PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

Nama Klien Tn. S No. CM -

Tanggal Masuk 25 Januari 2021 Ruang Rawat UGD
Tanggal 25 Januari 2021 Diagnosa Medis CHF
Pengkajian

Tn. S datang ke IGD RSPAU dr. S. Hardjolukito mengeluh sesak nafas, nafas hilang timbul
sejak kurang lebih 2bulan terakhir, Pagi ini sesak berat, dan kaki bengkak sejak kurang lebih
2 minggu yang lalu. Keluarga mengatakan ada riwayat gagal jantung tapi tak rutin minum
obat dan pernah rawat inap di panti rapih pada bulan juli 2020. Hasil pengkajian TTV, TD :
203/58 mmHg, N : 83x/menit, RR ; 32x/menit, Spo2 : 92 %, S : 36,5 oC, E4V5M6, Kesadaran
compos mentis, pasien berbaring ditempat tidur, lemah, terdapat penggunaan tambahan otot
bantu pernafasan, irama nafas tidak teratur, Terdapat suara nafas tambahan ronchi,
dyslipidemia (+), rokok (+) terhenti 2bulan, akral hangat dan ada edema kaki,ekstremitas
atas : - -, ekstremitas bawah : + +, pasien tampak sesak, pasien tampak gelisah,

N Diagnosa
Analisa Data Tujuan Kegiatan (NOC)
o Keperawatan
1. DS : Pasien mengeluh Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8
sesak nafas, sesak nafas tidak efektif jam diharapkan pola nafas tidak efektif dapat
hilang timbul sejak b.d penurunan teratasi dengan kriteria hasil :
kurang lebih 2bulan ekspansi paru. Status Pernafasan ( 0415 )
terakhir, dan Pagi ini No Indikator O. Awal O.Akhir
1 Frekuensi 1 4
sesak berat.
pernapasan
DO :
2 Irama 1 4
- RR : 32x/menit, pernafasan
- Spo2 : 92 %, 3 Kedalaman 2 4
- S : 36,5oC, inspirasi
- lemah, Keterangan :
- terdapat
penggunaan 1 : Deviasi berat dari kisaran normal
tambahan otot 2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran
bantu pernafasan, normal
- irama nafas tidak 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
teratur, 4 : Deviasi rinngan dari kisaran normal
- terdapat suara 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
nafas tambahan
ronchi
 Rencana Wak Implementasi Wak Evaluasi
Kegiatan (NIC) tu tu
Manajemen Jalan 09.0 1. Memonitor 14.0 S : Pasien mengatakan sesak
Nafas (3140) 5 pernafasan 0 berkurang.
1. Monitor WIB 2. Mengukur WIB
pernapasan TTV O:
dan status 3. Memposisika - Pasien sudah lebih tenang.
oksigenasi
n pasien semi - N : 80x/menit
2. Monitor TTV fowler - RR : 24x/menit
4. Berkolabora - SPO2 : 99%
3. Kelola si dengan - Sudah Tidak menggunakan otot
nebulizer bantu pernafasan
dokter untuk
4. Posisikan pemberian - Irama pernafasan teratur
untuk terapi O2 - Pasien posisi semi fowler 45 ̊
memaksimalk nasal kanul - Terpasang nasal kanul 3 lpm
an ventilasi 3lpm A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian.
5. Pemberian No Indikator O. Awal O.Akhir
terapi 1 Frekuensi 1 3
farmakologi pernapasan
sesuai dengan 2 Irama 1 3
anjuran pernafasan
dokter 3 Kedalaman 2 3
6. Kolaborasi inspirasi
dengan tim
kesehatan lain P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5
mengenai diit
dan terapi
yang akan
dilakukan

Disetujui Preseptor
Hari/Tgl.
( )