MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 35.317.30 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 15

3 Jumlah RW/RT 117

Jumlah FKTP jejaring layanan Klinik

4 11
puskesmas Perusahaan

Praktek Dokter 3

Praktek Bidan 2

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 18.646

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 46

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 65

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 41

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 1
 UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
Perawat 16

Bidan 25

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
25 10 5 rabu 09.00 10
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 baik 2005 8 baik ada
2020 kurang
 KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
ada
18
Kit Anafilaktik

19
Handscoen (Pcs)

20
Masker Medis

21
Face Shield

22
Apron

Kebutuhan Logistik
Sabun Cair dan Air

23
mengalir

24
Hand Sanitizer

25
Desinfektan

26
Jumlah

27
Sumber
Rencana Pembiayaan

kebutuhan Pembiayaan
an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

n yang dibutuhkan
Ketersediaan
Koneksi
Internet

28
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Keseh
yang berperan dala
pelaksanaan vaksina
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
 9
LAIN

15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

Sosialisasi Vaksin Covid-19 kepada Petugas Minggu ke 2 Januari

1 1X
Kesehatan 2021

Minggu ke 1 Maret
2 Sosialisasi Vaksinasi Covid-19 Lintas Sektoral 1X
2021

7
8

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

Petugas Kesehatan di Pusban Puskesmas - -

Muspika, Kades, Guru, Kua,

Puskesmas - -
Kader Kesehtan, Toma dan Toga
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : UPT. Puskesmas Sangkulirang

Kab/Kota : Kutai Timur
Provinsi : Kalimantan Timur

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
UPT. Puskesmas
1 Sangkulirang X X X X X √ √ √
2
√
Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

X
Lainnya

Poster

X
Spanduk

√
X
X Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

X
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)