

Tanda panah mengidentifikasi tepi plasenta8
Tabel 3. 5 Potensi Previa Placenta pada Jangka Waktu Berdasarkan Usia
Kehamilan saat Diagnosis
Usia Gestasi pada Diagnosis (mg) Previa aterm (%)
15-19 12
20-23 34
24-27 49
28-31 62
32-35 73
b. Magnetic Resonance imagrng (MRl).

Sejumlah peneliti telah menggunakan MRI untuk memvisualisasikan

28
abnormalitas plasenta, termasuk plasenta previa. Meskipun banyak mendapatkan
tanggapan positif mengenai penggunaannya, kemungkinan MRI akan
menggantikan pemindaian sonografi untuk pemeriksaan rutin dalam waktu dekat
ini adalah kecil. MRI dapat terbukti bermanfaat untuk diagnosis plasenta akreta.2,5,8

3.2.6 Tata Laksana

Prinsip-prinsip manajemen umum untuk pasien dengan plasenta previa pada

trimester ketiga termasuk ultrasound serial untuk menilai lokasi plasenta dan
pertumbuhan janin, menghindari pemeriksaan serviks dan hubungan seksual,
pembatasan aktivitas, konseling mengenai gejala persalinan dan perdarahan vagina,
suplementasi makanan dan nutrisi untuk menghindari anemia ibu, dan perhatian
medis dini jika terjadi perdarahan vagina.2

a. Plasenta previa asimptomatik

Sebuah kelompok kerja baru-baru ini telah memberikan rekomendasi

khusus untuk pengelolaan plasenta previa asimtomatik pada berbagai usia
kehamilan. Untuk kehamilan dengan usia kehamilan lebih dari 16 minggu dengan
plasenta letak rendah (tepi plasenta 2 cm dari os serviks internal) atau plasenta
previa, USG ulangan untuk menilai lokasi plasenta dianjurkan pada usia kehamilan
32 minggu. Jika plasenta dataran rendah atau plasenta previa menetap pada 32
minggu, sonografi ulang dilakukan lagi pada 36 minggu.5,8
Dengan mengingat hal ini, pasien asimtomatik harus diinstruksikan untuk
menghindari aktivitas yang dapat merangsang kontraksi uterus dan / atau iritasi
serviks, seperti olahraga berat, hubungan seksual, dan pemeriksaan serviks digital.
Beberapa penelitian telah mendokumentasikan keamanan, kemanjuran, dan
penghematan biaya manajemen rawat jalan untuk plasenta previa asimtomatik.
Kandidat rawat jalan harus (1) patuh, (2) tinggal dalam perjalanan singkat dari
rumah sakit, (3) memiliki transportasi darurat 24 jam ke rumah sakit, dan (4)
mengungkapkan pemahaman menyeluruh tentang risiko yang terkait dengan
plasenta previa.5,8

