BAB 3

SISTEM PERNAFASAN

Konsep Utama
1. Karena insuflasi menghindari berbagai kontak dengan pasien, sehingga tidak
ada gas-gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika aliran cukup tinggi.
Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik insuflasi ini dan gas yang diinspirasi
mengandung sejumlah udara atmospher yang tidak dapat diperkirakan.
2. Saluran pipa pernafasan yang panjang/breathing tube dengan compliance yang
tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas/udara yang diberikan/dikirim
ke sebuah sirkuit oleh kantong reservoir atau ventilator dan jumlahnya benar-
benar dikirimkan / diberikan kepada pasien.
3. Katup APL harus benar-benar terbuka selama nafas spontan, sehingga tekanan
sirkuit tetap diabaikan sepanjang inspirasi dan ekspirasi.
4. Karena aliran gas segar/fresh gas flow sama dengan minute ventilation/ ventilasi
semenit, hal ini cukup untuk mencegah rebreathing, bentuk mapleson A
merupakan sirkuit Mapleson yang paling efisien untuk nafas
spontan/spontaneous ventilation.
5. Sircuit Mapleson D efisien selama nafas/ventilasi yang dikontrol, karena aliran
gas mendorong udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL.
6. Pengering soda lime/kapur soda, lebih memungkinkan lagi, soda lime ini akan
mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthesi. Desflurane dapat hancur
menjadi karbon monoksida oleh barium hydroksida kering ke satu tingkatan
tertentu yang dapat menyebabkan karbon monoksida beracub yang signifikan
secara klinis.
7. Malfungsi katup unidirectional dalam sistem circle memungkinkan CO2 dihirup
kembali, yang mengakibatkan hiperkapnia.
8. Dengan adanya absorber, sistem circle mencegah CO2 dihirup kembali pada
aliran gas yang diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow <= 1 lt) atau bahkan aliran
gas sama dengan penghirupan gas-gas anestesi dan O2 oleh pasien itu sendiri
(anesthesi closed system)
9. Karena katup unidirectional, perlengkapan dead space dalam sistem circle
dibatasi ke area distal tepat pada gas inspiratory dan expiratory yang bercampur
di Y piece, tak seperti sircuit mapleson, pipa pernafasan yang panjang pada
sistem circle tidak mempengaruhi dead space secara langsung.
10. FiO2 dihantarkan langsung oleh sistem resusisitator pernafasan ke pasien
secara langsung sebanding dengan komsentrasi O2 dan flow rate udara
campuran yang disuplai ke resusitator (biasanya 100%) dan berbanding terbalik
dengan minute volume/volume semenit yang diberikan kepada pasien

Page 1 of 16
 PENDAHULUAN

Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gas

anesthesi kepada pasien. Sircuit pernafasan menghubungkan pasien dengan mesin
anesthesi (gbr 3-1). Banyak modifikasi pada bentuk sircuit yang sudah
dikembangkan, masing-masing dengan tingkatan yang bermacam-macam dan
efisien, confienience dan kompleks. Pada bab ini mengulang kembali hal-hal yang
paling penting dalam sistem pernafasan : insuflasi, draw over, sircuit Mapleson,
sistem lingkar dan sistem resusitasi.

Gambar 3-1. Hubungan antara pasien dengan system pernapasan dan mesin
anestesi

Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistem

pernafasan buatan dengan menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkat
rebreathing) dengan karakteristik secara fisik (seperti adanya katup unidirectional).
Karena hal ini masih merupakan pengklasifikasian yang kontradiksi / bertentangan
(seperti open, closed, semi-open,semi-closed) cenderung mengakibatkan
kebingungan berupa mengerti, jadi hal ini tidak dibahas dalam diskusi ini.

