BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat di lakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana
untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hokum dan merupakan
dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal yang penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang di berikan oleh
bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi dan keluarga berencana.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai
berikut:
1. Apa pengertian pendokumentasian?
2. Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode SOAP ?
3. Bagaimna penerapan manajemen SOAP dalam kebidanan ?

C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini antara lain, sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian.
2. Untuk mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan meode
SOAP.
3. Untuk mengetahui serta memahami penerapan manjemen SOAP dalam
kebidanan.

A.

1
B.
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DATA SUBYEKTIF
Data subyektif berisi pernyataan atau keluhan dari pasien. Kegunaannya adalah
untuk menggambarkan dokumentasi hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesis. Data subyektif terdiri dari:
1. Identitas
a. Identitas ibu
1) Nama
Untuk mengetahui nama klien agar dapat menghindari tertukarnya
identitas nama klien.
2) Umur
Untuk mengetahui usia klien, sehingga dapat mengetahui tingkat
produktivitas klien.
3) Pekerjaan
Untuk mengetahui aktivitas ibu, apakah membahayakan
kehamilannya atau tidak.
4) Agama
Untuk mengetahui agama apa yang dianut sehingga dapat
memudahkan memberi nasehat dalam perawatan.
5) Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan klien sehingga dapat
menyesuaikan pemberian asuhan.
6) Suku/bangsa
Untuk mengetahui suku/bangsa klien sehingga dapat memudahkan
bidan dalam menyesuaikan adat istiadat dalam memberikan asuhan.

2
 7) No. HP
Untuk mengetahui nomor hp klien sehingga bidan dapat
menghubungi klien jika terjadi sesuatu.
8) Alamat
Untuk mengetahui dimana klien tinggal sehingga diketahui seberapa
jauh pengaruh lingkungan terhadap klien.
b. Identitas Suami
1) Nama
Untuk mengetahui nama klien agar dapat menghindari tertukarnya
identitas nama klien.
2) Umur
Untuk mengetahui usia klien, sehingga dapat mengetahui tingkat
produktivitas klien.
3) Pekerjaan
Untuk mengetahui aktivitas ibu, apakah membahayakan
kehamilannya atau tidak.
4) Agama
Untuk mengetahui agama apa yang dianut sehingga dapat
memudahkan memberi nasehat dalam perawatan.
5) Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan klien sehingga dapat
menyesuaikan pemberian asuhan.
6) Suku/bangsa
Untuk mengetahui suku/bangsa klien sehingga dapat memudahkan
bidan dalam menyesuaikan adat istiadat dalam memberikan asuhan.
7) No. HP
Untuk mengetahui nomor hp klien sehingga bidan dapat
menghubungi klien jika terjadi sesuatu.

3
 8) Alamat
Untuk mengetahui dimana klien tinggal sehingga diketahui seberapa
jauh pengaruh lingkungan terhadap klien.
2. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang sedang dikeluhkan klien terhadap kehamilannya
dan untuk mengetahui apakah klien mengalami permasalahan kesehatan.
3. Riwayat menstruasi
Data riwayat menstruasi terdiri dari: umur berapa pertama kali menarche,
warna, konsistensi, siklus, lama, banyaknya, dismenorehoe, HPHT. Kegunaan
riwayat menstruasi adalah untuk mengetahui riwayat menstruasi ibu, apakah
ditemukan adanya kelainan atau tidak.
4. HPL
Untuk memberikan perkiran kelahiran bayi.
5. Riwayat perkawinan
Data riwayat perkawinan terdiri dari : sudah/belum menikah, usia saat
menikah, lamanya perkawinan, istri ke berapa. Kegunaannya adalah untuk
mengetahui apa kehamilan ini bersiko atau tidak.
6. Riwayat kontrasepsi
Untuk mengetahui riwayat kontrasepsi yang pernah dipakai sebelumnya.
7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu apakah
ada komplikasi pada kehamilan sebelumnya.
8. Riwayat ANC pada trimester I, II, dan III:
Untuk mengetahui riwayat kunjungan ibu sehingga didapat data adanya
keluhan-keluhan ibu pada kunjungan yang lalu.
9. Gerakan janin :
Untuk mengetahui ada atau tidaknya pergerakan janin.
10. Obat yang dikonsumsi :