b. Perdarahan Placenta Previa

Wanita dengan plasenta previa yang mengalami perdarahan vagina akut

29
memerlukan rawat inap dan evaluasi segera untuk menilai stabilitas janin ibu.
Mereka awalnya harus dikelola di unit persalinan dan melahirkan dengan
pengawasan hemodinamik ibu dan pemantauan DJJ terus menerus. Akses IV
lubang besar dan studi laboratorium dasar (hemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit, golongan darah dan skrining, dan studi koagulasi) harus diperoleh. Jika
kehamilan kurang dari 34 minggu kehamilan, pemberian kortikosteroid antenatal
harus dilakukan serta penilaian sumber daya darurat fasilitas untuk ibu dan
neonatus.8
Tokolitik dapat digunakan jika perdarahan vagina didahului atau
berhubungan dengan kontraksi uterus. Sementara berbagai agen telah digunakan,
magnesium sulfat sering dipilih sebagai agen lini pertama karena potensinya yang
terbatas untuk efek samping ibu terkait hemodinamik dan manfaat tambahannya
untuk perlindungan saraf janin. Setelah distabilkan, kebanyakan wanita dengan
gejala plasenta previa dapat dipertahankan di istirahat rawat inap dan dikelola
dengan baik.8
Dalam beberapa penelitian 50% wanita dengan perdarahan plasenta previa
tidak lahir dalam 4 minggu, termasuk mereka dengan episode perdarahan awal lebih
dari 500 mL. Dianjurkan untuk meminimalkan anemia ibu dengan menggunakan
teknik konservasi darah. Meskipun beberapa pasien mungkin memerlukan
transfusi, banyak pasien dapat dilengkapi dengan penggantian zat besi (oral atau
IV), vitamin C untuk meningkatkan penyerapan zat besi oral, dan vitamin B.
Erythropoietin dapat digunakan dalam kasus tertentu untuk mempercepat
pembentukan sel darah merah. Terakhir, donasi autologus dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan konsentrasi hemoglobin lebih dari 11 g / dL.8
Meskipun perdarahan ibu menjadi perhatian utama, darah janin juga bisa
hilang selama proses pemisahan plasenta dengan plasenta previa yang berdarah.
Globulin imun Rh0 (D) harus diberikan kepada semua wanita Rh-negatif yang tidak
sensitif dengan perdarahan trimester ketiga dari plasenta previa. Apabila terjadi
perdarahan fetomaternal lebih dari 30 mL yang memerlukan dosis tambahan
imunoglobulin Rh0 (D). Satu penelitian mencatat bahwa 35% bayi yang ibunya
menerima transfusi antepartum juga mengalami anemia dan membutuhkan
transfusi setelah melahirkan.8

30
c. Persalinan

Persalinan sesar diindikasikan untuk semua wanita dengan bukti USG

plasenta previa dan sebagian besar wanita dengan plasenta letak rendah. Bila jarak
plasenta antara 1 dan 20 mm dari ostium serviks internal, angka kelahiran sesar
berkisar dari 40% hingga 90%. Jika percobaan persalinan pervaginam dilakukan
untuk plasenta yang letaknya rendah, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk
kemungkinan kelahiran sesar darurat dan kebutuhan untuk transfusi darah.2,8
Panel konsensus telah memberikan pedoman waktu persalinan untuk
plasenta previa tanpa komplikasi, yang mencakup kasus-kasus dengan
pertumbuhan janin normal dan tidak ada komplikasi terkait kehamilan lainnya.
Kelahiran sesar plasenta previa asimtomatik harus terjadi antara usia kehamilan
360/7 dan 370/7 minggu. Dalam kasus plasenta previa dengan komplikasi,
pelahiran harus segera dilakukan tanpa memandang usia kehamilan. Komplikasi
plasenta previa termasuk perdarahan yang berhubungan dengan pola jantung janin
yang tidak meyakinkan meskipun dilakukan tindakan resusitasi, perdarahan ibu
yang mengancam nyawa, dan / atau persalinan refrakter.8
Saat melakukan sesar untuk plasenta previa, dokter bedah harus menyadari
potensi kehilangan darah yang cepat selama proses persalinan. Produk darah yang
dicocokkan harus tersedia untuk pengiriman. Selain itu, sebelum mengiris segmen
bawah rahim, ahli bedah harus menilai vaskularisasi daerah ini. Meskipun insisi
transversal rendah tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan plasenta previa,
insisi uterus vertikal mungkin lebih disukai dalam beberapa kasus. Hal ini terutama
terjadi pada plasenta previa anterior.3
Idealnya, plasenta tidak boleh terganggu saat melakukan operasi sesar.
Mengingat potensi plasentasi invasif, dokter harus membiarkan plasenta keluar
secara spontan. Jika tidak mudah terpisah, tindakan pencegahan harus dilakukan
untuk pengelolaan plasenta akreta. Setelah plasenta terpisah, perdarahan
dikendalikan oleh kontraksi serabut miometrium uterus di sekitar arteriol spiral.
Karena segmen bawah rahim sering berkontraksi dengan buruk, perdarahan yang
signifikan dapat terjadi dari tempat implantasi plasenta. Terapi uterotonik agresif,
intervensi bedah, dan / atau teknik tamponade harus dilakukan untuk mengontrol
perdarahan dengan cepat.2,8