INSUFLASI
Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi melintasi
wajah pasien, walaupun insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernafasan, alat ini
merupakan teknik yang lebih baik yang dianjurkan yang dapat mencegah hubungan

Page 2 of 16
langsung antara sircuit pernafasan dengan jalan nafas pasien. Karena anak-anak
sering menolak, tidak tahan penggunaan face mask atau iv line, insuflasi adalah
yang tepat sewaktu menginduksi anak-anak dengan anasthesi inhalasi (gbr 3-2).
Alat ini juga berguna dalam situasi lain dengan baik. Akumulasi CO2 dibawah
kepala dan leher berbahaya pada pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan
anesthesi lokal. Insuflasi O2 dan udara melintasi wajah pasien pada aliran yang
tinggi (> 10 lt/menit) untuk mencegah akumulasi CO2 ini (gbr 3-3).
Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan pasien,
tidak ada gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup tinggi.
Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang dihirup mengandung
juga sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi dapat juga
digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yang
singkat (seperti pada bronchoscopy; lihat bab 39). O2 tidak dihembuskan gas-gas
melintasi wajah pasien, tetapi diberikan langsung ke dalam paru-paru melalui
sebuah alat yang dimasukkan ke dalam trakea.

Gambar 3-2. Insuflasi dari obat anestesi

yang melalui wajah anak selama induksi

Gambar 3-3. Insufflation of oxygen and air under a head drape.

Page 3 of 16
ANESTESIA OPEN DROP
Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern,
sejarahnya akan dibahas secara singkat dalam bab ini. Volatile anesthesia sebagian
besar biasanya ete atau halothane – diteteskan diatas gauze-mask (schimmelbusch
mask) yang dikenakan pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara
melewati gauze, mengeluarkan uap air, dan membawa efek anesthesi konsentrasi
tinggi ke pasien. Penguapan ini menurunkan temperatu / suhu masker,
menghasilkan pengembunan yang lembab dan penurunan tekanan uap air
anesthesi (tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)

Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat penguap/vaporizer

yang tergantung pada usaha nafas pasien untuk menghirup udara melalui ruang
penguapan. Teknik ini kemungkinan digunakan pada lokasi atau situasi dimana gas
medical yang diperlukan tidak tersedia (seperti negara yang sedang berkembang,
medan perang).

Page 4 of 16
Table 3–1. Properties of Draw-Over Devices.

Portable

Robust

Low resistance to gas flow

Usable with any agent1

Controllable vapor output

1
Halothane cannot be used with the Epstein Mackintosh Oxford device.

ANESTHESIA DRAW OVER

Alat draw – over memiliki sircuit non rebreathing yang menggunakan udara ambient
sebagai pembawa gas/udara, meskipun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia,
walaupun alat ini sederhana, uap air yang dihirup dan CO2 dapat diprediksi dan
dikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang memberikan IPPV
dan passive scavenging sebaik dengan CPAP dan PEEP.
Dalam aplikasi dasar alat ini (gbr 3-4) udara ditarik melalui alat penguap /
vaporizer tekanan rendah sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan
menghirup udara kamar dan volatile, obat-obat halogen (nitrous oxida tidak pernah
digunakan dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O2 (SpO2) < 90%,
situasi ini diatasi dengan IPPV, tambahan O2 atau keduanya. FiO2 dapat
ditambahkan dengan menggunakan pipa open-ended reservoir kira-kira 400 cc,
diletakkan pada T-piece pada ujung atas vaporizer. Melalui klinis, banyaknya tidal
volume dan respiratory rate, flow rate O2 dari 1 lt/menit memberikan FiO2 30–40%
atau dengan 4 lt/menit FiO2-nya 60-80%. Ada beberapa jenis sistem draw over
komersil yang tersedia (table 3-1)
Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat ini
dan mudah dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidak
adanya kantong reservoir, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai dengan baik
selama nafas spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan filter sircuit
dekat kepala pasien, membuat teknik ini kaku untuk digunaan pada pembedahan
kepala, leher dan kasus pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non rebreathing
sering tertutup dengan penuh.

