SURAT PERNYATAAN IZIN MENGIKUTI PRAKTIK KERJA LAPANGAN

MAHASISWA PRODI D3 GIZI POLTEKKES KEMENKES MALANG

SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi : D3 Gizi
No. HP :

Dengan ini menyatakan: Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak kami mengikuti Praktik Kerja
Lapangan (PKL) Asuhan Gizi Klinik (AGK), Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM), dan
Manajemen Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi (MSPMI) pada Semester Genap TA.
2020/2021 secara Luring dan atau Daring yang akan dimulai pada bulan Januari 2021 s/d Mei 2021
dengan ketentuan:
1. Bersedia untuk mengikuti Protokol Kesehatan saat kegiatan PKL berlangsung
2. Tidak akan melakukan gugatan/tuntutan kepada pihak institusi pendidikan maupun lahan
Praktik Kerja Lapangan apabila selama mengikuti Praktik Kerja Lapangan anak kami
mengalami Covid-19 atau musibah lainnya.

Apabila tidak bersedia mengikuti kegiatan PKL pada Semester Genap TA. 2020/2021 ini, maka kami
bersedia mengikuti PKL pada Tahun selanjutnya (Genap TA. 2021/2022) dengan catatan: Mahasiwa
yang bersangkutan pada Semester Genap 2020/2021 dan Semester Ganjil 2021/2022 berstatus Cuti
Akademik dengan biaya administrasi sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor: 7/PMK/05/2018 Tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Malang
Pada Kementerian Kesehatan, sebesar Rp. 300.000,00 tiap semester.
Adapun alasan jika tidak mengizinkan**)
1. Kesehatan :
2. Tempat tinggal :
3. Alasan lain :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, Desember 2020
Orang tua/Wali mahasiswa,

Materai 6000

…………………………..
Catatan:
*) : Coret yang tidak perlu
**) : Isi sesuai alasan (bisa diisi lebih dari satu)
 SURAT PERNYATAAN IZIN MENGIKUTI PRAKTIK KERJA LAPANGAN
MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
POLTEKKES KEMENKES MALANG
SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
No. HP :

Dengan ini menyatakan: Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak kami mengikuti Praktik Kerja
Lapangan (PKL) Bidang Gizi Klinik (BGK) dan Bidang Penyelenggaraan Makanan Institusi (BPMI)
pada Semester Genap TA. 2020/2021 secara Luring dan atau Daring yang akan dimulai pada bulan
Januari 2021 s/d Mei 2021 dengan ketentuan:
1. Bersedia untuk mengikuti Protokol Kesehatan saat kegiatan PKL berlangsung
2. Tidak akan melakukan gugatan/tuntutan kepada pihak institusi pendidikan maupun lahan
Praktik Kerja Lapangan apabila selama mengikuti Praktik Kerja Lapangan anak kami
mengalami Covid-19 atau musibah lainnya.

Apabila tidak bersedia mengikuti kegiatan PKL pada Semester Genap TA. 2020/2021 ini, maka kami
bersedia mengikuti PKL pada Tahun selanjutnya (Genap TA. 2021/2022) dengan catatan: Mahasiwa
yang bersangkutan pada Semester Genap 2020/2021 dan Semester Ganjil 2021/2022 berstatus Cuti
Akademik dengan biaya administrasi sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor: 7/PMK/05/2018 Tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Malang
Pada Kementerian Kesehatan, sebesar Rp. 300.000,00 tiap semester.
Adapun alasan jika tidak mengizinkan**)
1. Kesehatan :
2. Tempat tinggal :
3. Alasan lain :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, Desember 2020
Orang tua/Wali mahasiswa,

Materai 6000

…………………………..
Catatan:
*) : Coret yang tidak perlu
**) : Isi sesuai alasan (bisa diisi lebih dari satu)
 SURAT PERNYATAAN IZIN MENGIKUTI PRAKTIK KERJA LAPANGAN
MAHASISWA PRODI D3 ANAFARMA POLTEKKES KEMENKES MALANG
SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi : D3 Anafarma
No. HP :

Dengan ini menyatakan: Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak kami mengikuti Praktik Kerja
Lapangan (PKL) pada Semester Genap TA. 2020/2021 secara Luring dan atau Daring yang akan
dimulai pada bulan Januari 2021 s/d Mei 2021 dengan ketentuan:
1. Bersedia untuk mengikuti Protokol Kesehatan saat kegiatan PKL berlangsung
2. Tidak akan melakukan gugatan/tuntutan kepada pihak institusi pendidikan maupun lahan
Praktik Kerja Lapangan apabila selama mengikuti Praktik Kerja Lapangan anak kami
mengalami Covid-19 atau musibah lainnya.

Apabila tidak bersedia mengikuti kegiatan PKL pada Semester Genap TA. 2020/2021 ini, maka kami
bersedia mengikuti PKL pada Tahun selanjutnya (Genap TA. 2021/2022) dengan catatan: Mahasiwa
yang bersangkutan pada Semester Genap 2020/2021 dan Semester Ganjil 2021/2022 berstatus Cuti
Akademik dengan biaya administrasi sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor: 7/PMK/05/2018 Tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Malang
Pada Kementerian Kesehatan, sebesar Rp. 300.000,00 tiap semester.
Adapun alasan jika tidak mengizinkan**)
1. Kesehatan :
2. Tempat tinggal :
3. Alasan lain :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, Desember 2020
Orang tua/Wali mahasiswa,

Materai 6000

…………………………..
Catatan:
*) : Coret yang tidak perlu
**) : Isi sesuai alasan (bisa diisi lebih dari satu)