Askep Dekubitus Pada Lansia

Posted by Udayati Made

KONSEP DASAR PENYAKIT 

.1.1        Definisi

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian
tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat
(Hidayat,2009).
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang
dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989).
Ulkus Dekubitus  atau istilah lain Bedsores  adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat gangguan  aliran darah setempat
dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,
pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.

.1.2        Epidemiologi
Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi
bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman,
1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka prevalensi pada tempat
perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight,
1992), sampai 23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang dirawat di rumah tanpa supervisi atau
dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).

.1.3        Etiologi
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1.       Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.
Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per
unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka
pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler
rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
2.       Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan,
lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
3.       Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan
mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan
(shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim
pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4.       Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap
tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik
1.      Usia :  pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk
terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan
kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2.      Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri
akibat tekanan diatas tulang yang menonjol.Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri
merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat
cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3.      Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
 4.      Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya
tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan
luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi
sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada
orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
5.       Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah
kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi
untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
6.       Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh
darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka
tekan.
7.       Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko
terjadinya luka tekan.
8.       Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
9.       Anemia
10.    Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.
11.    Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

.1.4        Patofisiologi
            Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
a)    Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
b)   Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
c)    Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)
            Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula
insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar
daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami
hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi
pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang
lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan
tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)
            Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur .
Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata
pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami
gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah
ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan
metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif  hanya apabila tekanan dihilangkan
sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

Pathway dekubitus
  
     (klik untuk mendownload)

.1.5        Manifestasi Klinik
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat
pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi
alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam,
spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan
dibagi menjadi empat stadium,yaitu :
         Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh
nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
         Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit
partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
          Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi,
infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8
minggu.
          Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :
Stadium 1 :
o   Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda
sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
o   Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
o   Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
o   Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
Stadium 2 :
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
Stadium 3 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
Stadium 4 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

.1.6        Pemeriksaan Diagnostik
a)  Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b)  Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

.1.7        Penatalaksanaan
a)      Perawatan luka decubitus
b)        Penerangan untuk pasien dan keluarga
c)         Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
d)        Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
e)         Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
f)         Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses.
g)   Terapi obat :
1)         Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2)         Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
h)   Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa
disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon
pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

.1.8        Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini
mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara
lain :
1.      Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas.
Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2.      Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat
dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti
larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3.      Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan
karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
memper-cepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
a.       Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b.      Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c.       Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)
 4.      Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita
mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202
3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5.      Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
a) Bahan-bahan topikal misalnya :
salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO
b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel,
menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus
dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

.1.9        Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang
besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :

1) Umum :
         Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.
         Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
2) Khusus :
         Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat
tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras,
bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
         Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi
ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit
termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak,
losio yang mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

         2.2.1        Pengkajian

1.      Identitas
            Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan
suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan
ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak
duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak
mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang
yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
2. Keluhan Utama
            Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada
umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang
kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen ,
1986 ).
3. Riwayat Penyakit Sekarang
            Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang
memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat
disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan
neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
4. Riwayat Personal dan Keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti
: DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).
b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
 5. Riwayat Pengobatan
            Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:
a. Kapan pengobatan dimulai.
b. Dosis dan frekuensi.
c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet
        Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang
adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
7. Status Sosial Ekonomi
        Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal
ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
8. Riwayat Kesehatan, seperti:
a. Bed-rest yang lama
b. Immobilisasi       
c. Inkontinensia
d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9. Pengkajian Psikososial
            Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
  Perasaan depresi
  Frustasi
  Ansietas/kecemasan
  Keputusasaan
  Gangguan Konsep Diri
  Nyeri
10. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan
bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan
latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada
ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
      Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah
tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
      Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

      Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

      Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

      Telinga
 Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring
maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
      Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.
d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax
        Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan
bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
e. Abdomen
        Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi
abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
 f. Urogenital
        Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g. Muskuloskeletal
        Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h. Pemeriksaan Neurologi
        Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau
demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
12. Pengkajian Fisik Kulit
        Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang
perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.
        Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1)        Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
2)        Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :
a)      Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit
b)     Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,
bentuk, lokasi dan kofigurasinya.
3)        Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
4)         Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
5)        Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.
6)        Kebersihan kulit
7)        Vaskularisasi 
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
8)        Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

13. Pemeriksaan Penunjang

        
1) Darah lengkap
                    Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan
untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon
inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka
     Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3)      Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
3)   Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2.2.2             Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.       Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

2.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.
3.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan.
4.       Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
5.       Koping individu inefektif  berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat, metode koping tidak efektif.
6.       Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
7.       Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
8.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine
dan personal hygiene yang kurang.