SIRCUIT MAPLESON
Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian, konsentrasi
gas/udara inspirasi yang kontrolnya tidak baik dan kedalaman anesthesia,
ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak ada

Page 5 of 16
penyimpanan panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen airway
yang sulit selama pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di ruang
operasi dengan sejumlah besar volume gas sisa.
Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas dengan
menggabungkan komponen tambahan (breathing tube, fresh gas inlet, katup APL
dan kantong reservoir) ke dalam sircuit pernafasan. Lokasi relatif dari komponen ini
menunjukkan penampilan sircuit dan dasar klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).

Komponen Sircuit Mapleson

A. Breathing tube / pipa pernafasan
Pipa pernafasan yang bentuknya berombak – ombak terbuat dari karet (dapat
digunakan kembali) atau plastik (disposible) yang menghubungkan komponen sircuit
Mapleson ke pasien (gbr 3-5). Pipa yang diameternya besar (22 mm) membuat
tahanan pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas anesthesi.
Untuk meminimalkan kebutuhan aliran udara segar / fresh gas, volume pada pipa
pernafasan pada kebanyakan sircuit Mapleson harus sekurang-kurangnya sama
besar dengan tidal volume yang dihasilkan pasien. Compliance dari pipa pernafasan
/ sebagian menunjukkan compliance sircuit (compliance didefinisikan sebagai
perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan).
Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkan
perbedaan antara volume gas/udara yang dialirkan ke sircuit oleh kantong reservoir
atau ventilator dan volume yang sebenarnya dikirimkan ke pasien. Sebagai contoh,
jika breathing sircuit dengan compliance 8 ml/cm H20 yang diberi tekanan udara
selama pengiriman tidal volume 20 cmH20, 160 tidal volume akan hilang sircuit. 160
cc ini menggambarkan kombinasi / gabungan dari tekanan gas dan pengembangan
pipa pernafasan. Hal ini merupakan pertimbangan yang penting pada banyak sircuit
dalam hal pemberian tekanan positif pada ventilasi melalui pipa pernafasan (mis,
system lingkar).

Fresh Gas Inlet

Gas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesia
yang secara terus-menerus masuk ke sircuit melalui fresh gas inlet. Seperti yang
dibahas di bawah ini, posisi relative dari komponen ini adalah kunci untuk
membedakan factor pada penampilan sircuit Mapleson.

Adjustable Pressure Limiting Valve / Katup APL (Pressure-Relief valve, Pop-Off

Valve)
Ketika gas anesthesia masuk ke sircuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas yang
masuk lebih besar dari gabungan gas yang diambil pasien dan sircuit, mengijinkan
gas-gas keluar sircuit melalui ….

Page 6 of 16
Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar sircuit
menekan sisa-sisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi
assisted dan ventilasi yang dikontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasi
untuk mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi
gas keluar memberikan tekanan positif selama kompresi kantong reservoir.

Kantong Reservoir / Reservoir Bag / Breathing Bag

Kantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda untuk
menggerakkan ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa untuk
meningkatkan compliance dengan maksud agar volumenya meningkat. Ada 3 fase
yang berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui (gbr 3-6).
Setelah sejumlah 3 Liter kapasitas dari kantong reservoir dewasa tercapai (fase 1),
tekanan naik secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volume
meningkat mengakibatkan plateau ataupun sedikit penurunan pada tekanan (fase
III). Efek dari batas maksimal ini membantu mencegah paru-paru pasien melawan
tekanan airway yang tinggi jika katup APL secara tidak sejajar pada posisi tertutup
sementara fresh gas mengalir ke dalam sircuit.

