Template Kuisioner Idm 2020 V1
Template Kuisioner Idm 2020 V1
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa KARANGKEMBANG Kecamatan BABAT
Kabupaten KABUPATEN LAMONGAN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan
sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH
DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
(................................)
FORMULIR ISIAN PENGUKURAN STATUS DESA BERDASARKAN INDEKS DESA
I. IDENTITAS DESA
101 Nama Informan Informan 4
Sekdes_Pr 36 Orang
KaurTU_Pr 38 Orang
KaurKeu_Pr 40 Orang
KaurCan_Pr 42 Orang
KasiPemr_Pr 44 Orang
KasiKesj_Pr 46 Orang
KasiPel_Pr 48 Orang
124
h. Staf petugas Desa Stafdes_Lk 49 Orang
Stafdes_Pr 50 Orang
BPD_Ang_Pr 52 Orang
LPM_Ang_Pr 54 Orang
TPPKK_Pr 56 Orang
Kadus_Pr 58 Orang
KaRW_Pr 60 Orang
KaRT_Pr 62 Orang
LUAS WILAYAH
DATA TOPOGRAFI
PENDUDUK
Kepala Keluarga
Petani_Pr 81 Jiwa
Nelayan_Pr 83 Jiwa
Buruh_tani_Pr 85 Jiwa
Buruh_pabrik_Pr 87 Jiwa
PNS_Pr 89 Jiwa
Swasta_Pr 91 Jiwa
TNI_Pr 95 Jiwa
POLRI_Pr 97 Jiwa
Pekerja_lain a
214 PBK_Lk a
PBK_Pr a
c. Waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat Menit_sarkes 110 Menit
Rumah Sakit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat Menit_RS 113 Menit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat Menit_RSBersalin 116 Menit
304 b. Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Inap 118 Meter
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap
Menit_Puskes-Inap 119 Menit
terdekat
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
a. Ketersediaan sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa Puskes-Non Inap_terdekat 120
305 b. Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Non Inap 121 Meter
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap
Menit_Puskes-Non Inap 122 Menit
terdekat
Puskesmas Pembantu
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat Menit_Pustu 125 Menit
Rumah Bersalin
a. Ketersediaan sarana Rumah Bersalin di Desa Rumah_Bersalin_terdekat 126
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat Menit_Rumah_Bersalin 128 Menit
Poliklinik/Balai Pengobatan
309 b. Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat Jarak_Praktek Dokter 133 Meter
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat Menit_Praktek Dokter 134 Menit
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat Menit_Bidan 137 Menit
Apotik
315 c. Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat Menit_Poskeslindes 149 Menit
e.Ketersediaan rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil RumahSinggah 151
324 b. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) Pertumbuhan_Kuning 174 Anak
c. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting
Pertumbuhan_Merah 175 Anak
(Merah)
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan
Stunting bagi 1.000 HPK
Ibu Hamil
a. Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan Bumil_cek_4kali 176 Orang
b. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90
Bumil_Pil_FE 177 Orang
Hari
c. Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS
Bumil_NIFAS_3kali 178 Orang
3 Kali
d. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu
Bumil_Konseling_Gizi_4kali 179 Orang
Minimal 4 Kali
e. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) Bumil_KEK 180 Orang
f. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan
Bumil_KEK_Kunjungan 181 Orang
Rumah Bulanan
g. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) Bumil_RESTI 182 Orang
h. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan
Bumil_RESTI_Kunjungan 183 Orang
Rumah Bulanan
325
i. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman Bumil_Air_Minum_Aman 184 Orang
k. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan Bumil_JamKes 186 Orang
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Jlh_Indikatr_Bumil a
Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Jlh_Indikatr_Bumil 187 Orang
Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya a
Seharusnya Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya 188 Orang
Seharusnya Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil a
i. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman Jlh_Anak_Air_Minum_Aman 198 Anak
326 j. Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak Jlh_Anak_Jamban_Layak 199 Anak
k. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan Jlh_Anak_JamKes 200 Anak
l. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran Jlh_Anak_Punya_Akta_Lahir 201 Anak
m. Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan
Jlh_Pengasuh_Ikut_Parenting 202 Orang
