FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Aneke Pajow NIM: 16061046

UNIT : TGL PENGKAJIAN : 23 Agustus 2019

RUANG/KAMAR: Elizabeth no 2 WAKTU PENGKAJIAN : 15:00 wib

TGL MASUK RS : 23Agustus 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny S
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 48 thn
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK :3
AGAMA/SUKU : Kristen
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMAH : Kakaskasen II

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. D
ALAMAT : Kaskasen II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak

1
 II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK : Gastritis

 SAAT PENGKAJIAN :
Gastritis

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : berat
B. ALASAN : klien gelisah dan berbaring lemah
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri ulu hati
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dibagian ulu hati dengan skala 7
dari (0-10) saat klien beraktivitas.

E. KELUHAN YANG MENYERTAI:

Mual dan muntah

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :6
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan:dari hasil pengkajian Gcs tingkat kesadaran klien compos mentis
dengan respon motorik 5, Respon bicara 6, Respon membuka
mata 4.
Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH :120/80 mmhg

MAP : 93,3 mmhg
Kesimpulan : dari hasil tensi yang didapatkan tekanan darah klien 120/80
mmhg
3. SUHU : 37,7.0C Oral Axillar Rectal

4. NADI :115x/ menit

        

2
 5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas :cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 158cmBerat Badan :52kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): kg/ m2
Kesimpulan :
Catatan :

3
 H. GENOGRAM :

Keterangan :

: Pasien : garis keturunan : laki-laki

: wanita : pernikahan : tinggal serumah

Ket : Klien berumur 48 tahun, dan keluarga tidak memiliki riwayat

penyakit keturunan dan menular.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

-
Kapan Catatan

- -

4
 1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit Kepala : bersih
 Kebersihan Kulit : cepat kembali
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI: BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Jenis : Nasi, ikan sayur, buah.
 Frekuensi : 3X Sehari
 Jumlah : ½ porsi
Minum
 Jenis : Air putih, susu, fanta
 Jumlah : 6-7 gelas/hari

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Jenis : Nasi, ikan sayur, buah.
 Frekuensi : 3x sehari
 Jumlah : ½ porsi (5 sendok)
Minum
 Jenis : Air putih
 Jumlah : ½ porsi (5 sendok)
a. Observasi
Porsi makan tidak dihabiskan
Kulit kembali ≤ 3 detik
Mual muntah.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Bersih
 Hidrasi kulit cepat kembali ≤ 3 detik3
 Palpebrae normal warna kulit Conyungtiva Anemis
 Sclera putih
 Hidung Ada septum/simetris
 Rongga mulut bersih Gusi ada pembengkakan/Tidak
 Gigi Geligi Rapih

5
 Kemampuan mengunyah keras mampu
 Lidah pembengkakan/Tidak Tonsil Pembengkakan/Tidak
 Pharing Tidak
 Kelenjar getah bening leher normal tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis tidak bengkakKelenjar tyroid tidak mengalami
pembengkakan tyroid
 Inspeksi : Bentuk datar, lemas
 Bayangan vena tidak terlihat
 Benjolan vena tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 5-30 x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum nyeri
 Massa
 Hidrasi kulit cepat kembali ≤ 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar tidak ada pembesaran

Lien Tidak ada pembesaran

 Perkusi : Tympani
 Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang Tidak ada

 Lesi : tidak ada

6
 c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
Natrium : 138
Kalium : 3,8
Clorida : 90

 Lain-lain
Infus : NaCl 0,9n20x/Menit

d. Terapi :
Ranitidin 2x1 IV
Donpenedon 2x1
Sucralfat sirup 3x1
Cefixime 2x100 2
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
 Konsistensi : padat
 Warna : Kuning
 Frekuensi : 3x/hari
BAK
 Warna :kuning
 Bau : khas amoniar
 Frekuensi :4x6/hari
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Frekuensi :3x/hari
BAK
 Warna : kuning
 Bau : Khas Amoniar
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak biasa-biasa saja, tidak terjadi masalah.
b. Pemeriksaan Fisik

