PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMASPASIRLANGU
Kp. Sukaraja Rt 05 Rw 05 Desa pasirlangu Kecamatan Cisarua
email : puskesmas.pasirlangu@yahoo.com

NOMOR : / /PKM-MOU/ /2018

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS PASIRLANGU DENGAN WARUNG NASI IBU MAMAY

TENTANG PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN

PONED PUSKESMAS PASIRLANGU

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

. Nama : dr. Daniel Tristo.MM

NIP : 197903022009011014
Pangkat/Gol Ruang : Penata/IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasirlangu
Alamat : Kp Pasirlangu Rt 05 Rw 05 Desa Pasirlangu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PONED Puskesmas Pasirlangu yang Selanjutnya disebut sebagai

“PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Mamay
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik Warung Nasi
Alamat : Jl Sukaraja Rt 01/Rw 05

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Catering Sari Sunda yang Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien PONED Puskesmas Pasirlangu, Maka
KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan
ketentuan syarat- syarat sebagai berikut :

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien PONED Puskesmas Pasirlangu
yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien PONED.

Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien PONED adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi pasien PONED dalam
rangka mempercepat penyembuhan dan pemenuhan nutrisi pasen PONED

PASAL 2

LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makanan minuman pasien PONED di puskemas Pasirlangu

2. Pemenuhan makanan minuman pasien PONED harus melalui pemantauan dan

pemeriksaan ahli gizi puskesmas Pasirlangu

3. Pemenuhan makanan minuman pasien PONED dipenuhi berdasarkan pemesanan harian

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1
 PIHAK PERTAMA

a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan minuman pasien PONED bila ada
pasien persalinan kepada PIHAK KEDUA

b. Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien PONED setiap
pemesanan sebelum didistribusikan ke pasien PONED

c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien PONED setiap bulan
kepada PIHAK KEDUA

d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makanan minuman pasien PONED tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembatalan
pesanan

PIHAK KEDUA

a. Menyediakan makanan minuman pasien PONED setiap ada pasien bersalin kepada PIHAK PERTAMA

b. Mengantar makanan minuman pasien PONED sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK PERTAMA
dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Pasirlangu

c. Pemenuhan makanan minuman pasien PONED diantar tepat waktu 1 jam sebelum jadwal pemberian
makanan dan minuman pasien PONED

d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan kesepakatan

e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien PONED apabila pemesanan tidak

sesuai dengan kesepakatan

PASAL 5

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2018 sebagai awal dimulainya pelaksanaan
pemenuhan makanan minuman pasien PONED di Puskesmas Pasirlangu

2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK akan
menempuh jalan musyawarah

PASAL 6

KETENTUAN LAIN – LAIN

1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian
tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini

2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat baik PIHAK
PERTAMA Maupun PIHAK KEDUA

PASAL 7

KETENTUAN PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, Setelah dibaca diparaf oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah

2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap pertama
dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama

2
 DITETAPKAN : Pasirlangu
PADA TANGGAL : 31 Desember 2017

3
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Rumah Makan Ibu Mamay
KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU

Mamay dr.Daniel Tristo,MM.

NIP.19790203 200901 1014

4
5
 Dr. Daniel Triso.MM