31
Gambar 3.4 Algoritma manajemen placenta previa.10

32
Gambar 3. 5 Alur Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum12

33
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD Ponek RSUP M. Jamil

rujukan dari RSUD Lubuk Sikaping pada tanggal 30 Oktober 2020 dengan keluhan
keluar darah segar dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS, membasahi 1 duk, darah
berwarna merah terang. Keluar darah tidak disertai dengan nyeri perut. Ini
merupakan kehamilan anak yang ke enam dengan riwayat persalinan semua lahir
pervaginam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum ibu masih dalam
keadaan baik, vital sign stabil. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan janin letak
kepala, BJA 147 kali per menit. Tampak darah tidak merembes dari kanalis
servikalis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia berat.
Pada pemeriksaan CTG didapatkan kesan kategori tiga. USG dan
didapatkan hasil janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala, aktivitas gerak
janin baik. Biometri : BPD : 9,16 cm, FL : 6,22 cm, AC : 38,83 cm, TBJ : 3175
gram, FHR : 147 , AFI : 9,68 cm. Plasenta tertanam menutupi seluruh OUI grade
III. Halozone (+). Kesan : gravid aterm 38-39 minggu. Janin hidup, tunggal,
intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala dengan plasenta previa totalis.

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?

Diagnosis pada pasien ini belum tepat. Pada anamnesis didapatkan
keluhan utama berupa adanya perdarahan tanpa rasa nyeri, warna darah
merah terang. Berdasarkan anamnesis didaptakan perdarahan sudah
dikeluhkan sejak usia kejamilan 8 bulan, dimana sesuai dengan literatur
yang ada biasanya perdarahan yang terjadi pada plasenta previa terjadi pada
saat trimester kedua dan ketiga. Pada pemeriksaan inspekulo tidak
ditemukan kelainan pada vagina atau laserasi pada portio. Tampak darah
tidak merembes dari kanalis servikalis.
Pada pemeriksaan CTG didapatkan kesan kategori tiga. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan hb pasien 5,5 kesan anemia berat.
Pada pemeriksaan USG dan didapatkan kesan : gravid aterm 38-39 minggu,
janin hidup tunggal intrauterine, plasenta previa totalis.

34
 Pada diagnosa seharusnya ikut disertakan diagnosa bayi, sehingga
diagnosa nya ialah Perdarahan antepartum ec plasenta previa totalis pada
G6P5A0H3 gravid aterm + anemia berat. Janin hidup tunggal intrauterine
presentasi kepala, fetal ditress
Diagnosis plasenta previa dengan ultrasonografi merupakan cara
terpilih. Cara ini mudah, tepat dan aman buat ibu dan janin. Ketepatan
mencapai 98%. USG transabdominal dan transvaginal memberikan cara
terbaik untuk mendiagnosis plasenta previa. Meskipun USG
transabdominal dapat mendeteksi setidaknya 95% kasus plasenta previa,
USG transvaginal memiliki akurasi diagnostik yang dilaporkan mendekati
100%.7,8. Pendekatan gabungan dapat digunakan di mana USG
transabdominal merupakan modalitas diagnosis awal, diikuti dengan USG
transvaginal untuk kasus yang tidak pasti.
Plasenta previa diartikan sebagai adanya jaringan plasenta di atas
atau di dekat os serviks. Secara tradisional, empat variasi plasenta previa
dikenali: 1) totalis, 2) parsial, 3) marginal, dan 4) letak rendah. Klasifikasi
plasenta previa yang baru direvisi terdiri dari dua variasi: true plasenta
previa, di mana ostium serviks internal ditutupi oleh jaringan plasenta, dan
plasenta letak rendah, di mana plasenta berada dalam jarak 2 cm dari os
serviks tetapi tidak menutupi ostium serviks internal.8