2.2.3             Intervensi
NO. TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
DX
DX. 1 Setelah diberikan 1.      Tutup luka sesegera1.      Suhu berubah dan
asuhan keperawatan mungkin. gesekan udara dapat
selama 3 x 24 jam, menyebabkan nyeri
diharapkan nyeri hebat pada pemajanan
pasien berkurang ujung kulit.
dengan KH : 2.      Tinggikan 2.      Untuk menurunkan
1.      Klien melaporkan ekstremitas yang pembentukan edema,
nyeri berkurang atau terdapat luka secara menurunkan
terkontrol periodik. ketidaknyamanan.
2.      Menunjukkan 3.      Beri tempat tidur 3.      Peninggian linen dari
ekspresi wajah atau yang dapat diubah luka membantu
postur tubuh rileks ketinggiannya. menurunkan nyeri.
4.       Ubah posisi dengan4.      Menurunkan kekakuan
sering dan ROM sendi
secara pasif maupun
aktif sesuai indikasi.
5.       Perhatikan lokasi 5.      Perubahan
nyeri dan lokasi/intensitas nyeri
intensitas(skala 0-10). mengindikasikan
terjadinya komplikasi.

6.       Berikan tindakan 6.      Meningkatkan

kenyamanan seperti relaksasi, menurunkan
pijatan pada area yang tegangan otot.
tidak
sakit,perubahan posisi
dengan sering. 7.      Memfokuskan kembali
7.      Dorong penggunaan perhatian, meningkatkan
tehnik manajemen relaksasi dan
stress. Seperti meningkatkan rasa
relaksasi kontrol.
progresif,napas dalam.
8.      Tingkatkan periode 8.      Kekurangan tidur
tidur tanpa gangguan. meningkatkan persepsi
nyeri.

9.      Kolaborasi dalam 9.      Untuk mengurangi rasa

pemberian analgesik nyeri yang ada
sesuai indikasi.

DX. 2 Setelah diberikan 1.      Auskultasi bising 1.      Immobilitas dapat

asuhan keperawatan usus. menutunkan bising usus.
selama 3 x 24 jam,
diharapkan kebutuhan 2.      Anjurkan makan 2.      Membantu mencegah
nutrisi pasien sedikit tapi sering. distensi gaster atau
terpenuhi dengan ketidaknyamanan dan
KH : meningkatkan
1.      Nutrisi adekuat pemasukan.
(sesuai dengan 3.      Dorong pasien untuk
kebutuhan) memandang diet
2.      Tidak mual dan sebagai pengobatan 3.      Kalori dan protein
muntah dan untuk membuat diperlukan untuk
3.      Berat badan stabil pilihan makanan / mempertahankan berat
minuman tinggi badan dan meningkatkan
kalori/protein. penyembuhan.
4.      Lakukan oral
hygiene sebelum 4.      Mulut yang bersih
 makan. dapat meningkatkan rasa
dan nafsu makan yang
5.      Kolaborasi dengan baik.
ahli gizi dalam 5.      Untuk memenuhi
pemberian nutrisi. kebutuhan nutrisi.
DX. 3 Setelah diberikan 1.  Observasi ukuran, 1.  Untuk mengetahui
asuhan keperawatan warna, kedalaman sirkulasi pada daerah
selama 3 x 24 jam, luka, jaringan nekrotik yang luka.
diharapkan integritas dan kondisi sekitar
kulit pasien teratasi luka. 2.  Demam
dengan KH : 2.  Pantau/ evaluasi mengidentifikasikan
1.      Menunjukkan tanda- tanda vital dan adanya infeksi.
regenerasi jaringan. perhatikan adanya
2.      Menunjukkan demam. 3.  Mengetahui tingkat
penyembuhan 3.  Identifikasi derajat keparahan pada luka.
decubitus perkembangan luka
tekan (ulkus).
4.  Mencegah terpajan
4.  Lakukan perawatan dengan organisme
luka dengan tehnik infeksius, mencegah
aseptik dan antiseptik. kontaminasi silang,
menurunkan resiko
infeksi.
5.  Mencegah auto
5.  Bersihkan jaringan kontaminasi
nekrotik. 6.  Kolaborasi :
6.  Kolaborasi: a.       Membuang jaringan
a.       Irigasi luka. nekrotik / luka eksudat
b.      Beri antibiotik untuk meningkatkan
oral,topical, dan intra penyembuhan.
vena sesuai indikasi. b.      Mencegah atau
c.       Ambil kultur luka. mengontrol infeksi.
c.       Untuk mengetahui
pengobatan khusus
infeksi luka.

