PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. / 440 / 10 / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi coronavirus disease ( COVID-19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Brebes,…… Oktober 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Losari

dr.Atika Puspita Hapsari dr.Yunitri Renaningtyas

SIP.3329 / 52255 / DU / 01 / 449.1 / 07113 / VIII / 2019 NIP.19620614 198711 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. /440 / 9 / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi coronavirus disease ( COVID-19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Brebes,…… September 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Losari
dr.Ahmad Abid dr.Yunitri Renaningtyas
NIP.19720108200604 1 008 NIP.19620614 198711 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. /440 / / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Influenza Like Illnes ( ILI ) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Brebes,…… 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Losari

dr.Ahmad Abid dr.Yunitri Renaningtyas

NIP.19720108200604 1 008 NIP.19620614 198711 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. /440 / / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda Infeksi Influenza Like Illnes ( ILI ) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Brebes,…… 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Losari

dr.Ahmad Abid dr.Yunitri Renaningtyas

NIP.19720108200604 1 008 NIP.19620614 198711 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. /440 / 7 / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi coronavirus disease ( COVID-19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Brebes,…… Juli 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Losari

dr.Atika Puspita Hapsari dr.Yunitri Renaningtyas

SIP.3329 / 52255 / DU / 01 / 449.1 / 07113 / VIII / 2019 NIP.19620614 198711 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. Raya Losari Timur No. 33 Telp. (0231) 831247 Losari – Brebes 52255
email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : B. /440 / 8 / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi coronavirus disease ( COVID-19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Brebes,…… Agustus 2020
Mengetahui
Dokter pemeriksa a.n. Kepala Puskesmas Losari

dr.Atika Puspita Hapsari dr. Ahmad Abid

SIP.3329 / 52255 / DU / 01 / 449.1 / 07113 / VIII / 2019 NIP.19720108 200604 1 008