7
  Peristaltik usus :2 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan aktivitasnya di rumah jaga warung
b. Keadaan sejak sakit
c. Keluarga kllien mengatakan saat sakit klien sudah tidak bisa beraktivitas dengan
baik, tidak mampu melakukan kegiatan seperti sebelum sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan
2
 Mandi
 Berpakaian 2 0: Mandiri

2 1: bantuan dengan alat

 Kerapihan
 Buang air besar 2 2 : bantuan orang
2
 Buang air Kecil 3 : bantuan orang dan alat
2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
2

8
  Ambulasi : mandiri
 Postur tubuh tegak simetris
 Gaya jalan biasa
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi tidak ada
 Tracheostomie tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 JVP :2 cmH2O.Ksimpulan Normal.
 Perfusi pembuluh perifer kuku: cepat kembali kurang dari 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax Simetris
 Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : Ic s ke IV steinal kanan sonor
Kesimpulan :ekspresi paru baik
Auskultasi : Suara Nafas vesikular
Suara Ucapan
Suara Tambahan tidak ada
Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis : teraba Ics V mid clavinola
 Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung Ics 2 linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung Ics 2 linea stenalis dextra
 Batas kiri jantung Ics V Mid klanuola sinestra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :tunggal aorta “dob”
 Bunyi jantung II P : Tunggal pulmo “dub
Bunyi jantung I T :tunggal trinuspidalis “lub”
Bunyi jantung I M : tunggal netral “lob”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

9
 Arteri Renalis: Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak
 Mati sendi : tidak ada
 Kaku sendi : tidak ada
 Uji Kekuatan otot : Kiri
1 2 3 4 5
Kanan 1 2 3 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan, Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : klien mampu menelan dengan baik
 Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya tidur pada siang hari sekitar 2-3 jam
tidur malam jam 9-5 pagi (9 jam).
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur pada siang hari dari jam 12-16 sore, tidur
malam dari jam 21-05 pagi.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Ranitidin 2x1

10
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bisa berbicara, melihat, mendengar, dan merasakan
dengan jelas, masih bisa mengenali anak dan cucunya.
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa mendengar dengaan jelas, dan
ingatan masih bagus.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien berkomunikasi dengan lancar dan suka bergurau.
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : bersih dan transparan
 Visus : 6/6
 Pupil : bersih
 Lensa mata : bersih
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : 22 Mmhg
 Pendengaran
 Pina : simetris kiri dan kanan
 Canalis : bersih
 Membran Tympani : utuh kiri dan kanan
 Tes Pendengaran : dapat mendengar suara
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 NI : mampu mencium dan mengidentifikasi
 N II : pandangan tidak kabur
 N V Sensorik : mampu merasakan gesekan pada kulit
 N VIII Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
c. Tes Rombeg : negativ dan keseimbangan baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan selalu berkumpul dengan tetangga.
b. Keadaan Sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan masih mengenal diri sendiri, keluarga mengatakan
sejak sakit klien tidak lagi berkumpul dengan tetangga.
2. Data Obyektif
a. Observasi

11
  Kontak mata : ada
 Rentang perhatian : penglihatan penuh
 Suara dan cara berbicara : keras
b. Postur Tubuh : tegak simetris
c. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ad
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa: tidak ada
Kulit : Lesi kulit : tidak ada
Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan tetangga
baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga, kakak dan adik sangat
akrab apalagi dengan anak-anak dan cucunya.
2. Data obyektif
Pasien dan keluarga pasien tampak akrab.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga pasien mengatakan kebutuhan seksualitasnya terpenuhi
b. Keadaan sejak sakit :
- Keluarga pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual saat sejak
sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Tidak ada masalah
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :

12
 Keluarga pasien mengatakan hanya karena alasan tertentu juga mengatakan
mengatasi emosinya dengan bercakap-cakap.

b. Keadaan sejak sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien mampu menghadapi stress yang datang akibat
penyakitnya.

a. Observasi
Ekspresi wajah tamapak tenang.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80mmHg
Duduk :120/90mmHg
Berdiri : 110/80mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 120x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Kelurga pasien mengatakan pasien setiap hari minggu selalu ke gereja, ikut ibadah
kolom ibadah rukun.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak ke gereja tetapi masih selalu
membaca alkitab.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien selalu berdoa dipagi hari, sebelum makan dan malam hari sebelum tidur.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( anneke pajow)