DX. 4 Setelah diberikan 1.  Anjurkan keluarga 1.  Menghilangkan tekanan

asuhan keperawatan membantu klien pada daerah yang
selama 3 x 24 jam, mobilisasi. terdapat ulkus.
diharapkan kerusakan 2.  Atur posisi klien tiap 2.  Penghilangan tekanan
mobilitas fisik pasien 2 jam. intermiten
teratasi dengan KH : memungkinkan darah
1.    Klien mampu masuk kembali ke
beraktivitas, miring 3.  Bantu klien untuk kapiler yang tertekan.
kanan miring kiri latihan rentang gerak 3.  Mencegah secara
dengan dibantu oleh secara konsisten yang progresif
keluarga diawalai dengan pasif untuk mengencangkan
2.    Keadaan luka kemudian aktif. jaringan parut dan
membaik 4.  Dorong partisipasi meningkatka
klien dalam semua pemeliharaan fungsi otot
aktivitas sesuai atau sendi.
kemampuannya. 4.  Meningkatkan
5.  Buat jadwal latihan kemandirian dan harga
secara teratur. diri.

6.  Tingkatkan latihan
ADL melalui 5.  Mengurang kelelahan
fisioterapi, dan meningkatkan
hidroterapi, dan toleransi terhadap
 perawatan. aktivitas.
7.  Kolaborasi dengan 6.  Meningkatkan hasil
fisioterapi latihan secara optimal
dan maksimal.

