MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
 D
YA

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga K
dapat berper
pelaksanaan imu
19

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes
Jumlah
Vaksinat
or
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)
19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Validasi Sasaran Vaksinasi COVI

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P)
sinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk TOTAL SASA

Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

No.
atau pos vaksinasi
L P Jumlah L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0
Catatan:
1
2
TOTAL SASARAN

p Jml
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Onanganjang 2 3 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3 2
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

sesi
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

1
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

1
Form KIPI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

37 Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
2 1 2 2 1 1 1 37
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
Masker Medis (wajib)

5
Face Shield (jika ada)

6
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

2
Kebutuhan)

2
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

2
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

0
Jumlah Vaccine Carrier
tersedia)

6
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

6
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional
900000
Rencana
Pembiayaan
0
0
5 5 6 2 2 2 1 1 0 6 6 0 900000
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBN
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)