Laporan Kasus

Reaksi pembalikan dengan nodul yang awalnya terdiagnosis eritema

nodosum leprosum pada kusta lepromatosa borderline

Laila Tsaqilah, Pati Aji Achdiat, Hendra Gunawan

Departemen Dermato-venereologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran, Jawa Barat, Indonesia

Rumah Sakit Umum Dr Hasan Sadikin, Bandung, Jawa Barat, Indonesia

Surel: Laila.tsaqilah@gmail.com

Abstrak

Latar Belakang: Reaksi kusta reversal umumnya bermanifestasi sebagai lesi kulit yang lebih besar, bengkak, merah dan mengkilat
yang disertai dengan nyeri. Reaksi ini dapat berupa infiltrasi dan nodul yang menyerupai gambaran reaksi kusta eritema nodosum
leprosum (ENL).
Ilustrasi Kasus: Kami menyajikan kasus wanita 26 tahun dengan nodul eritematosa di hampir seluruh tubuh sejak dua minggu lalu. Dia
memiliki plak eritema yang sudah ada sebelumnya di siku kanan menjadi lebih eritematosa dan timbul dengan sebagian rasa sakit,
demam, dan malaise. Lesi nodul pada kusta BL dengan reaksi perlu dibedakan antara ENL dan reaksi reversal karena dapat
mempengaruhi terapi dan prognosis.
Diskusi: Pasien didiagnosis sebagai kusta BL dengan reaksi ENL nodul eritematosa pada wajah, baik lengan atas dan bawah, tungkai atas
dan bawah, lutut, yang merasakan nyeri sebagian, tetapi setelah riwayat lebih cermat dan pemeriksaan histopatologis lesi, nodul tidak
muncul. t cocok dengan gambaran histopatologi reaksi ENL. Korelasi antara temuan klinis dan histopatologi berupa acid fast bacilli (AFB)
dan zona grenz inflamasi granulomatosa dengan infiltrasi sel epiteloid dan sel limfosit di dermis menegakkan diagnosis kusta BL dengan
reaksi reversal.

Kesimpulan: Lesi nodul eritema pada kusta dapat berupa reaksi ENL atau reversal atau lesi kusta pada kusta tipe BL. Reaksi pembalikan
harus selalu diperhatikan saat mendiagnosis nodul berwarna kulit pada kusta. Temuan klinis dan histopatologi yang sesuai dari nodul
berwarna kulit diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari reaksi reversal.

Kata kunci: kusta, kusta borderline, nodul, reaksi reversal, eritema nodosum leprosum

Latar Belakang distribusi dan cenderung simetris. 3,7 Angoori dkk. melaporkan kasus
kusta tipe BL pada seorang pria dengan beberapa lesi nodul
berbentuk kubah di dada, dahi, dan punggung. Selain kusta tipe BL,
Penyakit kusta adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang
lesi nodul merupakan salah satu gambaran klinis dari kusta tipe
disebabkan oleh Mycobacterium leprae (M. leprae). 1,2,3 Penyakit ini memiliki
lepromatous leprosy (LL). 3 Nodul pada kusta tipe LL memiliki
variasi klinis morfologi yang bervariasi pada lesi kulit sehingga disebut juga
warna eritema dengan kemilau mengkilat 6
sebagai peniru hebat penyakit kulit lainnya. Sebagai seorang
dermatovenereologist, kami membutuhkan anamnesis yang mendalam dan
pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis penyakit ini. 4 Pada tahun 1966, dan mulus 5 permukaan yang mati rasa, dan distribusi simetris
Ridley dan Jopling mengklasifikasikan penyakit kusta tersebut dan
bilateral. Letak lesi pada tipe LL kusta umumnya pada wajah,
lengan, bokong, dan kaki. 3
termasuk tipe borderline lepromatous (BL). 5,6 Lesi nodular merupakan
salah satu gambaran klinis kusta tipe BL dengan diskrit

