FORMAT PENCATATAN LOGISTIK

TINGKAT PUSKESMAS/FASYAN

Nama Puskesmas/Fasyankes : UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG

Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Hari/Tanggal : 31 JANUARI 2021

VAKSIN SINOVAC
No Puskesmas/Fasyankes

Jumlah
Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari
Lalu
Ini
1 2 104 105 106
001 UPT. PKM SANGKULIRANG 160 56

002 UPT. PKM SANGKULIRANG 160 56 10

 320 56 66
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
ESMAS/FASYANKES

SIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari
s.d Hari ini Lalu
Ini
107 108 109 110 111
56 104 0 0 0

66 94 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
122 198 0 0 0
 LOGISTIK

NYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu s.d Hari ini
Ini
112 113 114 115 116 117
0 0 100 56 56

0 0 100 56 10 66

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 200 56 66 122

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 SAFETY BOX

Jumlah
Sisa Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian
Lalu s.d Hari ini
Ini
118 119 120 121 122
44 2 1 1

34 2 1 1 2

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
78 4 1 2 3
 ALCOHOL SWAB

Jumlah
Sisa Diterima Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
123 124 125 126 127 128
1 300 112 112 188

0 300 112 20 132 168

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
1 600 112 132 244 356