13
 KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Klien mengatakan merasakan nyeri lemah, meringis skala 7
seperti tertusuk-tusuk dibagian ulu TTV : TD: 120/80 mmhg
hati dengan skala 7 dari (0-10) saat S : 37°c
klien beraktivitas. N: 115x/menit
R: 22x/menit

Keluaga klien mengatakan mual dan

2 muntah Terpasang infus NaCl 0,9% terbaring
lemah dan gelisa.

Keluarga Klien mengatakan kurang Klien tampak bingung dan banyak

mengerti dengan penyakit yang di bertanya.
3 deritanya

14
15
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM
Ahhelicobakteri
pylori Gastritis

Zzat-zat korosif

gastritis

Infeksi mukosa
lambunglambun

Ganguan difus
barier mukosa

Peningkatan
asam lambung

hipotalamus
Nyeri
Aktivitas lambung
meningkat

Asam lambung
meningkat

Kontraksi otot
lambung

Ansietas
Anoreksia mual &
muntah
Intake IV tidak Kurang
adekuat informasi
16
 Kurang
Perubahan nutrisi
ANALISA DATA
pengetahuan
kurang dari
N kebutuhan
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. Ds
Klien mengatakan infeksi Nyeri berhubungan
merasakan nyeri seperti mukosa lambung dengan inflamasi
tertusuk-tusuk dibagian mukosa lambung
ulu hati dengan skala 7
dari (0-10) saat klien gangguan difusi barier mukosa
beraktivitas.
Do penikatan asam lambung
lemah, meringis skala 7
TTV : TD: 120/80 mmhg peradangan mukosa lambung
S : 37°c
N: 115x/menit nyeri
R: 22x/menit
hipotalamus

aktivitas lambung meningkat

Ds asam lambung meningkat

Klien mengatakan mual
2. dan muntah kontraksi otot lambung
Do Anoreksia, mual dan muntah Ketidak seimbangan
Terpasang infus NaCl nutrisi kurang dari
terbaring lemah dan Masukan nutrisi indekuat kebutuhan tubuh B/d
gelisah. mual dan muntah
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan

Ansietas

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

17
 Ds
3 Keluarga Klien Kurang pengetahuan
mengatakan kurang tentang penyakit
mengerti dengan berhubungan dengan
penyakit yang di kurangnya informasi.
deritanya
Do
Klien tampak bingung
dan banyak bertanya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :Ny. S
RUMAH SAKIT :RS Bethesda
RUANG/KAMAR :elisabet no 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

18
1 Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada mukosa
lambung
2
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3 tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan

dengan kurangnya informasi.

19
20
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:Bethesda

NAMA PASIEN :Ny. S RUANGAN:Elisabet no 4 NO RM :