2. Apa yang menjadi faktor risiko pada pasien ini?

Faktor risiko pada kasus plasenta previa dibagi menjadi 3 faktor
utama, yaitu faktor intriksik, faktor ekstrinsik dan faktor fetal. Penelitian
telah melaporkan lebih banyak kasus plasenta previa dengan peningkatan
paritas. Grand multipara dilaporkan memiliki risiko 5% untuk plasenta
previa dibandingkan dengan 0,2% di antara wanita nulipara. 2,8,9
Usia ibu mempengaruhi terjadinya plasenta previa. Wanita yang
berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko lebih dari empat kali lipat untuk
terkena plasenta previa, dan wanita yang berusia lebih dari 40 tahun
memiliki risiko sembilan kali lebih besar.1,2,8
Ras ibu telah dikaitkan dengan terjadinya plasenta previa. Dalam

35
 kohort berbasis populasi yang besar. Wanita Asia tampaknya memiliki
tingkat plasenta previa tertinggi. Pada kasus ini terdapat faktor intrinsik
yaitu merupakan kehamilan ke enam pasien, usia ibu saat hamil > 35
tahun, dan merupakan ras asia.11
Peningkatan usia ibu meningkatkan risiko plasenta praevia. Studi ini
menemukan bahwa terjadi peningkatan enam kali lipat risiko plasenta
previa. Temuan ini serupa dengan studi kasus kontrol retrospektif yang
dilakukan oleh Tuzovic dan Ilijic, menyatakan bahwa usia ibu lanjut enam
kali lipat meningkatkan risiko plasenta previa. Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Choi et al, prevalensi plasenta previa meningkat seiring
dengan bertambahnya usia ibu. Hal ini diduga karena adanya perubahan
aterosklerotik pada uterus yang mengakibatkan underperfusi dan infraksi
plasenta, sehingga memperbesar ukuran plasenta.13
Multiparitas dua kali lipat meningkatkan risiko plasenta praevia.
Hasil ini sejalan dengan studi dari Tuzovic dan Ilijic dan Kollmann et al.
yang melaporkan wanita dengan paritas dua atau lebih menunjukkan
peningkatan risiko plasenta previa. Mereka menunjukkan risiko lebih besar
dari plasenta previa dengan paritas yang lebih tinggi. Hal ini mungkin
karena perubahan aterosklerotik pembuluh darah, yang menyebabkan
penurunan aliran darah uteroplasenta, yang pada akhirnya menyebabkan
plasenta besar os serviks dengan kehamilan berulang.13
Faktor faktor risiko pada faktor ekstrinsik pasien ini, seperti
merokok, konsumsi alkohol, riwayat operasi sebelumnya dan riwayat
pengobatan infertilitas disangkal oleh pasien. Faktor risiko fetal pada
pasien ini seperti kehamilan multiple, disangkal oleh pasien.2,5,8

3. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

Prinsip tatalaksana pada plasenta previa dibagi menjadi dua. Wanita
asimtomatik dengan plasenta previa dapat ditangani secara ekspektatif
sebagai pasien rawat jalan. Untuk kasus plasenta previa dengan perdarahan
memerlukan rawat inap dan evaluasi segera untuk menilai stabilitas ibu-
janin. Pengawasan hemodinamik ibu dan pemantauan DJJ.

36
 Gambar 4. 1 Alur management perdarahan antepartum15

Pada bagan diatas telah dijelaskan bahwa pengambilan keputusan

sudah sesuai dimana, ketika pasien datang dilakukan pemeriksaan tanda
tanda vital dan didapatkan kesan vital sign takikardi. Dilakukan
pemeriksaan CTG dan penilaian kegawat daruratan ibu. Dilakukan
resusitasi dengan melakukan infus 2 jalur, pengambilan sampel darah rutin
cito, mengidentifikasi kehilangan darah, dan dilakukan transfusi darah.
Dilakukan konfirmasi diagnosa yaitu dengan pemeriksaan USG dan
inspekulo. Pada pemeriksaan CTG didapatkan kesan kategori III maka
dilakukan resusitasi intrauterine.
Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan
untuk membuat kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat
mungkin agar kehamilan dapat berjalan terus atau setidaknya kehamilan