Karakteristik penampilan sircuit Mapleson

Sircuit Mapleson itu kecil, tidak mahal dan simple. Efisiensi sircuit pernafasan diukur
dari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin gas
CO2 yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional atau penyerapan
CO2 dalam sircuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sircuit Mapleson, rebreathing
dicegah dengan melepaskam gas yang dikeluarkan melalui katup APL sebelum
inspirasi, biasanya ada beberapa gas yang dihirup kembali pada beberapa sircuit
Mapleson.
Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran fresh gas yang tinggi ....
Menguji kembali gambar sircuit Mapleson A pada gambar 3-5
Selama nafas spontan, gas/udara yang berasal dari alveolar mengandung CO2
yang akan dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung keluar melalui
katup APL. Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi ventilasi semenit
alveolar, perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara alveolar di dalam
breathing tube untuk keluar dari katup APL. Jika volume dalam breathing tube sama
dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi selanjutnya akan berisi
hanya fresh gas. Karena jika aliran udara segar sama dengan minute ventilasi cukup
untuk mencegah rebreathing, bentuk Mapleson A merupakan sircuit Mapleson yang
efisien untuk nafas spontan.
Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutup
sebagian. Walaupun beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katup
sewaktu inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan sewaktu ekspirasi. Sebagai
hasilnya, aliran fresh gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi)

Page 7 of 16
yang dibutuhkan untuk mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A sewaktu
nafas dikontrol.
Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentuk
Mapleson A ke dalm sirkuit Mapleson D (tabel 3-2).
Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol,
karena aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup
APL. Sehingga dengan mudah komponen berpindah.
Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yang
menggabungkan tubing fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gbr. 3-7). Modifikasi
ini mengurangi bagian terbesar sirkuit dan menahan panas dan kelembaban yang
lebih baik dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari pemanasan sebagian dari gas
ispirasi dengan cara countercurrent exchange dengan pemanas gas-gas yang
dikeluarkan.
Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari tubing
fresh gas inlet. Jika tidak dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan rebreathing
gas yang dikeluarkan secara signifikan.

SISTEM CIRCLE
Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dan
sistem draw-over, aliran fresh gas yang tinggi diperlukan untuk mencegah
rebreathing mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di lingkungan kamar
operasi dan hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalam
sebuah percobaan untuk menghindari masalah ini, sistem circle menambahkan lebih
banyak komponan ke dalam sistem pernafasan.

Komponen Sistem Circle

A. Absorbent/Penghisap CO2
Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walau
bagaimanapun, CO2 yang terkandung di dalamgas exhale harus dikeluarkab untuk
mencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk membentuk
asam karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur barium hidoksida)
berisi garam hidroksida yang sapat menetralisir asam karbonat (tabel 3-4).
Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dan
kalsium karbonat. Kapur soda merupakan penghisap yang lebih biasa digunakan
dan mampu menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.

Reaksinya adalah sebagai berikut :

CO2 + H2O → H2CO3

Page 8 of 16
 H2CO3 – 2NaOH → NaCO3 + 2H2O + panas/energi
(reaksi cepat)

NaCO3 + Ca(OH)2 → CaCO3 + 2NaOH

(reaksi lambat)

Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi.

Perubahan warna dari indikator PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) dengan
meningkatkan konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion (tabel 3-5).
Penghisap harus dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupun
granule-granule telah habis mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan, tidak
ada pemulihan kembali yang berarti dari kapasitas absorbsi yang terjadi.
Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif yang
lebih tinggi dari granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah terhadap
aliran gas dari granule-granule yang lebih besar. Garam hidroksida dapat
mengiritasi kulit dan membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur soda
dengan menambah silica meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium hidroksida.
Karena barium hidroksida menggabungkan air kedalam strukturnya (air dari
kristalisasi), kapur barium ini cukup keras tanpa silica.
Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama pengemasan
untuk memberikan kondisi yang optimal selama pembentukan asam karbonat.
Kapur soda yang biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.
Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlah
volatile anesthetic. Properti ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang ditunda
atau keadaan emergensi. Kapur soda yang lebih kering lebih mungkin lagi kapur
soda ini akan mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida
yang kering menjadi beberapa derajat yang dapat menyebabkan karbon monoksida
menjadi baracun secara klinis.
Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium chlorida
(dengan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untuk
meningkatkan kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap ini (amsorb) memiliki
kelambanan daripada kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkan
penurunan yang sedikit dari volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahan
campuran A atau desflurane kedalam karbon monoksida ; lihat bab 7).

