Militia Pengkajian Gordon
Militia Pengkajian Gordon
RUANG/KAMAR :
Auto Anamnese : √
Allo Anamnese : √
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn.R
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Manado 08 Maret 1984 (35 TAHUN)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : SUDAH MENIKAH √
JUMLAH ANAK : 4 ORANG
AGAMA/SUKU : MINAHASA
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
√
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA
√
√ DAERAH
ASING
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN :IRT
B. PENANGGUNG JAWAB
1
NAMA : Bpk.M
ALAMAT :SINDULANG
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : SUAMI
SAAT PENGKAJIAN :
dispepsia
2
5. PERNAPASAN : Frekuensi : 20 x/menit
G. GENOGRAM :
Keterangan :
: meninggal
: laki-laki : keturunan
: perempuan
3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
1.DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
jika sakit pasien sering memeriksa kesehatanya di rs
Pasien dan keluarganya sangat paham tentang pola hidup sehat
2.DATA OBJEKTIF
a. Observasi
Kebersihan rambut : bersih,rambut lurus
Kulit Kepala : bersih tidak berketombe
Kebersihan Kulit : bersih
Higiene rongga mulut : kotor,karna ada muntah
Kebersihan genitalia : bersih tidak ada luka
Kebersihan anus : bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
√ √
4
Minum
Frekuensi : 7-8 glas/hari
Jenis : air puti, kopi
Jumlah : 1800-2000 cc
BB : 55 kg
b. Keadaan sejak sakit:
Makan
Frekuensi : 2 × 1/hari
Jenis : bubur,sayur,ikan
Porsi : porsi makanan yang di siapkan tidak dapat dihabiskan hanya 3 sendok
Minum
Frekuensi : 1-2 galas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 250-500cc
BB : 50 kg
c data observasi
pasien terlihat baring lemah,sering mual muntahmengalami penurunan BB,intake
cairan menurun 250-500cc/hari.bising usus menurun 9-12x/m,tidak
menghabiskan porsi makan
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Rambut : bersih
Hidrasi kulit : tekkstur kulit terasa kering
Palpebrae : tidak ada
Conyungtiva : tidak anemis
Sclera :tidak icteric
Hidung :simetris, tidak ada pendarahan
Rongga mulut : bersih dan tidak berbau
Gusi : tidak ada bengkak atau darah
Gigi Geligi : lengkap
Gigi palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : mengurang
Lidah : bersih
Tonsil : tidak ada amandel
Pharing : tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening leher : tidak ada
Kelenjar parotis :tidak ada
Kelenjar tyroid : tidak ada
Abdomen
5
Inspeksi : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
2. Data Obyektif
a. Observasi
Mukosa bibir lembab
Feses psien keras berwanra hitam dan susah bab
Urine pasien kuning berbau khas amoniak kurang lebih 250cc/hari
Saat bab dan bak pasien tampak tidak nyaman
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus :20 x/menit
Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
6
Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Mulut Uretra
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fissura : Negatif Positif
Hemorhoid : Negatif Positif
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Selama di rumah sakit pasien mengalami keterbatasan dalam beraktivitas untuk
kebutuhan sehari-hari.pasien di bantu perawat dan keluarga
Aktivitas harian :
Makan 2
Mandi 0: Mandiri
2
Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
c. Pemeriksaan fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku: berwana pink
Thoraks dan Pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif
8
HR : 29 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif
9
2. Data Obyektif
Tidak ada pola tidur dan istirahat
a. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
√
Banyak menguap : Negatif Positif
√
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif
√
a. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : baik
Visus : baik
Pupil : baik
Lensa mata : baik
Tekanan Intra Ocular( TIO) : baik
Pendengaran
Pina : baik
Canalis : baik
Membran Tympani : baik
Tes Pendengaran : baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : baik
N II :baik
N V Sensorik : baik
N VIII Pendengaran : baik
Tes Rombeg : baik
10
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien selalu melakukan aktvitas bersama anak-anak dan suaminya, klien merasa
baik-baik saja dean tubuhnya dan tidak pernah merasa malu
a. Observasi
Kontak mata : pasien selalu memperhatikan dengan baik
Rentang perhatian : kurang
Suara dan cara berbicara : baik
Postur Tubuh : lurus
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa : tidak ada
Kulit : Lesi kulit : tidak ada lesi
11
Pasien cepat beradaptasi dengan sehingga sangat akrab dengan orang
sekitarnya(keluarga dan masyarakat)
a. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : Berbaring : 120/80 mmHg
Duduk : 120/80 mmHg
Berdiri : 130/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR :86 x/menit
12
Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada
2. Data Obyektif
Klien taat pada agamanya.