7.  Membantu melatih
pergerakan

DX. 5 Setelah diberikan 1.  Kaji keefektifan 1.  Mekanisme adaptif perlu

asuhan keperawatan strategi koping dengan untuk mengubah pola
selama 1 x 24 jam, mengobservasi hidup seseorang.
diharapkan koping perilaku. Misalnya
klien efektif dengan kemampuan
KH : menyatakan perasaan
1.  Menyatakan dan perhatian. 2.  Pengenalan terhadap
kesadaran 2.  Bantu pasien untuk stresor adalah langkah
kemampuan koping / mengidentifikasi pertama dalam
kekuatan pribadi stresor spesifik dan mengubah respon
2.  Mendemonstrasikan kemungkinan strategi seseorang terhadap
metode koping untuk mengatasinya. stresor.
efektif. 3.  Beri reinforcement
positif dan support 3.  Dukungan dapat
mental pada klien. meningkatkan
kepercayaan diri klien.`
DX. 6 Setelah diberikan 1.  Kaji perubahan pada 1.  Episode traumatik
asuhan keperawatan pasien. mengakibatkan
selama 1 x 24 jam, perubahan tiba-tiba.
diharapkan gangguan 2.  Berikan harapan 2.  Meningkatkan perilaku
citra tubuh pasien dalam parameter positif individu.
teratasi dengan KH : situasi individu,
1.  Menyatakan jangan memberikan
penerimaan situasi keyakinan yang salah.
diri.
2.  Memasukan
perubahan dalam
konsep diri tanpa
harga diri negatif.
DX. 7 Setelah diberikan 1.       Kaji tingkat 1.      Memberikan
asuhan keperawatan pemahaman klien dan kesempatan untuk
selama 1 x 30 menit, keluarga terhadap memberikan informasi
diharapkan pasien proses penyakit. tambahan sesuai
dan keluarga 2.      Beri HE tentang keperluan.
mengetahui tentang penyakit, pencegahan,2.      Meningkatkan
penyakitnya dengan dan pengobatannya. pengetahuan klien dan
KH : keluarga agar dapat
1.      Menyatakan mencegah dan mengikuti
pemahaman kondisi,3.      Tekankan pentingnya terapi pengobatan.
prognosis, dan melanjutkan 3.      Nutrisi optimal
pengobatan. pemasukan diet tinggi meningkatkan regenerasi
2.      Berpartisipasi dalam kalori dan protein. jaringan dan
program pengobatan penyembuhan umum
4.      Identifikasi tanda dan kesehatan.
gejala yang 4.      Deteksi dini terjadinya
memerlukan evaluasi komplikasi.
medik seperti
inflamasi, demam,
perubahan
karakteristik nyeri.
DX. 8 Setelah diberikan 1.      Observasi tanda 1.      Dugaan adanya infeksi.
 asuhan keperawatan vital. Perhatikan
selama 3 x 24 jam, demam, mengigil,
diharapkan resiko berkeringat,
infeksi klien teratasi peningkatan nyeri. 2.      Hangat, kemerahan,
dengan KH : 2.      Catat warna kulit, merupakan tanda awal
1.      Mencapai suhu, kelembaban. dari infeksi.
penyembuhan luka 3.      Laken yang kotor
tepat pada waktunya3.      Ganti laken yang tempat bakteri
dan bebas dari sudah kotor dengan berkembangbiak
jaringan eksudat, yang bersih. sehingga sangat beresiko
demam atau untuk terinfeksi.
mengigil.
4.      Jaga kebersihan diri4.      Mengurangi resiko
pasien. infeksi.

2.2.4             Implementasi
            ( sesuai dengan intervensi )

2.2.5             Evaluasi
              DX.1 :
1.      Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
2.      Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
              DX.2 :
1.      Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2.      Tidak mual dan muntah
3.      Berat badan stabil
              DX.3 :
1.      Menunjukkan regenerasi jaringan.
2.      Menunjukkan penyembuhan decubitus
              DX.4 :
1.      Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
2.    Keadaan luka membaik

              DX.5 :
1.      Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi
2.      Mendemonstrasikan metode koping efektif.

              DX.6 :
1.      Menyatakan penerimaan situasi diri.
2.      Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
              DX.7 :
1.      Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
2.      Berpartisipasi dalam program pengobatan
              DX.8 :
1.      Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau mengigil.
 

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien
Edisi 3. Jakarta : EGC
 Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
(Personal Hygiene)

                        Tanggal Masuk            : 25 Sepptember 2012

                        Jam Masuk                  : 09.00
                        Ruang/Kelas                : Lt. IV/3
                        No.Kamar                   : 137
                        No.Register                 : 0809

A.    Data Biografi
1.      Nama Pasien               : Ny.E
2.      Tempat/tanggal lahir   : Jakarta,10 desember 1977
3.      Umur                            : 35
4.      Jenis Kelamin              : Perempuan
5.      BB/TB                        : 55 Kg/158 cm
6.      Status Perkawinan      : Kawin
7.      Agama                       : Islam
8.      Suku Bangsa               : Indonesia
9.      Pendidikan                  : S1- Sekretaris
10.  Pekerjaan                     : Sekretaris
11.  Alamat Rumah            : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran
12.  Alamat Kantor             : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo
13.  Sumber Biaya             : Suami
14.  Nama Suami                : Munajar
15.  Pendidikan Suami       : S1- Hukum
16.  Pekerjaan                   : Pengacara

