BIDAN

AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

INFORMED CONCENT
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Berdasarkan informasi medis yang saya terima tentang penjelasan akan bahaya/resiko yang
timbul apabila tidak di lakukan tindakan serta mengerti sepenuhnya.
Yang Bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………Umur : Tahun Jenis Kelamin : P / L
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………………

Sesungguhnya Telah Memberikan

PERSETUJUAN
Untuk Dilakukan Tindakan Kebidanan : ………………………………………………………………
Terhadap Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya Denagn
Nama : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………………
No Rekam Medis : ………………………………………………………………

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Pasien / Keluarga Saksi Bidan

(…………………………...) (……………………………………….) (………………………………….)

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong
Ai Sukaesih,Amd.Keb
 BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

INFORMED CONCENT
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Berdasarkan informasi medis yang saya terima tentang penjelasan akan bahaya/resiko yang
timbul apabila tidak di lakukan tindakan serta mengerti sepenuhnya.
Yang Bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………Umur : Tahun Jenis Kelamin : P / L
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………………

Sesungguhnya Telah Memberikan

PERSETUJUAN
Untuk Dilakukan Tindakan Kebidanan : ………………………………………………………………
Terhadap Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya Denagn
Nama : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………………
No Rekam Medis : ………………………………………………………………

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Pasien / Keluarga Saksi Bidan

(…………………………...) (……………………………………….) (………………………………….)

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong
Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang Bertanda tangan di bawah ini bidan …………………………….menerangkan bahwa telah lahir

seorang bayi laki - laki / perempuan.

Pada Hari : ………………………………………………………………

Jam : ………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Berat Badan : ………………………………………………………………

Panjang Badan : ………………………………………………………………

ANAK DARI ORANG TUA

Ayah : ………………………………………………………………

Ibu : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Yang diberi Nama : ………………………………………………………………

KAKI KANAN KAKI KIRI

Cisarua, ………………………….. 20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang Bertanda tangan di bawah ini bidan …………………………….menerangkan bahwa telah lahir

seorang bayi laki - laki / perempuan.

Pada Hari : ………………………………………………………………

Jam : ………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Berat Badan : ………………………………………………………………

Panjang Badan : ………………………………………………………………

ANAK DARI ORANG TUA

Ayah : ………………………………………………………………

Ibu : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Yang diberi Nama : ………………………………………………………………

KAKI KANAN KAKI KIRI

Cisarua, ………………………….. 20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

INFORMED CONCENT
PENOLAKAN RUJUKAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………

Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Diagnosa : ………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan lainnya
dari ……………………………, maka kami menolak merujuk ke ………………………………segala akibat dan resiko
yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami tidak akan memberi tuntutan
sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang akan terjadi.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari Pihak manapun.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasien / Keluarga Saksi Bidan

(…………………………...) (……………………………………….) (………………………………….)

Cisarua, ………………………….. 20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

INFORMED CONCENT
PENOLAKAN RUJUKAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………

Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang tua / Suami / Keluarga dari penderita

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Diagnosa : ………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan lainnya
dari ……………………………, maka kami menolak merujuk ke ………………………………segala akibat dan resiko
yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami tidak akan memberi tuntutan
sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang akan terjadi.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari Pihak manapun.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasien / Keluarga Saksi Bidan

(…………………………...) (……………………………………….) (………………………………….)

Cisarua, ………………………….. 20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Berdasasarkan Hasil pemeikasaan Telah hamil ± …………………………….. Minggu / Bulan Berdasasarkan Hasil

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Demikian Pernyataa

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Berdasasarkan Hasil pemeikasaan Telah hamil ± …………………………….. Minggu / Bulan Berdasasarkan Hasil

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Demikian Pernyataa

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Berdasasarkan Hasil pemeikasaan Telah hamil ± …………………………….. Minggu / Bulan

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Berdasasarkan Hasil pemeikasaan Telah hamil ± …………………………….. Minggu / Bulan

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Cibolang, ……………………………20
Bidan Penolong

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tang

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………………………………

Perlu istirahat karena sakit / Cuti / Bekerja / Cuti hamil , Selama ……………………………………………….. Perlu istirahat kare

Terhiting tanggal ……...……………………………………………………….. s.d …………………………………………………………….. Terhiting tanggal …

Harap yang berkepentingan maklum adanya. Harap yang berkepe

Cisarua, ……………………………
Yang Memeriksa

Ai Sukaesih,Amd.Keb

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tang

Nama : ………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………….

Perlu istirahat karena sakit : ………………………………………………………………………………. Perlu istirahat kare

Terhiting tanggal …………………………………………….. s.d ……………………………………………… Terhiting tanggal …

Harap yang berkepentingan maklum adanya. Harap yang berkepe

Cisarua, ……………………………
Yang Memeriksa

Ai Sukaesih,Amd.Keb
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN
AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………….

Perlu istirahat karena sakit : ……………………………………………………………………………….

Terhiting tanggal …………………………………………….. s.d ………………………………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Cisarua, ……………………………
Yang Memeriksa

Ai Sukaesih,Amd.Keb

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

AI SUKAESIH,Amd.Keb
Kp. Cibolang RT 01 RW 10 Desa Kertawangi
Kec. Cisarua, HP. 081214445787

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………….

Perlu istirahat karena sakit / Cuti / Bekerja / Cuti hamil , Selama ………………………………………………..

Terhiting tanggal …………………………………………….. s.d ………………………………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Cisarua, ……………………………
Yang Memeriksa

Ai Sukaesih,Amd.Keb