J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73 68

Manifestasi klinis dari reaksi reversal pada kusta tipe BL adalah
lesi yang sudah ada sebelumnya menjadi lebih besar, bengkak,
merah dan mengkilat disertai nyeri. Bahkan lesi baru berupa
infiltrasi ke seluruh tubuh dan nodul eritematosa bisa muncul.
Ini
keluhan ditemani dengan menyakitkan
pembesaran saraf tepi, malaise, kelemahan tubuh, dan edema
terutama pada tangan, kaki, atau wajah. 8 Sedangkan gambaran
klinis reaksi ENL
adalah menyakitkan perusahaandangkal atau
nodul eritema subkutan di wajah dan area ekstensor tungkai. 9 Keluhan
ini bisa disertai radang saraf dan edema nonpitting pada
tangan dan kaki. Ada satu laporan kasus kusta tipe BL yang
bereaksi dengan gambaran klinis berupa nodul yang nyeri
sehingga awalnya terdiagnosis reaksi ENL. Namun dari
gambaran histopatologi didapatkan aktivitas sel T yang tinggi
yang merupakan gambaran reaksi reversal. 10
Di sini, kami menyajikan kasus reaksi pembalikan dengan nodul
yang awalnya didiagnosis sebagai ENL pada kusta lepromatous
borderline yang merupakan manifestasi yang tidak biasa dari
kusta BL pada pasien wanita. Dalam laporan ini, diagnosis reaksi
reversal dan kusta BL ditegakkan berdasarkan temuan klinis
dan histopatologi.
Ilustrasi Kasus
Seorang perempuan Papua berusia 26 tahun datang dengan
gejala eritematosa di wajah, baik lengan atas dan bawah, tungkai
atas dan bawah, lutut, yang sebagian terasa nyeri. Empat bulan
sebelum konsultasi dia mengeluh makula eritematosa di siku
kanan dan 3 rd kaki kanan yang mati rasa itu. Lesi tersebut
membesar secara bertahap, sehingga ia datang ke layanan
kesehatan primer dan didiagnosis menderita kusta. Dia
menjalani terapi multidrug multibasiler (MB-MDT). Tiga bulan
sebelum konsultasi, makula eritematosa menjadi lebih merah
dan lebih tebal terkait dengan demam, erosi pada bibir, ikterus,
dan ikterik. Kemudian dia dirawat di rumah sakit dan
didiagnosis dengan "penyakit hati" dan alergi obat. Dia berhenti
untuk mengonsumsi tablet putih dari MB-MDT. Dua minggu
sebelum konsultasi, terdapat nodul eritematosa baru di wajah,
baik ekstremitas atas maupun bawah, lutut, dan kaki dengan
nyeri yang berhubungan dengan demam, malaise, dan artritis. Ia
datang ke dermatovenereologist dan dirujuk ke RS Hasan
Sadikin.
J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73
Dia lahir dan besar di Papua. Dia memiliki saudara laki-laki
penderita kusta dan tetangga yang menderita kusta. Dari wilayah
tempat tinggal pasien di Jayapura, terdapat 4 dari 10 tetangga yang
mengalami kusta. Tidak ada riwayat alopecia, madarosis, facies
leonina, telinga
infiltrasi, penglihatan gangguan, lagofthalmus, hidung
tersumbat, hidung pelana, mimisan, suara serak, dan kelainan
bentuk jari tangan atau kaki. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital
masih dalam batas normal. Dari pemeriksaan umum, terdapat
non-pitting edema pada dorsum pedis kiri. Dari pemeriksaan
dermatologis ditemukan adanya plak eritematosa pada siku
kanan berupa eritematosa
makula di itu kiri kaki, Nodul eritematosa
di wajah, kedua lengan, tangan, dan kaki. (Gambar 1). Dari
pemeriksaan neurologis didapatkan pembesaran pada saraf
ulnaris kanan dan saraf komunis peroneous yang kenyal dan
nyeri tekan. Terdapat hipestesia pada lesi siku kanan dan
plantar pedis kiri akibat fungsi saraf sensorik, fungsi saraf
motorik kuat, dan kulit kering akibat fungsi saraf otonom tetapi
uji Gunawan tidak berhasil. Pemeriksaan skin slit smear pada
lesi kulit siku kanan dan kedua cuping telinga menunjukkan
+1,6 sebagai indeks bakteri (BI) dan 0 sebagai indeks morfologi
(MI) acid fast bacilli (AFB).
Pemotongan biopsi dulu dilakukan di itu plak eritematosa pada siku
kanan sebagai lesi primer kusta dan biopsi punch pada nodul
eritematosa lengan kanan bawah sebagai lesi reaksi. Dari fitur
histopatologi dengan hematoksilin-eosin
noda, sana itu
radang granulomatosa, zona grenz dengan sel epiteloid dan
infiltrasi sel limfosit di dermis. Ada sel limfosit di jaringan ikat.
Tidak ada nekrosis kaseasi granulomatosa dan sel ganas
(Gambar 2A & B). Dari noda Fite Faraco didapatkan AFB
(Gambar 2C). Serologi anti-PGL-1 dari serum dilakukan
dengan 2107 U / mL (batas: 605 U / mL) untuk IgM anti-PGL-1
dan 507 U / mL (batas: 630 U / mL) untuk IgG anti- PGL-1.
Rifampisin 600 mg / bulan, clofazimine 300 mg / bulan,
clofazimine 50 mg / hari, dapson 100 mg / hari dari program
pemerintah MDT-MB untuk penyakit kusta diberikan secara
oral selama 19 hari. Kemudian pasien diminta mengubah
rejimen karena dia
69
Khawatir mengalami "penyakit hati" berulang dan alergi obat.
Pada 20 th hari, dia memiliki rifampisin 600 mg / bulan,
Ofloxacin 400 mg / bulan,
minocycline 100 mg / bulan (regimen ROM) untuk MDT-MB.
Dia juga mendapat prednison dari 40 mg / hari sejak awal yang
berkurang setiap
dan
dua minggu untuk reaksi parah. Setelah 41 hari, pasien
menunjukkan peningkatan yang luar biasa. Lesi tidak menjadi lebih
merah, lebih tebal, dan membesar. Tidak ada riwayat demam,
artritis, neuritis, dan lesi baru dengan pengurangan edema dorsum
pedis.