Klien selalu berdoa saat makan minum
( )
13
KLASIFIKASI DATA
N DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
O
1. DS : DO :wajah klien pampak merngis
Klien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri dirasakan Keadaan umum : berat,baring lemah
seperti tertusuk-tusuk dengan skala 7 dari 0-10, Tingkat kesadaran : composmenti
nyeri di rasakan pada malam hari dan pagi hari.
Vital sign :
TD :120/90
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
2. DS : DO :
pasien merasa lemah sering mual dan Pasien tampak lemah , pucat dan porsi
muntah makanan yang disiapkan tidak habis hanya 3
Pasien Makan sendok makan
Frekuensi : 2 × 1/hari
Jenis : bubur,sayur,ikan Rongga mulut tampak kotor terasa pahit pada
Porsi : porsi makanan yang di siapkan tidak lidah
dapat dihabiskan hanya 3 sendok
3. DS : DO:
pasien sering muntah Mukosa bibir lembab
Pasien sering mual Bising usus hiperaktif
Pasien bak dan bab sukar Inkake cairan 250-500cc/hari
14
di lakuakan dengan bantuan orang
Vital sign :
TD : 120/90
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
Pasien terlihat gelisa
KU compos mentis
15
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM
DISPNEPSI
RANGSANGAN AKTIVITAS
A DI MEDULA LAMBUNG
INFEKSI HOLIBAKTERI OBLONCATA MENINGKAT
PITORI
ASAM LAMBUNG
IRITASI PERADANGAN MENINGKAT
Nyeri akut berhubungan
dengan iritasi pada mukosa KONTAKSI
lambung NYERI EPIGASTRIK OTOT
NYERI DI ANOREKSIA
INTAKE MAKANAN
PERSEPSIKAN
KURANG
MASUKAN CAIRAN
TIDAK
MERANGSANG ADEKUAT/KEHILAGAN
KETIDAK ADEKUATAN
RESEPTOR NYERI CAIRAN
KERJA INSULIN
DALAM TUBUH
PENINGKATAN
perubahan keseimbangan
INTRATUMEN
MENINGKAT METABOLISME cairan dan eletrolit
ZAT MAKANAN berhubungan dengan adanya
TIDAK SEMPURNA mual muntah
PELEPASAN VV
MEDIATOR LAMBUNG KOSONG
Gangguan mobilitas
PERADANGAN
fisik berhubungan
EROSI PADA LAMBUNG KELELAHAN
EPIGASTRIUM dengan intolerasi
KARNA GESEKAN
terhadap aktivitas
PENURUNAN ATP
PRODUKSI HLL
ANOREKSIA DALAM
↓
ANOREKSI WAKTU LAMA
A
2 DS :
pasien merasa lemah sering mual Intake makanan kurang Ketidak
dan muntah seimbangan nutrisi
Pasien Makan kurang dari
Frekuensi : 2 × 1/hari Ketidak seimbangan kerja kebutuhan tubuh
Jenis : bubur,sayur,ikan insulin dalam tubuh
Porsi : porsi makanan yang di
siapkan tidak dapat dihabiskan
hanya 3 sendok Metabolisme zat makanan tidak
sempurna
DO :
Pasien tampak lemah , pucat dan Lambung kosong
porsi makanan yang disiapkan tidak
habis hanya 3 sendok makan
Erosi pada lambung karna
Rongga mulut tampak kotor terasa gesekan dinding lambung
17
pahit pada lidah
Produksi hll
Anoreksia
3 DS :
pasien sering muntah Etiologi resiko volume
Pasien sering mual cairan
Pasien bak dan bab sukar
Produksi HLL
DO:
Mukosa bibir lembab
Feses psien keras berwanra
Rangsangan medula
hitam dan susah bab
obloncata
Urine pasien kuning berbau khas
amoniak kurang lebih 250cc/hari
Saat bab dan bak pasien tampak
tidak nyaman
Aktivitas lambung
meningakat
Asam lambung
meningakat
Kontraksi otot
lambung
Anoreksia
18
DO : Selama di rumah sakit pasien
mengalami keterbatasan dalam Penurunan
beraktivitas untuk kebutuhan sehari-
pembentukan ATR
hari.pasien di bantu perawat dan
keluarga
Makan,mandi,berpakaian,kerapian
bak dan bab di lakuakan dengan Kelelahan
bantuan orang
Vital sign :
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
Pasien terlihat gelisa
KU compos mentis
19
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa
lambung
20
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..