(PAUD)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan
Jlh_Indikatr_Anak a
(Indikator yang Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan
Jlh_Indikatr_Anak 203 Anak
(Indikator yang Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan
Jlh_Indikatr_Anak_Seharusnya a
(Indikator yang Seharusnya Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan
Jlh_Indikatr_Anak_Seharusnya 204 Anak
(Indikator yang Seharusnya Diterima)
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak a
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak 205 Persen
PENDIDIKAN
d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat Menit_SMP 215 Menit
d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat Menit_SMU 219 Menit
a. Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh 221
332
b. Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh_jml 222 Anak
a. Terdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa SMP_tdk_sklh 223
b. Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah SMP_tdk_sklh_jml 224 Anak
c1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20
Tunagrahita_<20Thn_Sklh 225 Orang
Tahun Masih Sekolah
c2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun
Tunagrahita_<20Thn_Tdk_Sklh 226 Orang
Tidak Sekolah
d1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20
Tunanetra_<20Thn_Sklh 227 Orang
Tahun Masih Sekolah
d1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20
Tunanetra_<20Thn_Tdk_Sklh 228 Orang
Tahun Tidak Sekolah
333 e1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20
Tunarungu_<20Thn_Sklh 229 Orang
Tahun Masih Sekolah
e2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20
Tunarungu_<20Thn_Tdk_Sklh 230 Orang
Tahun Tidak Sekolah
f1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20
Tunalaras_<20Thn_Sklh 231 Orang
Tahun Masih Sekolah
f2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20
Tunalaras_<20Thn_Tdk_Sklh 232 Orang
Tahun Tidak Sekolah
g1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun
Tunadaksa_<20Thn_Sklh 233 Orang
Masih Sekolah
g2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun
Tunadaksa_<20Thn_Tdk_Sklh 234 Orang
Tidak Sekolah
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
Akses Pengetahuan
a. Ketersediaan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
TBM 254
masyarakat di Desa
338
b. Pemanfaatan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
Pemanfaatan_TBM 255
masyarakat
Modal Sosial
342 b. Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir Frek_musdes 284 Kali/ Tahun
343 a4. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis Jml_Lap_Bulu_Tangkis 290 Unit
343
344 Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis Suku 296 Jlh Suku
Jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi
345 Bahasa 297 Jlh Bahasa
Sehari-hari di Desa
a. Warga yang menganut agama Islam Islam 298
Agama_Lainnya 304
g. Warga yang menganut agama lain
Agama_Lainnya_sebutkan 305
348 Agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa Agama_mayoritas 312
Keamanan Warga
Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan
351 Poskamling 321
lingkungan (Poskamling) oleh warga
Inisiatif dan partisipasi warga dalam pengaktifan sistem keamanan
352 Siskamling_warga 322
lingkungan (Siskamling)
a. Terdapat konflik di Desa Konflik 323
c. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa Konflik_Desa 325 Kasus
d. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan
Konflik_kam 326 Kasus
aparat keamanan
e Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan
Konflik_pemr 327 Kasus
353 aparat pemerintah
f. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda Konflik_mhs 328 Kasus
353
Konflik_lainnya_sebutkan 332
Kesejahteraan Sosial
d1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki-laki Tunagrahita_Lk 355 Orang
d2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan Tunagrahita-Pr 356 Orang
d3. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki-Laki Tunanetra_Lk 357 Orang
d4. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan Tunanetra_Pr 358 Orang
357 d5. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki-Laki Tunarungu_Lk 359 Orang
d6. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan Tunarungu_Pr 360 Orang
d7. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki-laki Tunalaras_Lk 361 Orang
d8. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan Tunalaras_Pr 362 Orang
d9. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki-laki Tunadaksa_Lk 363 Orang
d10. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan Tunadaksa_Pr 364 Orang
PERMUKIMAN