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI

O KEPERAWATAN JA /JA
M M
1 Nyeri berhubungan Setelah 1. kaji 1. untuk 23/0 1) mengkaji tingkat nyeri 23/08 S: klien mengatakan masih
dengan inflamasi dilakukan karakteristik nyeri mengkaji 8-19 pasien skala nyeri 7 -19 merasakan nyeri
mukosa lambung tindakan 2. pantau TTV kebutuhan 10.0 2) memantau TTV 13.00 O: meringis (+)
DS keperawata 3. berikan posisi intervensi 0 Sb : 36,5° N :90x/menit Lemah (+)
Klien mengatakan n selama 3 yang nyaman 2perubahan TD: 110/80 Mmhg Skala nyeri 7 (0-10)
merasakan nyeri seperti jam nyeri (semi fowlder) frekuensi R : 22x/menit) A: masalah belum teratasi
tertusuk-tusuk dibagian hilang/ 4 Ajarkan teknik jantung 3 posisi semi fowler P: Lanjutkan intervensi
ulu hati dengan skala 7 berkurang relaksasi nafas menunjukan 4.)Mengajarkan teknik 1. Kaji karakteristik nyeri
dari (0-10) saat klien -tidak dalam pasien 10.0 relaksasi nafas dalam 2. Pantau TTV
beraktivitas. mengeluh 5. kolaborasi mengalami 5 5) kolaborasi dalam 3. Berikan posisi yang
DO nyeri dengan dokter nyeri. pemberian obat: nyaman (semi fowler)
lemah, meringis skala 7 -skala nyeri dalam pemberian 3.duduk tinggi -ranitidin 2x1 IV 4. Anjurkan teknik
TTV : TD: 120/80 mmhg berkurang. obat analgetik memudahkan -donperedon 2x1 relaksasi nafas dalam
S : 37°c pernafasan -sucralfat 3x1 5. Kolaborasi dengan
N: 115x/menit 4.untuk -cefixine 2x100 gr dokter dalam
R: 22x/menit memudahkan 10.1 1)-mengkaji kemampuan pemberian obat.
ventilitas 0 klien untuk makan
maksimal dan -klien makan bubur dan
oksigenasi hanya menghabiskan
5.untuk setegah porsi saja S : klien mengatakan masih
Ketidak seimbangan nutrisi 1) kaji meredahkan 2) memberikan makanan merasakan mual dan
kurang dari kebutuhan Setelah Kemampuan klien nyeri dalam porsi kecil tapi muntah
2 berhubungan dengan mual dilakukan untuk makan 1) mengetahui 23/0 sering 24/08 O : -klien tidak
dan muntah tindakan 2)berikan perubahan 8 3) menganjurkan pada -19 menghabiskan makanan
1x24 jam makanan dalam nutrisi klien dan 10.1 klien untuk menghindari 13.10 -Terbaring lemah
nyeri posri kecil tapi sebagai 5 makanan yang A : Masalah teratasi
21
 Ds hilang/berk sering indikator mengandung sebagian
Klien mengatakan mual urang 3)anjurkan klien intervensi asam/pedas P : Intervensi di lanjutkan
dan muntah dengan untuk selanjutnya 4) kolaborasi untuk 1. Kaji kemampuan
Do kriteria hasi: menghindari 2) memenuhi memberikan diet lunak klien
-Tidak mual makanan yang kebutuhan bubur 2. Berikan klien
Terpasang infus NaCl
-tidak mengandung nutrisi dengan 5) kolaborasi dalam makanan utuk
terbaring lemah dan
muntah asam/pedas meminimalkan memberikan obat makan
gelisah. -gelisah (-) 4)kolaborasi rasa mual dan 10.2 -Ranitidin 2x1 ampul 3. Anjurkan klien
dalam pemberian muntah 0 -ondaceptin 3x1 ampul untuk menghindari
nutrisi dengan 3) dapat -Nacl (20 tetes/menit) makan yang
diet lunak bubur meningkatkan mengandung
5)kolaborasi produksi asam asam/pedas
dalam pemberian lambung yang 4. Kolaborasi dalam
emetik/antasida. dapat memicu 1.) mengkaji tingkat pemberian nutrisi
mual dan pengetahuan klien dan diet lunak
muntah tentang penyakit 5. Kolaborasi dalam
4) memenuhi gastritis. pemberian
kebutuhan -Klien belum mengetahui emetik/antasida
1)kaji tingkat nutrisi 10.2 tentang penyakitnya.
pengetahuan 5. mengatasi 5 2)memberitahu kepada
2) ketahui asam lambung klien dan keluarga klien S: Keluarga klien dan klien
tentang mual dan tentang penyebab dari sudah mengetahui tentang
penyebab muntah. penyakit gastritis. penyakitnya.
penyakit -klien dan keluarga klien O: klien dan keluarga klien
3)mengetahui 3)memberi tahu kepada terlihat sudah mengerti dan
tanda dan gejala klien tanda dan gejala tidak bertanya-tanya lagi.
Kurang pengetahuan Setelah penyakit dari penyakitmya, dan A: Masalah kurang
3 tentang penyakit dilakulkan 1)Untuk 25/0 cara pencegahannya. 25/08 pengetahuan tentang
berhubungan dengan tindakan 4)beritahu meningkatkan 8-19 4)agar klien mengetahui -19 penyakit b.d kurangnya
kurangnya informasi. 1x24 jam tentang pencegahan 10.3 tentang pentingnya obat- 10.30 informasi teratasi
Ds klien dapat pentingnya obat dini terhadap 0 obatan untuk P: Intervensi di hentikan
menyebutk obatan untuk komplikasi kesembuhannya.
Keluarga Klien
an kesembuhan penyakit
mengatakan kurang
1)pergertian klien. 2.untuk
mengerti dengan
penyakit mengetahui
penyakit yang di gastritis penyebab
22
deritanya gastritis apakah
Do 2)penyebab klien mengerti
Klien tampak bingung penyakit dengan
gastritis penyakitnya. 10.3
dan banyak bertanya.
3)tanda dan 3. untuk 5
jelala mengetahui apa
penyakit saja tanda dan
gastritis gejala
4)pencegah penyakitnya
an dan 4.agar klien
pengobatan dapat 10.4
penyakit mengetahui 0
gastritis. pentingnya
obat-obatan
untuk
Kesembuhanny
a.