37
tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang aman dapat dilakukan pada
keadaan yang tidak gawat darurat. Rekomendasi ACOG untuk memperbaiki
perfusi plasenta dan oksigenasi janin apabila didapatkan gambaran DJJ
‘suspicious’ adalah: memberikan oksigen pada ibu menggunakan face mask
sebesar 8-10 L/menit, posisi miring ke samping, menghentikan atau
menunda pemberian obat-obatan yang menstimulasi kontraksi uterus, dan
apabila volume intravaskuler dinilai kurang, maka diberikan cairan
intravena.1
Kelahiran sesar diindikasikan pada kasus plasenta previa totalis
maupun plasenta letak rendah. Ketika jarak plasenta antara 1 dan 20 mm
dari ostium serviks internal, angka kelahiran sesar berkisar dari 40% hingga
90%. Kelahiran sesar plasenta previa asimtomatik harus terjadi antara usia
kehamilan 36 dan 37 minggu. Dalam kasus plasenta previa dengan
komplikasi, pelahiran harus segera dilakukan tanpa memandang usia
kehamilan. 1
Aspek teknis operasi sesar untuk plasenta previa :1
1. Persiapan pra operasi: Prosedur 'time out ' harus dilakukan di
ruang operasi, baik setelah pembentukan anestesi regional atau sebelum
induksi anestesi umum. Setidaknya dua unit sel darah merah harus berada
di ruang operasi.
2. Insisi kulit: Insisi kulit mediana digunakan pada:
a. Bekas luka serupa sebelumnya,
b. Plasenta previa totalis dengan letak lintang
c. Wanita dengan beberapa operasi sesar sebelumnya dengan
akses sulit, multiple adhesi atau cedera kandung kemih
sebelumnya.
Insisi pfannenstiel adekuat pada sebagian besar plasenta previa
totalis, terutama ketika janin dalam posisi longitudinal.
3. Insisi uterus: Dalam kebanyakan kasus dengan plasenta previa
aterm dan letak longitudinal, insisi memungkinkan insisi segmen bawah
rahim (SCTPP) standar dilakukan. Namun, ada sejumlah situasi di mana
sayatan segmen bawah rahim tidak bijaksana dan harus dilakukan sayatan

38
uterus klasik yaitu :
a. letak abnormal dengan segmen bawah rahim yang sempit
dan tidak sempurna
b. daerah dengan kaya vaskular dari segmen bawah rahim
c. kelainan uterus (fibroid uterine).1
Pada kasus ini dipilih teknik insisi pfanensteil karena sesuai dengan
literatur, posisi janin pada kasus ini ialah letak memanjang dengan
presentasi kepala. Pada kasus ini dipilih menggunakan teknik SCTPP,
dikarenakan berdasarkan literatur yang ada teknik low transverse umum
digunakan. Hal tersebut didukung oleh jurnal Deok-Ho Hong Et all dimana
pada jurnal tersebut dikatakan bahwa insisi transversal segmen bawah
digunakan sebagai metode insisi uterus untuk semua kasus, terlepas dari
posisi plasenta.14
Beberapa teknik yang dapat digunakkan dalam melakukan insisi
untuk menghindari sayatan plasenta, diantara nya ialah insisi sesar klasik,
insisi T terbalik, dan insisi medial-transversal. Pada tahun 2003, Ward
melaporkan teknik bedah untuk persalinan janin, setelah melakukan insisi
transversal pada segmen bawah rahim, plasenta tidak perlu diinsisi, dan
praktisi dapat memasukkan jari-jarinya di antara plasenta dan uterus untuk
memisahkan dan memutus sebagian plasenta. Setelah itu, plasenta yang
terpisah dapat dikeluarkan terlebih dahulu ke lokasi sayatan uterus, dan
kemudian bayi baru lahir dapat dilahirkan. Pada jurnal yang sama dikatakan
bahwa teknik pembedahan ini dapat digunakan secara efektif tidak hanya
untuk plasenta previa tetapi juga untuk operasi sesar di mana plasenta
secara tidak terduga ditempatkan di tempat sayatan rahim. Namun, karena
plasenta previa seringkali disertai dengan akreta, teknik pembedahan ini
dibatasi bila plasenta dan rahim tidak dapat dipisahkan.14
Patterson et al. membandingkan sekelompok pasien yang dilakukan
insisi sesar secara klasik atau insisi T terbalik dengan kelompok yang
menerima insisi transversal segmen bawah rahim. Para penulis melaporkan
bahwa frekuensi infeksi dan transfusi darah tinggi pada pasien yang
menjalani insisi sesar klasik.15