B.     Riwayat Kesehatan
a.       Tanggal mulai sakit                 : 25 September 2012
b.      Riwayat penyakit sekarang        : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena terkena rantai sepeda
motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien sama
sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar,
kemudian klien dibawa ke RSUP Fatmawati Jakarta
c.       Diagnosa medis                       : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis
dengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
d.      Keluhan                                   : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit
pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat meringis
e.       Cara masuk RS
1.      Brankar     : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar
2.      Kursi         : -
3.      Lain-lain    : -

f.       Alat bantu yang digunakan

1.      Tongkat     : -
2.      Kacamata  : -
3.      Gigi palsu  : -
4.      Lain-lain    : Oksigen 2 liter/manit,  dower chateter dan infuse terpasang
sejak 3 desember sampai 13 desember 2011.

C.    Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)

1.      Pola Aktivitas
a)      Di rumah   : Melakukan aktivitas seperti biasa
b)      Di RS        : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan
  Perawat
2.      Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :         
a)      Kekuatan   otot      : -
b)      Paralis                    : -
c)      Terapi bedrest       : bedres dengan posisi semi fowler
d)     Lain-lain                : DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka
                                diganti  sekali sehari menggunakan prinsip steril

B.     Pola Nutrisi
  Rumah                                    RS
1.      Frekuensi                  : 3x l hari                                 3x lhari
2.      Jenis                        : nasi, lauk, dan sayur             nasi, -1auk, sayur, -buah, dan susu
3.      Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:
a)      Turgor kulit                                   : elastis
b)      Kelembaban mukosa mulut           : lembab
c)      Konjungtiva                                  : anemis
d)     Lain-lain                                        : -

C.    Pola Eliminasi
1.      BAB                  
    Rumah               Rs
a)      Frekuensi   : I x sehari      I x sehari
b)      Cara           : Mandiri        dibantu
   Di WC          Di tempat tidur
   Menggunakan: (  ) Tissue
   (√) Air
   (  ) Lain-lain
2.      BAK
     Rumah                 Rs
a)      Frekuensi   : 6-7x/hari       1600 cc/hari
b)      Cara           : Mandiri        dibantu           
   Di WC          Di tempat tidur
   Menggunakan: (  ) Tissue
   (√) Air
   (  ) Lain-lain

D.    Pola kebersihan
                                                                    Rumah                           RS
1.      Kebiasaan mandi                                 : 2x sehari                    I x sehari
2.      Mencuci rambut                                  : lx 3hari                      l x 3hari
3.      Membersihkan gigi dan mulut            : I x sehari                   1 x sehari
4.      Mengganti pakaian                              : I x sehari                   1 x sehari
5.      Membersihkan kaki dan kuku             : 1 x 2 minggu             1 x seminggu 
6.      Kebersihan kulit                                  : Tidak teratur             tidak teratur
7.      Cara membersihkan                             : Sabun                        dilap dengan air

E.     Keadaan Psikososial
1.      Konsep diri
a)      Gambaran diri       : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
  dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.
b)      Peran                     : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.
2.      Suasana hati                : terlihat cemas, gelisah dan sering melamun
3.      Karakter                      : supel, ramah, dan lemah lembut
4.      Perkembangan mental : sesuai dengan manusia
5.      Daya konsentrasi         : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6.      Sosialisasi                    : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.

F.     Riwayat Kesehatan Linkungan
1.      Kebersihan
a)      Rumah                   : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu
b)      lingkungan                        : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik
2.      Polusi                          : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik
3.      Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya

G.    Pemeriksaan Fisik
1.      Rambut
a)      Tekstur                  : kasar, kusam, dan berketombe
b)      Warna                    : hitam
c)      Kebersihan            : rambut terlihat kotor
d)     Distribusi               : merata
e)      Kulit kepala           : kulit kepala kotor
f)       Gatal                     : klien mengatakan kepala terasa gatal,
g)      Kebersihan            : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2.      Gigi dan mulut
a)      Kelengkapan gigi  : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah
b)      Masalah gigi          : gigi berlubang, kuning, dan kotor
c)      Kebersihan            : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.
d)     Bau mulut             : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.
3.      Kuku tangan dan kaki
a)      Bentuk kuku         : normal
b)      Sudut antar kuku  : 180 derajat
c)      Warna kuku           : putih pucat
d)     Kebersihan            : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
belum memotong kuku selama 3 minggu