4
 Untuk mengetahui apakah ibu meminum obat lain yang kemungkinan
mempengaruhi kehamilannya.
11. Keluhan-keluhan
Untuk mengatahui riwayat kehamilan ibu yang didapat dari data kunjungan
ANC ibu.
12. Imunisasi TT
Untuk mengetahui apakah imunisasi TT yang didapat ibu sudah memenuhi
apa belum.
13. Riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui riwayat penyakit ibu yang memungkinkan mempengaruhi
kehamilannya.
14. Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui riwayat penyakit keluarga yang memungkinkan untuk
diturunkan.
15. Riwayat keturunan kembar.
Untuk mengetahui ada atau tidaknya kemungkinan ibu untuk hamil bayi
kembar.
16. Kebiasaan-kebiasaan
Untuk mengetahui apakah ibu memiliki kebiasaan buruk.
17. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Untuk mengetahui apakah kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi.
b. Eliminasi
Untuk mengetahui pola eliminasi ibu, apakah tergolong normal atau tidak
c. Istirahat
Untuk mengetahui apakah pola istirahat ibu tercukupi atau tidak.
d. Aktivitas
Untuk mengetahui apakah selama hamil ibu melakukan aktivitas yang
dapat membahayakan kehamilannya saat ini
e. Seksual

5
 Untuk mengetahui aktivitas ibu dan memberi konseling pada ibu apabila
ibu masih takut.
f. Personal hygiene.
Untuk mengetahui tingkat kebersihan ibu.
18. Psikososial budaya
Terdiri dari perasaan tentang kehamilan ini, kehamilan ini direncanakan/tidak,
jenis kehamilan yang diharapkan, dukungan keluarga terhadap kehamilan ini,
keluarga lain yang tinggal serumah, tantangan makan, kebiasaan adat istiadat
dalam kehamilan. Untuk mengetahui budaya yang berkembang di tempat
tinggal ibu sehingga pemberian asuhan bisa disesuaikan.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, lemah atau buruk.
b) Kesadaran
Untuk mengetahui kesadaran ibu, composmentis, koma, semikoma.
c) Berat badan
Untuk mengetahui berat badan ibu agar bisa mengetahui kenaikan berat
badan selama hamil.
d) Tinggi Badan
Untuk mengetahui tinggi badan ibu dan untuk mengetahui apakah berat
badan ibu berisiko terhadap kehamilannya.
e) LILA
Untuk menilai status gizi ibu hamil.
f) TTV
TD : untuk mengetahui risiko hipertensi atau hipotensi dengan nilai satuan
mmHg.
N : untuk mengetahui denyut nadi pasien yang dihitung dalam 1 menit.
S : untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau febris

6
 RR : ntuk mengetahui denyut nadi pasien yang dihitung dalam 1 menit.

2. Pemeriksaan Khusus
a) Inspeksi
 Kepala
Untuk mengetahui kebersihan rambut, kesehatan rambut, dan warna
rambut
 Muka
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak, pucat atau tidak
 Mata
Untuk mengetahui ada oedema atau tidak, keadaan konjungtiva, dan
warna sklera.
 Hidung
Untuk mengetahui keadaan hidung dan kebersihan hidung.
 Mulut
Untuk mengetahui keadaan mulut dan kebersihan mulut, keadaan bibir
kering atau tidak, lidah kering dan kotor atau tidak.
 Telinga
Untuk mengetahui keadaan telinga dan kebersihan telinga.
 Leher
Untuk mengetahui pemeriksaan kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
tyroid, dan tumor.
 Payudara
Untuk mengetahui pemeriksaan adanya massa atau tidak
 Abdomen
Untuk mengetahui bentuk perut, adanya strie dan linea, dan luka bekas
operasi, serta kelainan yang mungkin terdapat pada perut.)
 Vulva
Untuk mengetahui keadaan genetalia, gangguan yang mungkin
terdapat di genetalia, dan adanya varices atau tidak.)