pper dan lengan bawah yang sebagian terasa nyeri

SEBUAH 100 x B 200 x C 200 x

Gambar 2. Gambaran histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin-eosin. A. 100 kali, B. 200 kali pembesaran. Terjadi inflamasi
granulomatosa (panah merah) zona grenz (panah hijau) dengan infiltrasi sel epiteloid (panah hitam) dan sel limfosit (panah biru) pada
dermis. C. Gambaran histopatologi dengan Fite
Noda Faraco. Ada basil tahan asam (panah coklat)

J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73 70

Diskusi
Kusta dapat didiagnosis berdasarkan satu atau lebih dari tiga
tanda utama seperti mati rasa pada lesi kulit, pembesaran saraf
tepi dengan gangguan fungsi saraf, atau adanya BTA dari apusan
celah kulit. 11 Kusta BL merupakan salah satu jenis penyakit kusta.
Salah satu gambaran klinis kusta BL adalah nodul eritematosa 9
perusahaan mana, 6,7 bulat atau oval, 9 dengan
2-3 cm untuk diameter dan batas tegas. 6,7 Lesi sangat banyak 9
tapi kurang dari kusta lepromatosa (LL) 7 yang cenderung
simetris 6 dan didistribusikan secara terpisah dengan batas yang
jelas. 9 Gangguan neurologis dapat terjadi pada kusta BL seperti
hilangnya
sensasi dan berkurangnya keringat pada lesi 6
dengan pembesaran pembesaran saraf tepi. 12
Reaksi kusta dapat terjadi pada kusta BL yang merupakan
episode akut selama perjalanan penyakit kusta kronis. Reaksi
kusta ada 2 macam yaitu reaksi tipe 2 atau tipe 1. Reaksi tipe 2
atau ENL dapat terjadi karena antigen yang berasal dari M.
leprae yang mati akan bereaksi dengan antibodi membentuk
kompleks antigen-antibodi yang tersimpan di pembuluh darah.
Kompleks imun ini selanjutnya difagositisasi oleh makrofag dan
mengaktifkan sistem komplemen yang menyebabkan kerusakan
jaringan. Reaksi ini dapat terjadi pada awal terapi hingga
pengobatan MDT selesai (umumnya pada tiga tahun pertama
setelah pengobatan kusta) karena tubuh membutuhkan waktu
yang lama untuk membersihkan basil di makrofag. Gambaran
klinis dari reaksi ini adalah adanya nodul eritematosa keras yang
timbul secara akut, multipel, bilateral, 2 Pada ENL parah
reaksi, terdapat peradangan saraf seperti nyeri pembesaran
saraf tepi, gangguan fungsi saraf, dan edema non pitting
pada tangan dan kaki. 13 Reaksi ENL dapat dipicu oleh stres
fisik, psikologi, infeksi, trauma, atau prosedur pembedahan.
14
Histopatologis
Ciri-ciri kusta tipe 2 antara lain gambaran sel inflamasi
yang menyebar di papilla dan retikuler dermis ke
subkutan, edema pada papila dermal, infiltrat neutrofil,
peningkatan jumlah limfosit, panniculitis lobular, fibrosis,
1
dan vaskulitis. 5 Ada fragmen AFB 5 dan
J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73
AFB di makrofag di dermis 15 ditemukan di noda Fite Faraco.