B. Absorber Karbon Dioksida

Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dan
sempit antara bagian atas dan dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gbr. 3-8).

Page 9 of 16
Walaupun besar sekali, tromol ini dapat memuat lebih komplit absorbsi CO2, sedikit
absorbent yang berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas. Untuk
memastikan absorbsi yang komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien seharusnya
tidak melebihi rongga udara antara penghisap granule-granule, yang mana hitungan
kasarnya sama dengan 50 % dari kapasitas absorber.
Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan. Pembuangan
absorbent secara khusus terjadi pertama di mana gas dikeluarkan masuk ke
absorber dan sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada tromol. Menyalurkan
melalui area dari granule yang penuh diminimalkan dengan sistem baffle.
Perangkap di bagian bawah absorber mengumpulkan debu dan melembabkan.
Absorber yang terbaru digunakan hingga CO2 ditemukan didalam gas pada monitor
gas anesthetic, di mana waktu tromol dipindahkan.

C. Katup Unidirectional
Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi keramik
atau piringan mika letaknya horizontal di atas tempat letaknya katup (gbr. 3-9).
Meneruskan aliran memindahkan piringan ke atas, mengizinkan gas untuk
diteruskan melewati sirkuit. Sebaliknya aliran mendorong piringan melawan tempat
piringan itu sendiri, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup biasanya
menyebabkan piringan lengkung atau ketidakteraturan tempat piringan itu. Katup
ekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas alveolar. Inhalasi membuka katup
inspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara segar campuran dan gas
yang dikeluarkan yang telah melewati absorber CO2 secara bersamaan, katup
ekspiratori menutup untuk mencegah gas yang dikeluarkan/gas exhale dihirup
kembali yang masih mengandung CO2. Aliran gas berikutnya menjauh dari pasien
selama exhalasi membuka katup ekspiratori.
Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelah
melalui absorber. Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas
ekspiratori bercampur gas/udara segar di percabangan inspiratori. Malfungsi katup
unidirectional lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2, mengakibatkan
hypercapnia.

Optimasi Bentuk Sistem Circle

Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas inlet,
katup APL, absorber CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapa
susunan/bentuk, susunan berikutnya diistimewakan (gbr. 3-10) :
 Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran
balik ke dalam percabangan inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi, katup
unidirectional ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini membuat katup
sulit untuk menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra operatif.
 Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori.
Menempatkan fresh gas inlet ini ke hilir /jauh dari katup inspiratori akan

Page 10 of 16
 mengizinkan fresh gas melewati pasien selama exhalasi dan dibuang.
Udara/gas segar dimasukkan antara katup ekspiratori dan absorber akan
ditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi. Lebih lanjut lagi, inhalasi
anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule kapur soda, hingga
memperlambat induksi dan emergensi.
 Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber
menghemat kapasitas absorbsi dan meminimalkan pelepasan udara/gas
segar.
 Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir bag
di percabangan ekspiratori. Tekanan kantong selama nafas dikontrol akan
mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan absorbent.
Karakteristik Sistem Circle
A. Syarat Fresh Gas
Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali CO2
pada aliran fresh gas renadh yang diperkirakan rendah (≤ 1 lt) atau pun aliran fresh
gas sama denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh pasien dan sirkuit
itu sendiri (sistem closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada bab 7).
Pada lairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupan
kembali/rebreathing begitu sedikit dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.
Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapat
berubah-ubah secara mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gas
inlet) dan gas yang diinspirasi (gas di dalam percabangan inspiratori dari breathing
tube).
Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah melalui
absorber. Aliran fresh gas yang lebih besar, waktu yang singkat akan terjadi
perubahan dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam suatu perubahan
di dalam konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang lebih tinggi
mempercepat induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi kebocoran
sirkuit dan mengurangi resikogas bercampur yang tidak diharapkan.