23
 CATATAN PERKEMBANGAN

N DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

O
1 Nyeri S: klien mengatakan masih 1) mengkaji tingkat nyeri pasien skala
berhubungan merasakan nyeri nyeri 7
dengan inflamasi O: meringis (+) 2) mengkolaborasi TTV
mukosa lambung Lemah (+) Sb : 36,5° N :90x/menit
Skala nyeri 7 (0-10) TD: 110/80 Mmhg
A: masalah belum teratasi R : 22x/menit
P: Lanjutkan intervensi 4) Mengajarkan teknik relaksasi nafas
1. Kaji karakteristik dalam
nyeri 5) kolaborasi dalam pemberian obat:
2. Pantau TTV -ranitidin 2x1 IV
3. Berikan posisi yang -donperedon 2x1
nyaman (semi fowler) -sucralfat 3x1
4. Ajarkan teknik -cefixine 2x100 gr
relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dengan 1)-mengkaji kemampuan klien untuk
dokter dalam makan
pemberian obat. -klien makan bubur dan hanya
menghabiskan setegah porsi saja
2) memberikan makanan dalam porsi
kecil tapi sering
S : klien mengatakan masih 3) menganjurkan pada klien untuk
merasakan mual dan menghindari makanan yang
2. Ketidak muntah mengandung asam/pedas
seimbangan nutrisi O : -klien tidak 4) kolaborasi untuk memberikan diet
kurang dari menghabiskan makanan lunak bubur
kebutuhan -Terbaring lemah 5) kolaborasi dalam memberikan obat
berhubungan A : Masalah teratasi -Ranitidin 2x1 ampul
dengan mual dan sebaagian -ondaceptin 3x1 ampul
muntah P : Intervensi di lanjutkan -Nacl (20 tetes/menit)
1. Kaji kemampuan
klien
2. Berikan klien
makanan utuk
makan 1.) mengkaji tingkat pengetahuan
3. Anjurkan klien klien tentang penyakit gastritis.
untuk menghindari -Klien belum mengetahui tentang
makan yang penyakitnya.
mengandung 2)memberitahu kepada klien dan
asam/pedas keluarga klien tentang penyebab dari
4. Kolaborasi dalam penyakit gastritis.
pemberian nutrisi -klien dan keluarga klien
dan diet lunak 3)memberi tahu kepada klien tanda
5. Kolaborasi dalam dan gejala dari penyakitmya, dan cara

24
 pemberian pencegahannya.
emetik/antasida 4)agar klien mengetahui tentang
S: Keluarga klien dan klien pentingnya obat-obatan untuk
sudah mengetahui tentang kesembuhannya.
penyakitnya.
O: klien dan keluarga klien
terlihat sudah mengerti
3. Kurang
dan tidak bertanya-tanya
pengetahuan
lagi.
tentang penyakit A: Masalah kurang
berhubungan pengetahuan tentang
dengan penyakit b.d kurangnya
kurangnya informasi teratasi.
informasi. P: Intervensi di hentikan

25