Reaksi tipe 1 juga disebut reaksi reversal umumnya dapat
terjadi dalam beberapa bulan pertama setelah pengobatan
MB MDT. Reaksi imunologi ini dikaitkan dengan
peningkatan tiba-tiba imunitas seluler terhadap antigen pada
AFB, terutama antigen protein yang dihasilkan dari
kerusakan M. leprae selama terapi. Reaksi reversal
memberikan gambaran klinis lesi kulit menjadi lebih
meradang, bengkak, berkilau, dan hangat. Pada reaksi
reversal yang parah dapat terjadi lesi baru, edema tangan
atau kaki, gangguan fungsi saraf, demam, dan malaise. 8,9
Terdapat laporan kasus reaksi reversal dengan gambaran
klinis nodul eritematosa nyeri yang awalnya didiagnosis
sebagai reaksi ENL pada kusta BL. Dalam hal ini, keluhan
dimulai dengan munculnya nodul eritematosa yang nyeri
pada kedua lengan bawah dan mati rasa pada tangan kanan,
dua bulan kemudian nodul tersebut kembali berkembang
biak. Biopsi timbul nodul pada episode pertama dan timbul
nodul dua bulan kemudian. Perbandingan gambaran
histopatologi antara kedua lesi nodul menunjukkan
peningkatan imunitas seluler dan tidak didapatkan
gambaran
ENL, sehingga pasien didiagnosis sebagai reaksi reversal. 10
Gambaran histopatologi pada reaksi reversal antara lain didapatkan
edema,
meningkat jumlah dari sel bahwa
dibedakan menjadi sel epiteloid, dan peningkatan jumlah
sel limfosit. 1,14
Pemeriksaan laboratorium yang umumnya digunakan untuk mendiagnosis
penyakit kusta adalah pemeriksaan skin slit. 19 Berdasarkan beberapa
peneliti, pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan penyakit kusta yang
paling sederhana namun paling berharga. 20 Pemeriksaan ini memiliki
sensitifitas rendah (55,8%) dengan spesifisitas tinggi 100%. 18 Belahan kulit
penderita kusta BL adalah BI +4 sampai +5. 5 Skor BI +1.6, hal ini mungkin
disebabkan rendahnya sensitivitas pemeriksaan dan terapi MDT-MB selama
3 bulan. Pemberian terapi MDT-MB dapat
menyebabkan penurunan skor BI dan MI. Pengurangan MI
ditemukan lebih cepat
dari DUA setelah efektif MDT-MB
administrasi. 19,20 Berdasarkan Gayatri et al. 21 BI pada penderita
kusta yang menjalani terapi MDT-MB selama satu tahun dapat
menurun sekitar IB +1 hingga +2 dan MI 0% (yang mengindikasikan
tidak adanya BTA yang layak). AFB bisa hilang dalam beberapa
bulan di BB lepra, salah satunya
71
menjadi dua tahun pada kusta BL, dan enam sampai sepuluh tahun pada kusta LL. 2 pengobatan umum. 8 th ed. New York: McGrawHill; 2012.
hlm.2253-63.
2. Lockwood DNJ. Kusta. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N,
Pemeriksaan histopatologi dari jaringan biopsi kulit dapat buku teks dermatologi Griffiths C. Rook. 9 th ed.
mendukung diagnosis kusta. 22 Oxford:
Menentukan lokasi biopsi sangatlah penting. Lesi kulit yang diambil Blackwell; 2010. hlm. 28.1-18.