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan AirMn_kemasan 384
b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan
AirMn_PAM 385
meteran (PAM/PDAM)
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa
AirMn_ledeng_tanpa_meteran 386
meteran
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa AirMn_sumurbor 387
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam AirMn_sungai 390
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan AirMn_hujan 391
AirMn_lainnya_sebutkan 393
363 e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air AirMC_mataair 399
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai /
AirMC_sungai 400
danau / kolam
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan AirMC_hujan 401
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya AirMC_lainnya 402
AirMC_lainnya_sebutkan 403
Akses Sanitasi
367 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor Limbah 411
Akses Listrik
a. Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari
JmlKK_listrikPLN 412 KK
PLN
368
b. Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari
JmlKK_listrikNonPLN 413 KK
non-PLN
369 Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik KK_nonListrik 414 KK
370 e. Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Hayati Cair E_Hayati_Cair 419 KK
h. Jumlah sumber energi terbarukan dimanfaatkan warga Desa E_terbarukan 422 Unit
d. Operator / provider telepon seluler lainnya dapat menerima sinyal Op_lainnya 431
Op_lainnya_sebutkan 432
374 Siaran program televisi saluran TVRI Nasional dan TVRI daerah TVRI 433
Info_lain_sebutkan 441
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
a. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga UMikroKecil_Industri_RT 453 Unit
b. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata UMikroKecil_Pariwisata 454 Unit
c. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan UMikroKecil_Perikanan 455 Unit
d. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian UMikroKecil_Pertanian 456 Unit
405 e. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan UMikroKecil_Peternakan 457 Unit
f. Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa UMikroKecil_Lainnya 458 Unit
409 Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen Pasar_semipermanen 470 Unit
412 Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa Kedai_MakMin 474
416 Mayoritas Bahan Bakar Memasak untuk kebutuhan keluarga BB_Masak 480
Kredit_lain_sebutkan 495
424 Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi Kop_aktif 496 Unit
d1. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih BisnisSosial_AirBersih 505
h6. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi Jasa_Perantara_Penggilingan Padi 537
427 Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari TransUmum_tiaphari 562
429 Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat Jalan_Desa 564
V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut GelPasang 579 Kali/ Tahun
507 f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan AnginPuyuh 580 Kali/ Tahun
604 Ketersediaan kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat Kebun_gizi 594
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa Pangan 595
606 Terdapat Peraturan Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan Perdes 596
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Pajak_dan_Retribusi_2020 601
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Pajak_dan_Retribusi_2019 602
a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 Pembangunan Desa_2020 645
715 Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat Wkt_KtrDesa_KtrCamat 689 Menit
716 Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat Biaya_KtrDesa_KtrCamat 690
718 Waktu Tempuh Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota Wkt_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 692 Menit
719 Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota Biaya_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 693 Rupiah
Skor Dokter b
Skor Bidan b
Skor Kelompok OR b
Skor Kegiatan OR b
Value ISLAM a
Value KRISTEN a
Value KATOLIK a
Value BUDDHA a
Value HINDU a
Value KONGHUCU a
JML Agama a
Skor Poskamling b
Skor Siskamling b
Skor Konflik b
JML PMKS a
Skor PMKS b
JML SLB a
Skor SLB b
Skor Sampah b
IKS 2020 b
Skor Pertokoan b
JML Pasar a
KK : JML Pasar a
Skor Pasar b
Kedai + Penginapan a
POS + Logistik a
BANK + BPR a
JML Kredit a
Skor Kredit b
KOPERASI + BUMDES a
Skor Lembaga Ekonomi b
IKE 2020 b
Value Limbah a
Rata-Rata Pencemaran a
Longsor a
Banjir a
Kebakaran a
Jml Bencana a
JML Mitigasi a
IKL 2020 b
IDM 2020 b
INPUT