7
  Anus
Untuk mengetahui kebersihannya dan adanya hemoroid atau tidak
 Ekstermitas
Untuk mengetahui adanya oedema pada tangan dan kaki atau tidak,
pucat pada kuku jari, adanya varices atau tidak, reflek patella positif
atau negatif.
b) Palpasi
Palpasi teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba untuk
mengumpulkan data mengenai suhu, bentuk, kelembapan,turgor, variasi,
dan ukuran. Palpasi dilakukan pada pemeriksaan kepala, leher, payudara,
abdomen, dan vulva. Palpasi pada abdomen digunakan untuk memeriksa
leopold I bertujuan untuk mengetahui TFU dan bagian janin yang ada di
fundus, leopod II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada
disebelah kanan atau kiri perut ibu, leopod III bertujuan untuk mengetahui
bagian janin yang ada dibawah uterus, leopod IV bertujuan untuk
mengetahui bagian janin yang ada dibagian bawah dan untuk mengetahui
apakah kepala sudah masuk panggul atau belum.
c) Auskultasi
Auskultasi dilakukan pada pemeriksaan dada dan abdomen.
d) Perkusi
Perkusi dilakukan pada pemeriksaan reflek patella dan ekstermitas atas dan
bawah.
e) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah USG.

C. ASSESMENT
Merupakan pendokumentasian dari hasil analisa data subjektif dan data objektif.
Analisa yang cepat dan akurat sangat diperlukan guna pengambilan
keputusan/tindakan yang tepat.
1. DS

8
 Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu yang lalu dan keluhan yang
dirasakan ibu sekarang.
2.

9
 3. DO
a) Keadaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, lemah atau buruk.
b) Kesadaran
Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, lemah atau buruk.
c) Berat badan
Untuk mengetahui kenaikan berat badan ibu
d) Tinggi Badan
Untuk mengetahui tinggi badan ibu dan untuk mengetahui apakah berat
badan ibu berisiko terhadap kehamilannya.
e) LILA
Untuk menilai status gizi ibu hamil.
f) TTV
 TD : untuk mengetahui risiko hipertensi atau hipotensi dengan nilai
satuan mmHg.
 N : untuk mengetahui denyut nadi pasien yang dihitung dalam 1 menit.
 S : untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau febris
 RR : ntuk mengetahui denyut nadi pasien yang dihitung dalam 1 menit.
g) Diagnosa
Untuk menentukan masalah yang dialami ibu sesuai dengan data
subyektif dan data obyektif.
h) Masalah
Untuk mengetahui masalah yang dialami oleh ibu.
i) Kebutuhan
Untuk menentukan diagnosis dan masalah potensial.
D. PLANNING
Untuk mengidentifikasi tindakan yang perlu dilakukan segera berdasarkan data
yang telah ada dan sesuai dengan kebutuhan ibu hamil.

10
1. Waktu
a. Tanggal : untuk mendokumentasikan tanggal asuhan diberikan
b. Pukul : untuk mendokumentasikan waktu asuhan diberikan
2. Asuhan yang diberikan : untuk mendokumentasikan asuhan yang diberikan
pada ibu hamil
3. Evaluasi : untuk mengetahui apakah ibu dan keluarganya sudah mengerti
penjelasan dari bidan atau belum
4. Tanda tangan : untuk mengklarivikasi data yang diberikan oleh bidan.

11
 BAB III
STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “ X” GI P00000 Ab000 UK 34 MINGGU DENGAN NYERI
PINGGANG DI BPM KASIH BUNDA

No Register : 000028
Masuk Tanggal : 2 Februari 2020

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 2 Februari 2020

Oleh : Bidan A
Tempat : BPM Kasih Bunda
B. DATA SUBYEKTIF

Identitas

12
Nama : Ny X Nama : Tn Y
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Alamat : jl. mawar Alamat : jl. mawar
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SD Pekerjaan : Guru SMA
Penghasilan : Rp. 2.500.000/ bulan Penghasilan : Rp. 3.500.000/ bulan
No. Hp : 0812345678910 No. Hp : 0819876543210

13
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya dan mengeluh nyeri pada
pinggang karena kelahan.

2. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 26-28 hari
 Lamanya : 8-9 hari
 Sifat darah : encer
 Fluor albus : tidak ada
 Banyaknya : ganti pembalut 3x/hari
 Teratur/tidak : teratur
 Disminorhoe : ibu mengatakan tidak pernah nyeri haid sampai
berlebihan
 HPHT : 12 juni 2019

3. Riwayat kehamilan saat ini

a. Riwayat ANC

Ibu melakukan kunjungan sebanyak 5 kali di Puskesmas Sawojajar.