N TANG TANGG
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL GAL/J IMLEMENTASI AL/JA EVALUASI
O KEPERAWATAN AM M
1 Nyeri akut setelah di 1.observasi ttv 1.dengan M1.observasi ttv pasien S : pasien mengatakan nyerinya
berhubungan dengan lakukan berkurangnya
iritasi pada mukosa tindakan faktor nyeri
y SB :37 ◦c
N : 80 x/ menit
berkurang
5.mengajarkan tehnik
5.diskusi dan 5.mengurangi relaksasi dengan
ajarkan tehnik rasa nyeri atau menarik nafas dalam
relaksasi dapat dan mendengarkan lagu
terkontol kesukaan klien :pasien
merasa rileks
22
Ketidak seimbangan Setelah 1.mengnjurkan 1.agar nutrisi 1.menganjurkan pasien S: pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari dilakukan keluarga untuk pasien untuk memberi makan makanya bertambah
kebutuhan tubuh selama memberi makan terpenuhi sedikit tapi sering Pasien tidak mual, muntah
berhubungan dengan 2x24jam Tapi sering dengan hasil : nafsu
intake yang tidak di makan pasien Pasien mengatakan jika
adekuat harapkan bertambah makan yang asam dan
kebutuha pedas nyeri bertambah
DS : n nutrisi 2.hindari 2.dapat 2.menghindari untuk itu pasien tidak
pasien merasa lemah terpenuhi makanan yan menghindarka makanan yang terlalu pernah lagi makan
sering mual dan 1.nutrisi terlalu pedas dan n nyeri hebat pedas dan asam dengan makanan yang pedas dan
muntah makan asam dan aktivitas hasil: tidak ada rasa asam
Pasien Makan bertamba peristaltik nyeri uluh hati saat
Frekuensi :2× h makan makanan yang
1/hari 2.peningk hangat O: porsi makanan yang di
Jenis : atan BB 3.untuk siapkan dapat di habiskan
bubur,sayur,ikan 3.porsi 3.timbang berat mengenal 3.berat badan klien Pasien menghabiskan 10
Porsi : porsi makan badan tiap 8 jam indikasi (BB :51kg) sendok makan
makanan yang di dihabiskan kemajuan dari Berat badan masih
siapkan tidak dapat 4.stamina hasil yang di menurun
dihabiskan hanya 3 dan energi terapkan Makan mulai berfariasi
sendok normal
4.Di perlukan A: masalah ketidak seimbangan
4.kolaborasi: untuk 4.membrikan cairan nutrisi kurang dari kebutuhan
DO : Berikan cairan mendukung/m IVFD NaCl tubuh sebagian teratasi
Pasien tampak IVFD emperbesar 0,9%(3000cc/24 jam)
lemah , pucat dan volume Intervensi poin 1 dan 2 teratasi
porsi makanan yang sirkulasi sepenuhnya
disiapkan tidak habis terutama jika P: lanjutkan intervensi
hanya 3 sendok pemasuka oral timbang berat badan tiap 8
makan tak adekuat jam
olaborasi dengan dokter
Rongga mulut untuk pemberian sulemen
tampak kotor 5.di perlukan vitamin
terasa pahit pada 5.kolaborasi untuk 5.kolaborborasi dengan .kolaborasi dengan ahli gizi
lidah dengan dokter menambah dokter untuk
23
BB sebelum untuk pemberian nafsu makan pemberian vitamin B1
sakit :55kg sulemen vitamin thiamin
BB sejak sakit :
50kg 6.membantu
6.kolaborasi dalam 6.melakukan kerja sama
dengan ahli gizi pemulihan dengan ahli gisi untuk
kebutuhan mendiskusikan usaha
pasien pemenuhan nutrisi
pasien seperti diet
untuk membantu
memilih dan
merencanakan makan
unruk kebutuhan nutrisi
24
perubahan Setelah di 1.awasi 1.mengetahui 1.mengawasi S: pasien mengatakan sudah
keseimbangan cairan lakuakan karakteristik tingkat karakteristik frekuensi tidak mual dan muntah
dan eletrolit tindakan warna konsistensi kehilangan dengan hasil : sudah Pasien
berhubungan dengan selama frekuensi feses cairan tidak mengalami Pasien sudah tidak konsistensi
adanya mual mual 2x24 jam konsistensi.warna feses tidak keras
muntah di 2.auskultasi bunyi coklat O: bising usus normal