4.      Genitalia
a)      Kelainan                : tidak ada
b)      Gatal                     : tidak ada
c)      Kemerahan            : tidak ada
d)     Lesi                       : tidak ada
e)      Kebersihan            : bersih

5.      Kulit
a)      Erithema                : -
b)      Tekstur                  : kasar dan kering
c)      Turgor                   : elastis
d)     Jaundice                : -
e)      Petechie                 : -
f)       Sianosis                 : ada
g)      Gatal                     : ada
h)      Kebersihan            : Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan bau. terdapat luka pada
daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren,
balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat
kehitaman, dan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril

H.    Kepercayaan Budaya
1.      Kebiasaan        : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu
2.      Pantangan       : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3.      Pengetahuan    : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri
4.      lain-lain           : -

I.       Lain-lain
Suami mengatakan klien
1.      sering menggaruk pada bagian kaki
2.      tidak dapat berjalan seperti biasa

Yogyakarta 25 September 2012

Yang mengkaji

(Ns. Amona Ratna S.Kep)

DATA FOKUS

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan :
1.      Kulit kepalanya terasa gatal.
2.      Belum keramas selama 5 hari.
3.      Belum gosok gigi selam 2 hari.
4.      Merasa tidak nyaman karena
badannya lengket dan bau.
5.      belum memotong kuku selama 3
minggu.
6.      Klien mengatakan tidak boleh mandi
dan keramas selama sakit.
7.      Merasa nyeri pada bagian dorsal
pedis.
8.      Tidak dapat menggerakan kaki telapak coklat kehitaman
1.      Tercium bau mulut
2.      Rambut klien terlihat
kasar, kusam,berketombe, dan acak-acakan
3.      Gigi klien terlihat kuning
4.      Kuku terlihat kotor dan panjang
5.      Badan klien tercium bau yang tidak sedap
6.      kulit klien lengket dan kusam
7.      klien terlihat meringis
8.               Terdapat luka didaerah dorsal
pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3
cm, bau gangren, kondisi luka setengah
kering, disekitar luka kulit terlihat pucat
 kaki 9.               Konjungtiva anemis
Suami mengatakan: 10.            terpasang dowe chateter dan infuse
1.               Luka terjadi karena terkena 11.  TTV
rantai sepeda motor ketika pergi berobat TD : 120/90 mmHg
dan klien tidak merasakan sakit pada N   : 80 x/menit
kakinya. Rr  : 28x/menit
2.               Luka tidak sembuh-sembuh S    : 36,5 C
selama 1 bulan, semakin hari semakin
parah dan melebar

  

ANALISA DATA

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Gangguan personal Kelemahan fisik
Klien mengatakan : hygiene: rambut, mulut,
1.      Kulit kepalanya terasa kulit, dan kuku
gatal
2.      Sudah 3 hari belum
keramas
3.      selama sakit tidak boleh
keramas
4.      belum menggosok gigi
selama 3 hari
5.      malu bicara dengan orang
lain karena bau mulut
6.      malas gosok gigi karena
terpasang infus
7.      belum mandi selama 3
hari
8.      merasa  malu bertemu
dengan orang lain karena
bau badan

9.      belum memotong kuku

selama masuk RS
10.  sudah terbiasa dengan kuku
panjang
DO :
1.      Rambut klien terlihat
acak-acakan
2.      Rambut klien Lengket dan
berminyak
3.      Rambut klien kasar,
kusam dan berketombe
4.      gigi terlihat kuning dan
kotor
5.      tercium bau mulut
6.      kulit lengket dan kusam
7.      terlihat daki pada kulit
8.      kuku klien panjang
9.      terdapat kotoran pada
ujung kuku
10.  terpasang dowe chateter
11.  terpasang infus dan
terdapat balutan luka pada
dorsal pedis

DS:
Klien mengatakan
1.      Merasa nyeri pada bagian
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3