 Trimester I : ibu melakukan kunjungan sebanyak 2 kali yaitu pada
usia kehamilan 4 minggu dan 11 minggu.
 Trimester II : ibu melakukan kunjungan sebanyak 2 kali yaitu pada
usia kehamilan 15minggu dan 20 minggu.
 Trimester III : ibu melakukan kunjungan sebanyak sebanyak 1
kali yaitu pada usia kehamilan 30 minggu.
b. Gerakan Janin : ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali
pada saat usia kehamilan 5 bulan, dan saat ini ibu masih merasakan
gerakan janin. Janin aktif bergerak dan ibu jarang untuk menghitung
pergerakan janin.
c. Obat yang dikonsumsi : ibu mengatakan minum obat yang diberikan
oleh bidan yaitu tablet Fe secara teratur.
d. Keluhan-keluhan

14
 Trimester I : ibu mengeluh sering mual dan muntah pada
awal kehamilannya.
Trimester II : ibu mengatakan bahwa ia tidak ada keluhan.
Trimester III : ibu mengatakan bahwa ia lebih merasa pegal-
pegal dan merasakan nyeri di pinggang.

4. Imunisasi TT
TT1 : ibu mendapat imunisasi TT pada saat usia kehamilan 4 minggu.
TT2 : ibu mendapat imunisasi TT pada saat usia kehamilan 11 minggu.
TT3 : ibu mendapat imunisasi TT pada saat usia kehamilan 20 minggu.

5. Riwayat penyakit
 Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak sedang menderita penyakit apapun.
Ibu juga mengatakan bahwa ibu belum pernah di opname.
 Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular ataupun menurun seperti DM, hipertensi,TBC, dan
HIV/AIDS.
 Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya maupun suaminya tidak
ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.
 Kebiasaan-kebiasaan
Ibu tidak pernah merokok, minum jamu-jamuan, minum-minuman
keras. Makanan dan minuman pantang juga tidak ada.

6. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelum kehamilan ibu tidak kontrasepsi apapun dan
setelah melahirkan ingin menggunakan KB pil.

15
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 Sebelum hamil : ibu mengatakan bahwa ibu makan 2-3 kali dalam
sehari, dengan komposisi nasi, sayur, lauk, porsi sedang, dan minum
air putih sebanyak 5-7 gelas dalam sehari.
 Selama hamil : ibu mengatakan bahwa ibu makan 3-5 kali dalam
sehari dengan komposisi nasi, sayuran hijau, lauk (ikan, telur, daging)
dengan porsi sedang dan minum air putih sebanyak 7-9 gelas dalam
sehari, buah-buahan disertai susu ibu hamil pada pagi dan malam hari.
 Tidak ada keluhan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.
b. Eliminasi
 Sebelum hamil : ibu mengatakan BAK sebanyak 4-6 kali dalam
sehari dengan urine yang berwarna kuning jernih dan bau khas urine.
BAB 1-2 kali dalam sehari dengan feces lunak dan tidak ada keluhan.
 Selama hamil : ibu mengatakan BAK sebanyak 8-9 kali dalam
sehari dengan urine yang berwarna kuning jernih dan bau khas urine.
BAB 1 kali dalam sehari dengan feses berwarna kehitaman.
c. Akivitas
 Sebelum hamil : ibu mengatakan bahwa ibu bekerja disekolah
mulai dari jam 06.30-13.00 WIB. Setelah itu ibu akan mengerjakan
pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak, dan mencuci.
 Selama hamil : ibu mengatakan bahwa ibu masih bekerja
disekolah mulai dari jam 06.30-13.00 WIB. Aktivitas dilakukan
kebanyakan dengan duduk. Setelah itu ibu langsung istirahat, tidak
mengerjakan pekerjaan rumah.
 Ibu lebih merasakan pegal-pegal terutama di daerah pinggang nya.
d. Istirahat dan tidur
 Sebelum hamil : ibu mengatakan bahwa ibu tidur siang selama ± 1
jam dan tidur malam selama ± 7 jam.
 Selama hamil : ibu mengatakan bahwa ibu tidur siang selama ± 2
jam dan tidur malam selama ± 7 jam.