untuk biopsi harus mewakili lesi kusta dan lesi reaksi. 23 Dari berbagai 3. Ramos-e-Silva M, De Castro MCR.
penelitian ditemukan ketidaksesuaian antara gambaran klinis dan Infeksi mikobakteri. Masuk: Bolognia JL, Jorizzo JL,
gambaran histopatologi. 17,18 Gambaran histopatologi dapat Rapini RP. Dermatologi. 3 rd ed. Edinburgh: Mosby; 2012.
ditemukan inkompatibilitas pada kusta BL sekitar 43%. Berdasarkan hlm. 1221-8.
penelitian tersebut, Job et al. 17 Ditemukan 10 kasus dari 109 kasus 4. Gupta SK. Kusta histoid: Review literatur. Int J Dermatol.
kusta BL secara klinis dengan gambaran histopatologi kusta BB. 2015; 54: 1283-8. Goto M. Patologi dan klasifikasi. Dalam:
Kegagalan atau kegunaan pemeriksaan histopatologi didasarkan pada 5. Makino M, Matsuoka M, Goto M, Hatano K. Ilmu kusta
beberapa faktor seperti jenis dan kedalaman biopsi, kualitas lesi kulit bekerja menuju martabat. 1 st

yang
diambil untuk biopsi, dan pewarnaan bakteri jaringan. 17 ed. Tokyo: Tokai University Press; 2011.
Kusta BL dapat memberikan 2 jenis gambaran histopatologi hal.118-31.

berdasarkan Makino et al. 5 tipe pertama adalah proliferasi sel 6. Kumar B, Dogra S. Definisi kasus dan tipe klinis. Kar HK,
histiosit difus yang berdiferensiasi menjadi sel epiteloid, tidak Kumar B. IAL buku teks kusta. 1 st ed. New Delhi: Jaypee
ada sel busa, dan sedikit sel limfosit. Pada tipe kedua, tidak Brothers;
ada 2010. hlm. 152-66.

7. Agusni I. Manifestasi klinis penyakit kusta. Dalam: Makino

M, Matsuoka M, Goto M, Hatano K. Ilmu kusta bekerja menuju
martabat. 1 st

begitu banyak berbusa makrofag, tidak ed. Tokyo: Tokai University Press; 2011. hal.132-
diferensiasi sel menjadi sel epitel, dan terjadi infiltrasi limfosit di 41.
daerah membran perineural. Banyak BTA dari gambaran 8. Kar HK, Reaksi Sharma P. Lepra. Kar HK, Kumar B. IAL
histopatologi pada kusta BL. 5 buku teks kusta. 1 st ed. New Delhi: Jaypee Brothers; 2010. hal.269-89.
Bryceson AD, Pfaltzgraff RE. Gejala dan
9. tanda. Masuk: Bryceson AD, Pfaltzgraff RE. Kusta.
Kesimpulan
3 rd ed. Singapura: Churchil
Livingstone; 1990. hlm. 57-75.
Lesi nodul eritematosa pada kusta dapat dianggap sebagai
reaksi ENL atau reaksi reversal atau lesi kusta pada kusta BL. 10. Khodke A, Wakil Presiden Shetty. Reaksi tipe 1 yang secara klinis