Tanggal Nama
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
ditemukan Teratasi jelas
1 Gangguan personal hygiene : 25 Sep 12 26 Sep 12
rambut,mulut,kulit
,kuku b.d keterbatasan fisik
2 Gangguan integritas kulit bd 25 Sep 12 26 Sep 12
terputusnya kontuinitas jaringan kulit

RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. E / 35 thn

Ruang Kamar: Lt. IV/ 3

DX
TGL Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
NO
1 Tujuan: 1.      kaji pola 1.      Mengetahui data
Setelah dilakukan tindakan kebutuhan personal dasar dalam
keperawatan selama 2 x 24 hygiene klien. melakukan
jam. Personal hygiene intervensi.
rambut, mulut, kulit, dan 2.      Cuci rambut klien2.      Rambut klien
kuku klien kembali menggunakan bersih
terpenuhi. shampo selama 1x 2
hari
KH: 3.      Sisir rambut klien
1.   Rambut klien bersih 4.      Bantu klien 3.      Rambut klien
2.   Rambut klien wangi dan menggosok gigi rapi
tidak lengket 5.      Ajarkan klien cara4.      Gigi klien bersih
3.   Gigi klien bersih menggosok gigi 5.      Mengurangi
4.   Mulut klien wangi dan yang benar resiko luka pada
segar 6.      Bantu klien gusi
5.   Kulit klien bersih. mengganti pakaian.
6.   Klien mersakan segar pada7.      Bantu klien dalam6.      Memberi rasa
 tubuhnya. menjaga kebersihan nyaman pada klien
7.   Kulit tidak lengket badannya dengan 7.      Menghindari
8.   Kulit klien lembab cara memandikan resiko infeksi dan
9.   Kuku klien pendek klien 2x sehari. memberikan
10. Kuku klien bersih 8.      Berikan kenyamanan bagi
pendidikan klien
kesehatan tentang
kebersihan diri pada8.      Meningkatkan
klien. pengetahuan dan
9.      Beri lotion pada membuat klien
kulit klien. lebih kooperative.
10.  Potong kuku klien 9.      Melembabkan
1x/minggu kulit klien.
11.  Sikat kuku klien
bila perlu 10.  Kuku klien
pendek

11.  Membersihkan
kotoran pada ujung
1.      Kaji luas dan kuku
keadaan luka serta
proses
penyembuhan. 1.      Pengkajian yang
tepat terhadap luka
dan
prosespenyembuha
n akan membantu
2 Tujuan: dalam menentukan
Setelah dilakukan tindakan tindakanselanjutny
selama 3 x 24 jam integritas a.
kulit kembali utuh.  
2.      Ganti balutan luka2.      Menurunkan
KH: secara asepti 1x resiko infeksi
1.   Kondisi luka menunjukkan sehari sehingga
adanya perbaikan jaringan membantu
dan adanya granulasi. penyenbuhan dan
2.   Tidak adanya pus pada mencegah
luka terjadinya
3.   Klen dapat menggerakkan kontaminasi
kembali kakinya
3.      Kaji tanda vital. 3.      Untuk
mengetahui
perubahan pada
 fungsi lain
4.      Merawat luka 
4.      Lakukan dapat menjaga
perawatan luka kontaminasi luka
secara
5.      Antibiotik dapat
menbunuh kuman
5.      Kolaborasi dan bakteri
pemberian
antibiotik:
metronidazole
6.      Meningkatkan
aliran darah ke
otot dan tulang,
mencegah
kontaktur, atropi
6.      Dorongan gerak otot dan
ROM pasif pada mempertahankan
daerah yg sakit dan mobilitas sendi
ROM aktif pada tulang.
daerah yang tidak
sakit 7.      Mempercepat
perbaikan jaringan

7.      Berikan klien
makanan TKTP
sesuai diit 2000
kal/hari

CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
Tanggal No
Catatan Paraf
Pukul DX
26 Sep 12
06.00 1 1.      Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien
R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi

09.30 1 2.      Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci

rambut klien
R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut
bersih  dan klien merasa lebih nyaman