16
  Tidak ada keluhan dalam pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur.
e. Seksualitas
 Sebelum hamil : ibu mengatakan bahwa ibu melakukan hubungan
seksual 2-3 kali dalam seminggu.
 Selama hamil : ibu mengatakan bahwa ibu sudah jarang
melakukan hubungan seksual, terkadang ibu melakukan 2-3 kali
dalam sebulan.
 Tidak ada keluhan dalam pemenuhan kebutuhan seksualitas karena ibu
mengatakan bahwa ia sudah pernah diberikan konseling tentang
kebutuhan seksualitas ibu hamil.
f. Personal Hygiene
 Sebelum hamil : ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi
tiap mandi dan ganti pakaian 2 kali sehari.
 Selama hamil : ibu mengatakan mandi 2-3 kali sehari, gosok gigi
tiap mandi dan ganti pakaian 2 kali sehari.
g. Keadaan Psiko Sosial Spritual
1) Perasaan tentang kehamilan ini
Ibu mengatakan bahwa ibu sangat senang atas kehamilannya dan
rajin membaca artikel seputar kehamilannya.
2) Kehamilan ini direncanakan/tidak
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini direncanakan
3) Jenis kehamilan yang diharapkan
Ibu mengatakan baik itu laki-laki atau perempuan sama saja yang
penting bayinya bisa lahir dengan selamat dan sehat
4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan keluarganya dan keluarga suaminya sangat
mendukung kehamilannya. Suami selalu menemani ibu untuk
periksa kehamilannya
5) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan
Ibu mengatakan dalam keluarganya ada acara mitoni saat umur
kehamilan 7 bulan

17
 6) Ibu tinggal bersama suami dan tidak ada binatang peliharaan di
rumah.
C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) BB sebelum hamil : 55 kg
d) BB sekarang : 66 kg
e) Selisih BB : 11 kg
f) TB : 160 cm
g) LILA : 24 cm
2. HPHT : 12 juni 2019
HPL : 19 maret 2020
3. TTV
T :110/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 37º C
RR : 25x/menit
4. Pemeriksaan Khusus
a) Inspeksi
Kepala : Rambut bersih, tidak rontok, warnah hitam, tidak
kering
Muka : Tidak odem, tidak pucat
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
Mulut : Bibir tidak kering,tidak ada stomatitis, gigi putih,
tidak ada karies pada gigi
Telinga : Simetris, daun telinga bersih, tidak ada gangguan
pada pendengaran.
Leher : Tidak ada perbesaran pada kelenjar tiroid
Kulit : Turgor normal, tidak kering
Payudara : Puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada aerola
mammae

18
 Abdomen : Terdapat striae dan liinea, tidak ada luka bekas
operasi, tinggi fundus uteri sesuai dengan usia
kehamilan yaitu 31 cm.
Vulva : Tidak odem, tidak ada varises
Anus : Tidak terdapat hemorroid
Ekstermitas atas : Tidak odem, tidak ada keterbatasan gerak
Ekstermitas bawah : tidak odem, tidak ada keterbatasan gerak
b) Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan.
Leher : tidak ada massa pada kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis.
Payudara : tidak ada massa di sekitar payudara dan axilla.
Abdomen :
 Leopold I : Teraba lembek, agak bundar, tidak keras
yaitu bokong, TFU Pertengahan antara pusat dengan
prosesus xipoideus = 31 cm.
 Leopold II : Teraba keras,panjang seperti papan di perut
kanan ibu yaitu punggung janin.
 Leopold III : Teraba keras, bundar, melenting yaitu
kepala.
 Leopold IV : kepala belum masuk PAP.
Vulva : Tidak teraba massa di sekitar labia minora.
c) Auskultasi
Dada : tidak ada wheezhing dan tidak ada rocky
Abdomen : DJJ terdengar baik dan teratur (11-12-11)=136x /menit
d) Perkusi
Reflek patella : ekstermitas atas dan bawah +/+
Ekstermitas atas dan bawah : tidak ada odem, tidak ada gangguan
pergerakkan atau keterbatasan gerak.