B. Dead Space
Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut dead
space/ruang rugi (lihat bab 22). Jadi, ada pertambahan di dalam dead space harus
disertai oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetap
tidak ada perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead space di dalam
sistem circle dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi dan udara ekspirasi
bercampur di Y-piece.
Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak mempengaruhi
dead space. Seperti sirkuit Mapleson, panjangnya mempengaruhi compliance sirkuit
dan juga sejumlah tidal volume yang hilang ke sirkuit selama ventilasi tekanan
positif. Sistem circle pada pediatrik mempunyai dua sekat/septum memisahkan gas

Page 11 of 16
inspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan compliance breathing tube yang rendah
selanjutnya mengurangi dead space, walaupun dua sekat/septum ini jarang
digunakan.

C. Resistensi/Tahanan
Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle,
khususnya pada respiratori rate yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun,
tiap bayi prematur dapat berhasil dengan menggunakan sistem circle ini.

D. Kelembaban Dan Penyimpanan Panas

Gas medical yang dikirimkan...............Gas yang dikeluarkan, pada tangan
penuh dengan air pada suhu tubuh. Maka dari itu, panas dan kelembaban dari gas
yang diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup kembali dengan
udara segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah,
sedangkan aliran rendah memberikan lebih banyak penjenuuhan air.
Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam sistem circle.

E. Kontaminasi Bakteri
Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponen
sistem circle secara teoritis dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan pada
pasien berikutnya.
Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang digabungkan ke dalam inspirasi atau
sirkuit ekspirasi atau di Y-piece.

Kerugian Sistem Circle

Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistem
Circle, kemajuan-kemajuan ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar, sulit
untuk dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi sambungan lepas atau
malfungsi ; meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan konsentrasi gas yang
diinspirasikan selama aliran udara/gas rendah.

Sistem Resusitasi Pernafasan

Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalam
keadaan darurat, karena simple, bisa dibawa-bawa dan kemampuan untuk
memberikan hampir 100 % O2 (gbr. 3-11). Alat ini tidak sama dengan Mapleson
atau Sistem Circle karena alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa sistem

Page 12 of 16
Mapleson dianggap tidak memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki katup APL,
sedangkan sistem circle memiliki katup unidirectional yang langsung mengalir
melalui absorber tetapi mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup kembali).
Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tube
sewaktu nafas spontan atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar tinggi
dihubungkan ke inlet nipple (tempat selang O2 dimasukkan)
Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untuk
mengizinkan udara mengalir dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah
dengan cara melepaskan gas exhale/gas yang dikeluarkan ke atmosfer melalui bag
exhalasi di katupnya. Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga memiliki
katup masuk. Katup ini tertutup selama bag/kantong ditekan, mengizinkan ventilasi
tekanan positif. Bag diisi lagi dengan mengalirkan melalui fresh gas inlet dan
melewati katup masuk.
Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya udara
ruangan. Katup reservoir memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan katup
outlet. Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam kantong ventilasi jika aliran
udara idak adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.
Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana
melepaskan O2 jika aliran udara terlalu berlebihan.
Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag ini
memerlukan aliran udara yang tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secara
langsung sebanding dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas campuran yang
disediakan pada resusitator (biasanya 100 %) dan berbanding terbalik dengan
minute ventilasi yang diberikan kepada pasien.
Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang memerlukan
aliran 10 lt/mnt untuk mencapai konsentrasi O2 yang dihirup mendekati 100 % jika
pasien dengan tidal volume 750 cc diberikan udara pada rate 12 x/mnt. Pencapaian
tidal volume maksimum adalah kurang dari 750 cc yang dapat dicapai dengan
sistem tersebut menggunakan 3 liter breathing bag. Pada kenyataannya, banyak
resusitator dewasa memiliki tidal volume maksimum 1000 cc. Akhirnya, walaupun
secara normal fungsi katup pasien memiliki tahanan rendah untuk inspirasi dan
ekspirasi, udara lembab yang dikeluarkan dapat menyebabkan katup melekat.