11.00 1 3.      Membantu klien mengganti pakaian

R: klien merasa lebih nyaman

09.45 1 4.      Membantu menyisir rambut

R: rambut klien lebih rapi

07.30 1 5.      Memandikan
R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih

08.30 1 6.      Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi

klien
R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih
     nyaman

17.00 1 7.      Membantu klien dalam kebersihan  mulut dengan cara dan

menggosok gigi klien
R: klien merasa lebih bersih dan nyaman

15.00 1 8.      Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri

R: klien terlihat menyisir rambut sendiri

11.00 1 9.      Membantu klien memotong kuku

R: kuku klien pendek dan bersih

14.00 1 10.  Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri

sesuai kemampuan
R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri

12.00 1 11.  Memberi lotion pada kulit klien

 R:agar kulit klien tidak kusam

17.00 1 12.  Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut

R: klien mau melakukannya

13.  Membantu klien membersihkan badanya

18.00 1 R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa
     lebih nyaman

14.10 14.  Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2 R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

15.  Mengganti balutan luka secara steril

14.30    R:  adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
2 16.  Mengukur TTV
TD: 120/90mmHg
14.15 N: 80 x / menit
2 RR: 20 x menit
S: 36,5 ˚c
17.  Melakukan perawatan luka
   R: luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat
kehitaman
14.25
2 18.  Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai
indikasi.
   R: adanya granulosa pada luka
19.  Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg
sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
16.45 20.  Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
2 R: adanya perbaikan jaringan pada luka

08.00
2

07.30

2
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn

Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
NO Paraf
Tanggal Pukul Evaluasi/Catatan SOAP
DX Nama jelas
16.00 1 S: 1.  Klien mengatakan rambutnya lebih rapi
2.      Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya
3.      Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
          dengan orang lain
4.      Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih
segar
5.      Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
6.      klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1.  Klien terlihat senang dan nyaman   
2.      Rambut bersih dan rapi
3.      Gigi klien bersih
4.      Mulut klien wangi
5.      Kulit klien bersih
6.      Rasa lengket dan bau badan klien berkurang
7.      Badan klien terlihat lebih bersih
8.      Kuku klien pendek
9.      Kuku klien bersih

A: Tujuan teratasi masalah teratasi

P:  pertahankan intervensi:

1.               Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari,
2.               menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari,
3.               potong kuku 1x/minggu

2 S:1.   Klien terlihat meringis

2.      Klien mengatakan sudah dapat menggerakan
kakinya.
18.00 3.      Klien mengatakan masih merasakan nyeri

O: 1.  Terdapat luka didaerah dorsal pedis

dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene,
kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit
terlihat pucat coklat kehitaman
 2.   Bau ganggrene tidak tercium lagi
3.   Adanya jaringan dan granulasi
4.   Pus (nanah) pada jaringan berkurang
5.   Adanya granulasi

A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1.               Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit
2.               Ganti balutan secara aseptik
3.               Lakukan perawatan luka secara aseptik

BAB IV
PENUTUP
4.2  Kesimpulan
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena
kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri dangat dipengaruhi oleh
nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh itu di antaranya kebudayaan, sosial, keluarga,
pendidikan, persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta tingkat perkembangan.
Memenuhi kebutuhan kebersihan diri pada lansia adalah suatu tindakan perawatan sehari – hari yang harus
diberikan kepada klien lanjut usia terutama yang berhubungna dengan kebershan perorangan (Personal Hygiene),
yaitu antara lain kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan, kebersihan kepala, rambut dan kuku, serta
kebersihan tempat tidur dan posisi tidur.

4.3  Saran
Bagi perawat
           Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Mellitus harus memperhatikan apakah
terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi dan juga memperhatikan personal hygiene klien.

Bagi mahasiswa
Mahasiswa yang sedang praktek,  gunakan kesempatan ini sebaik mungkin untuk serius ingin mengetahui sisi
baik, buruk dari segi social dan juga dari segi pendidikan keperawatan hingga lebih berpengalaman dalam bidang
keperawatan.