DS : harapkan usus 2.mengetahui A: masalah perubahan cairan
pasien sering muntah kebutuha bising usus 2.mengauskultasi bising teratasi
Pasien sering mual n cairan permenit usus dengan hasil : P: pertahankan interfensi
Pasien bak dan bab pasien bising usus dalam batas
sukar seimbang 3.awasi masuk normal
dengan dan keluarnya 3.mengetahui
DO: KH : cairan tingkat 3.awasi masuk dan
Mukosa bibir 1.fungsi kehilagan keluarnya cairan
lembab usus cairan dengan hasil : pasien
Feses psien keras normal tidak mual muntah
berwanra hitam 2.bising 4.anjurkan
dan susah bab usus masukan cairan 4.mengurangi
Urine pasien normal 2500-3000ml/jam atau 4.menganjurkan
kuning berbau 3.tidak mengganti masuknya cairan 2500-
khas amoniak ada mual cairan yang 3000ml/hari dengan
kurang lebih dan hilang hasil: kebutuhan cairan
250cc/hari muntah pasien terpenuhi
Saat bab dan bak 4.frekuens
pasien tampak i BAB 1- 5.hindari
tidak nyaman 2x/hari makanan yang 5.mengurangi 5.menghindari
merangsang resiko nyeri makanan yang
lambung pada lambung merangsang lambung
dengan hasil : nyeri
pasien di lambung
sudah berkurang
25
Gangguan mobilitas Setelah di 1.kaji 1.untuk 1.mengkaji kemampuan S: klien mengatakan ia bisa
fisik berhubungan lakukan kemampuan klien mengenal mobilisasi : klien di melakukan mobilisasi dengan
dengan intolerasi selama untuk melakukan sejauh mana bantu oleh keluarga baikdengan bantuan keluarga
terhadap aktivitas 1x24 jam mobilisasi kemampuan
di mobilitas klien O: klien di bantu oleh keluarga
DS :
harapkan 2.mengganti posisis untuk ADL klien tampak mulai
Klien mengatakan
aktivitas klien gagguan 2.bantu klien 2.memberi tidur klien(miring kiri) bersemangat
terganggu karna mobilitas untuk melakukan posisi yang
penyakit yang di fisik dapat perubahan posisi nyaman A: masalah hambatan mobilitas
alaminya di atasi mencagah fisik mulai teratasi
Klien mengatakan dengan kerusakan
Sejak sakit klien
berbaring di tempat
KH: integritas kulit P: lanjutkan interfensi
tidur karna adanya Klien 3.membantu klien Bantu klien melakukan
nyeri di daerah uluh mampu 3.bantu klien 3.dapat dalam aktivitas perubahan posisi
hati yang berlebihan melakuka untuk melakukan melakukan harian :makan minum Bantu klien dalam
n perubahan posisi pergerakan ganti pakaian melakukan aktivitas
DO : Selama di rumah mobilisasi dengan harianya
sakit pasien bantuan Berikan penguatan positif
mengalami 4.memberikan selama beraktivitas
keterbatasan dalam 4.berikan 4.mendorong penguatan berupa kata-
beraktivitas untuk penguatan positif semangat klien kata penyemangat
kebutuhan sehari- selama aktivitas untuk
hari.pasien di bantu beraktivitas
perawat dan keluarga
Makan,mandi,berpak
aian,kerapian bak dan
bab di lakuakan
dengan bantuan
orang
Vital sign :
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
26
Pasien terlihat gelisa
KU compos
mentis
27
CATATAN PERKEMBANGAN
Ketidak seimbangan 1.menganjurkan pasien untuk memberi makan S: pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering dengan hasil : nafsu makan makanya bertambah
kebutuhan tubuh pasien bertambah Pasien tidak mual, muntah
berhubungan dengan
intake yang tidak 2.menghindari makanan yang terlalu pedas dan Pasien mengatakan jika
adekuat asam dengan hasil: tidak ada rasa nyeri uluh makan yang asam dan
hati saat makan makanan yang hangat pedas nyeri bertambah
untuk itu pasien tidak
3.berat badan klien (BB :51kg) pernah lagi makan
4.membrikan cairan IVFD NaCl 0,9%(3000cc/24 makanan yang pedas dan
jam) asam
28
menurun
Makan mulai berfariasi
30