19
 e) Pemeriksaan penunjang
Tanggal: 21 januari 2020 pukul:18.30 WIB
USG : DJJ + UK : 32 minggu, intra uteri, tunggal, hidup, kesan jalan lahir
normal, keadaan umum ibu baik ,TBJ= 2500 gr

D. ANALISA
1. Identifikasi diagnosa, masalah, dan kebutuhan
a) DS : ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan ibu
mengatakan mengeluh nyeri pinggang.
b) DO
 keadaan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 110/80 mmHg
 N : 85x/menit
 S : 37ºC
 RR : 25x/menit
 BB sebelum hamil : 55 kg
 BB sekarang : 66 kg
 Penambahan BB : 11 kg (IMT = 20,3 maka penambahan BB
normal)
 TB : 160 cn
 Lila : 24 cm
c) Diagnosa
Ny “W” UK 34 minggu, intra uteri, tunggal, hidup, kesan jalan lahir normal,
keadaan umum ibu baik, dengan nyeri pinggang.
d) Masalah : nyeri pinggang
e) Kebutuhan :
 Informasi keadaan ibu dan janin pada saat ini
 Beritahu ibu tentang tanda bahaya wanita hamil
 Beritahu ibu bahwa nyeri pinggang adalah keluhan fisiologis
 Identifikasi diagnosa dan masalah potensial

20
 f) Diagnosa Potensial : Tidak ada
g) Masalah potensial : nyeri pinggang
h) Identifikasi kebutuhan segera dan kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan USG

E. PENATALAKSANAAN
Tanggal: 2 februari 2020 Pukul: 09.10 WIB
Waktu Asuhan yang diberikan Evaluasi
(WIB)
09.10 Memberi informasi tentang keadaan
ibu dan janin
09.13 Memberi konseling kebutuhan Ibu beserta suami memahami
istirahat penjelasan yang telah
09.17 Memberitahu ibu bahwa nyeri diberikan.
pinggang adalah keluhan fisiologis
wanita hamil
09.21 Memberitahu ibu untuk
Ibu sudah memahami
mempertahankan pemenuhan
penjelasan bidan yang ditandai
gizinya dan memperbanyak makan
dengan ibu mampu mengulang
makanan yang mengandung
dan menyebutkan makanan
karbohidrat karena ibu
yang mengandung
membutuhkan banyak tenaga untuk
karbohidrat.
persiapan persalinan.
09.26 Menganjurkan pada ibu untuk tetap
megikuti senam hamil karena Ibu memahami penjelasan
gerakan-gerakan pada senam hamil bidan
akan merilekskan otot-otot ibu.
09.29 Memberi penjelasan tentang tanda Ibu memahami penjelasan
bahaya ibu hamil dan antisipasi bidan yang ditandai dengan
tindakan yang bisa dilakukan ibu ibu mampu menyebutkan
dan keluarga kembali tanda-tanda bahaya
ibu hamil dan antisipasi
tindakan yang bisa dilakukan.
09.39 Menjelaskan tanda-tanda persalinan Ibu memahami penjelasan

21
 dan persiapan yang harus dibawa bidan yang ditandai dengan
karena usia kehamilan ibu sudah ibu mampu menyebutkan
mendekati persalinan kembali tanda-tanda
persalinan dan persiapan yang
harus dilakukan.
09.45 Bersama ibu merencanakan tempat, Ibu merencanakan melahirkan
transportasi, pengantar, dan di Puskesmas Sawojajar,
penolong persalinannya ditolong bidan Delia.
Rencananya nanti ibu diantar
keluarga dengan kendaraan
mobil.

09.50 Memberi obat pada ibu berupa tablet Ibu menerima obat dan
Fe 1x1 tablet per hari dan Ca 1x1 bersedia meminumnya secara
tablet per hari teratur

Tanda tangan

Bidan

22
 BAB IV
PEMBAHASAN

23
 BAB V
PENUTUP

24
 DAFTAR PUSTAKA

A Tamsuri.2007. Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri ECG. Jakarta:

Bobak. 2004. Kperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC
https://bibilung.wordpress.com/2008/04/15/jika-ibu-hamilalami-nyeri-
pinggang/diakses pada tanggal 29 Maret 2016

25