39
 Kesimpulannya, persalinan janin menggunakan sayatan melintang
segmen bawah untuk mengiris plasenta untuk kehamilan anterior plasenta
previa adalah teknik bedah yang aman untuk ibu dan bayi baru lahir. Teknik
pembedahan ini hemat biaya karena mengurangi jumlah studi pencitraan
yang diperlukan untuk menemukan lokasi sayatan untuk menghindari
sayatan plasenta. Lebih lanjut, dengan menggunakan sayatan uterus
transversal segmen bawah, penjahitan uterus sederhana, durasi rawat inap
lebih pendek, perdarahan berkurang, dan risiko kerusakan uterus setelah
operasi rendah. 14
Namun, agar berhasil melakukan teknik bedah untuk persalinan
janin melalui insisi plasenta, waktu insisi miometrium hingga persalinan
janin harus diminimalkan, dan diperlukan pengambilan keputusan dan
keahlian yang tepat dari dokter kandungan.

40
 BAB V
KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan

1. Diagnosis pada kasus ini belum tepat. Pada diagnosa seharusnya ikut
disertakan diagnosa bayi, sehingga diagnosa nya ialah Perdarahan
antepartum ec plasenta previa totalis pada G6P5A0H3 gravid aterm +
anemia berat. Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala, fetal
ditress.

2. Tatalaksana tindakan pada kasus ini sudah tepat, dimana dilakukan

stabilisasi terlebih dahulu pada pasien, menyiapkan persiapan darah dan
dilakukan transfusi sebelum diputuskan untuk dilakukan terminasi
kehamilan dan dilakukan stabilisasi janin dengan dilakukan resusitasi
intrauterine sebelum diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan.

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. Munro kerr. Operative Obstetrics by T.F Baskett. Edinburgh London New

York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2014.
2. Cunningham et al. Obstetri William vol 1; 25th ed. Mc Graw Hill Ed; 2014
3. Handayani RR, Adisasmita AC (2013). Kejadian komplikasi maternal:
Pelaporan di rumah sakit dan hasil riskesdas di indonesia tahun 2010
(Analisis sirs dan riskesdas). http://lib.ui.ac.id/naskahringkas/2015-
09/S52981- Reisty%20Ria%20Handayani – Diakses April 2016.
4. Rambey L (2008). Gambaran faktor resiko pada kasus plasenta pevia di
RSUP. Dr M. Djamil Padang preiode januari 2005 – desember 2006.
Universitas Andalas. Skripsi
5. Arulkumaran S et al. Oxford Textbook of Obstetrics and Gynaecology.
Oxford University Press. 2020.
6. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, et al. Critical analysis of risk factors
and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(1):47.
7. Mary E, Leslie M, Vickie A. Callen’s Ultrasonogrhapy in Obstetrics and
Gynecology 6th Ed. Philadelphia, PA : Elsevier; 2017.
8. Gabbe et al. Obstetrics; Normal and problem Pregnancies 7th ed.
Philadelphia, PA : Elsevier; 2017.
9. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta
by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol.
2000;15:28.
10. Becker RH, Vonk R, Mende BC, et al. Te relevance of placenta location at
20-23 gestational weeks for prediction of placenta previa at delivery:
evaluation of 8650 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17:496.
11. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa.
Obstet Gynecol. 2006;107(4):927.
12. Gupta N. Antepartum hemorrhage. In: Gandhi A, Malhotra (eds) Principles
of Critical Care in Obstetrics. Springer, New Delhi. 2016
13. The Advances in Labour and Risk Management International Program 4th
Edition.Chapter 5: Antepartum Hemorrhage. ALARM. 2015
14. Deok-Ho Hong et al. Safety of cesarean delivery through placental incision
in patients with anterior placenta previa. Department of Obstetrics and
Gynecology, Korea. 2016.
15. Ashete Adere, Abay Mulu, et al. Neonatal and Maternal Complication of
Placenta Previa and Its Risk Factors in Tikur and Gandhi Memorial
Hospitals.India.2019.

42