Page 13 of 16
 DISKUSI KASUS

Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi ia
sehat akan menjalani operasi Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi,
anesthesi umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal volume yang
diberikan 7 cc/kgbb, rate 16 x/mnt.
Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145
x/mnt) dan hypertensi ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkan
kedalaman anesthesia, diberikan fentanyl (3 µg/kgbb). Heart rate dan tekanan darah
menjadi naik dan disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.

Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskuler

pasien ini ?
Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu
menjadi perhatian bagi para ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinan
terjadi hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan tanda dari
peningkatan aktifitas syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepat
dan segera ditangani dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri dan
analisa gas darah.
Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah inadekuatnya
level anesthesia. Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan. Jika pasien
lumpuh, akan tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia ringan yang bisa
digunakan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus menjadi perhatian
anesthesiologist terhadap kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih serius.
Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkan
dalam hal kasus tachycardi yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertai
kontraksi premature (lihat kasus pada bab 44).
Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine,
ephedrine) merangsang sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atau
tachicardia yang bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien dengan penyakit
diabetes yang mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau pemberian
therapi peroral memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama. Penyakit
endokrin lain (spt. Pheochromocytoma, thyroid storm, kanker) harus juga
diperhatikan.

Apakah Masalah – Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?

Page 14 of 16
 Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasien
adalah mudah. Jika tidak estetika_ cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.
Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alat
untuk menganalisa O2 harus disediakan sebagai petunjuk.
Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia. Dan
lagi, malfungsi katup unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space dan
mengizinkan rebreathing CO2 ysng dikeluarkan. Pengeluaran/exhaustion kapur
soda dapat juga menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara yang rendah.
Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph
(lihat bab 6). Jika rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi peralatan, pasien
harus dilepas dari mesin anesthesia dan diberi ventilasi dengan menggunakan
ambu bag hingga kemungkinan terjadi perbaikan.

Bagaimana Memeriksa Katup Unidirectional sebelum Mesin Anesthesia

digunakan ?
Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah ditemukan
mendekati 15 %. Ada prosedur cepat untuk mengecek katup-katup ini :
1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan
matikan
semua aliran udara.
2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung dari
breathing tube ke inhalasi outlet dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bag
sudah disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika udara ditiupkan
ke dalam breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3 :12A).
3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari breathing
tube ke tempat biasa breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika breathing
bag sudah disambungkan ke exhalasi outlet terisi ketika udara ditiupkan ke dalam
breathing tube, katup ekspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3-12B).

Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?

Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian anesthesi
umum.
Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahaya
pada pasien engan peningkatan tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).
CO2 yang tiggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaran
berhubungan dengan turunnya pH cairan serebrospinal.
CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya dialihkan/dikalahkan
oleh aktivitas sistem syaraf simpatik. Selama anesthesia umum, hypercarbia
biasanya mengakibatkan peningkatan cardiac output, peningkatan ABP dan
kecenderungan ke arah aritmia. Konsentrasi serum CO2 yang tinggi dapat

Page 15 of 16
membanjiri kapasitas penyangga darah menimbulkan asidosis respiratori.
Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan kalium pindah ke ekstraselular.
Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin ke arah kanan. CO2
merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.
Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline, pada
orang normal dan sadar meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3 lt/mnt.
General anesthesi secara nyata menurunkan respon ini, dan paralysis akan
menguranginya.
Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara
pemindahan O2 dari alveoli.

Page 16 of 16