1.

Sumber air yang digunakan dalam sehari-hari

a. PDAM
b. Sumur Gali
c. Sumur Bor
d. Lainya………………………………….
2. Bagaimana pembuangan sampah
a. Dibakar
b. Di buang ke TPS
c. Di olah sendiri (dipisah antara sampah basah dan kering)
d. Lainya…………………………………….
3. Bagaimana pembuangan air limbah
a. Dialirkan ke sungai
b. Ada resapan
c. Lainya……………………………………
4. Apakah anda mengetahui jamban sehat ?
a. Ya
b. Tidak