Anamnesis yang tepat dan hati-hati, pemeriksaan fisik, menyamar sebagai ENL: Laporan kasus. Lepr Wahyu 2015; 86: 202–5.

pengelupasan celah kulit
pemeriksaan, dan histopatologis Pemeriksaan lesi
nodul eritematosa diperlukan untuk menegakkan diagnosis
yang pasti. Hanya laporan langka dari kasus reaksi reversal
dengan nodul yang awalnya didiagnosis sebagai eritema
nodosum leprosum pada kusta lepromatosa borderline yang
telah dilaporkan.
Referensi
1. Lee DJ, Rea TH, Modlin RL. Kusta. Dalam: Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, dermatologi Wolff K.
Fitzpatrick di
11. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman Nasional Program Pengendalian Kusta. 2012.
12. Angoori GR, Danturty I, Singh TNR. Kusta lepromatosa
batas dengan neurofibromatosis. Indian J Dermatol. 2010; 55 (3):
262-4.
13. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Keluarga
Pemerintah India. Program Pemberantasan Kusta Nasional
Direktorat Divisi Kusta Pusat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Keluarga Pemerintah
India. 2011. New Delhi: Direktorat Jenderal Kesehatan Divisi Kusta
Pusat

J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73 72

Layanan, Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan
Keluarga, Pemerintah India. p. 1-115.
14. Patologi kulit Weedon D. Weedon. 3 rd ed. Brisbane: Elsevier;
2010. hal.562-6.
15. Armor KS, Scolyer RA, Barnetson RSIC. Kusta lepromatosa
perbatasan muncul sebagai plak kulit tunggal. Australas. J. Dermatol.
2005; 46: 181-3.
16. Izumi S. Diagnosis kusta. Dalam: Makino M, Matsuoka M,
Goto M, Hatano K. Ilmu kusta bekerja menuju martabat. 1 st ed.
Tokyo: Tokai University Press; 2011. hal.142-4.
17. Pekerjaan CK, Ponnaiya J. Diagnosis laboratorium. Kar HK,
Kumar B. IAL buku teks kusta. 1 st ed. New Delhi: Jaypee Brothers;
2010. hal.176-88.
18. Naveed T, Syaikh ZI, Anwar MI. Akurasi diagnostik noda kulit
pada kusta. Pak Angkatan Bersenjata Med. 2015.65
(5): 649-52.
19. Bryceson AD, Pfaltzgraff RE. Diagnosa. Dalam: Bryceson AD,
Pfaltzgraff RE, ed. Kusta. 3 rd
ed. Singapura: Churchil Livingstone; 1990.
hlm. 57-75.
J Gen Proced Dermatol Venereol Indones. 2020: 5 (1); 68-73
20. Kegagalan pengobatan Levy L. pada penyakit kusta. Int J Lepr Mycobact
Lainnya Dis. 1976; 44 (1-2): 177-82.
21. Gayatri L, Listiawan MY, Agusni I. Reverse transcription
polymerase chain reaction (RTPCR)
untukmengatasiviabilitas
Mycobacterium leprae pada pasien kusta tipe multibasiler pasca
pengobatan [ Dalam Bahasa Indonesia] MDT-WHO. BIKKK. 2014;
26 (2): 116-21.
22. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. InfoDATIN
Kusta 2015. Jakarta: Pusat Data dan
Informasi Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. 2015. hlm. 1-7.
23. Singh A, Weng X, Nath I. Biopsi kulit pada kusta. Di; Khopkar
U. Biopsiperspektif kulit. 1 st ed. Shanghai: Intech,
2011.
hal.73-86.
73