PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN

SIAU TAGULANDANG BIARO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUHIAS

KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN

Nama :……………………… Pendidikan :………………………

Umur :…………………….. Pekerjaan :………………………

Jenis Kelamin:……………………. Alamat :………………………

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apa tujuan anda berkunjung ke Puskesmas Buhias?

a. Konsultasi b. Periksa
2. Bagian mana yang anda tuju ?
a. Poliklinik b. TU c. Konsultasi d. Laboratorium
3. Apakah menurut anda letak Puskesmas Buhias mudah dijangkau?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menurut anda tempat parkir di Puskesmas Buhias aman dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah menurut anda kondisi bangunan Puskesmas Buhias dan lingkungan sekitarnya bersih ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah menurut anda sarana dan prasarana yang terdapat di Puskesmas Buhias ( sanitasi,proteksi
keselamatan, ambulan dll) dalam kondisi baik dan lengkap ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda ruang tunggu yang terdapat di Puskesmas Buhias bersih dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah menurut anda petugas di Puskesmas Buhias melayani pengunjung dengan ramah ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah menurut anda petugas di Puskesmas Buhias melayani pengunjung dengan tepat dan cepat ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah jumlah dan kemampuan petugas di Puskesmas Buhias sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil di Puskesmas Buhias ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda setuju jika pertolongan persalinan 100% bertempat di Puskesmas Buhias?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah menurut anda seluruh wanita pada Pasangan Usia Subur perlu dilakukan pemeriksaan IVA
(deteksi dini kanker mulut rahim) di Puskesmas Buhias?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu balita di Puskesmas Buhias?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok oralit ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah menurut anda pemeriksaan anak perlu dilakukan dengan lengkap?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok laktasi?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah menurut anda di perlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi dan kunjungan lapangan) tentang
kesehatan lingkungan ?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah menurut anda diperlukan kegiatan pemeriksaan,pemantauan tempat tempat umum dan
pengelolaan makanan minuman ?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban Keluarga dan Stop BABS?

a. Ya b. Tidak
22. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan di wilayah Puskesmas Buhias?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda setuju jika dilakukan kegiatan promosi kesehatan di lingkungan anda ?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala ?
a. Ya b Tidak
25. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di wilayah kerja
Puskesmas Buhias ?
a. Ya b. Tidak