Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN RESUME UJIAN PADA PASIEN NY.

DS DENGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
DI RUANG RATNA RSUD WANGAYA
TANGGAL 27 JANUARI 2021 - 29 JANUARI 2021

NI KADEK DIAH MAHAYANI


NIM. 2014901140

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2021
RESUME EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN
Tanggal: 29 Januari 2021

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. DS No. RM : 261230
Umur : 58 Tahun Tanggal MRS : 23 Januari 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Panjer, Denpasar Selatan

B. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama saat masuk RS:
Pasien mengeluh dadanya sesak dan batuk.

b) Keluhan utama saat pengkajian:


Pasien mengeluh sesak dan batuk.

c) Riwayat penyakit sekarang


Pasien mengeluh dadanya terasa sesak. Pasien mengatakan sudah merasa sesak
sejak 3 hari (20/2/2021) sebelum MRS. Pasien juga mengeluh batuk sejak kurang
lebih 3 bulan. Kemudian pada hari sabtu 23 Januari 2021 pasien dibawa ke
poliklinik paru, setelah diperiksa akhirnya oleh perawat pasien dianjurkan untuk
dirawat inap, kemudian pasien diterima di ruang ratna RSUD Wangaya pada
tanggal 23 januari 2021 pukul 15.00 dengan diagnose medis PPOK. Pada saat
pengkajian tanggal 27 Januari 2021 pasien mengeluh sesak dan batu. Pasien juga
mengatakan porsi makannya menurun, sulit tidur dan nyeri saat BAB. Pasien
mengatakan ketika sakit jarang pergi ke pelayanan kesehatan tetapi klien minum
jamu dan obat-obatan yang biasanya disediakan di warung. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan suara nafas ireguler, terdengar suara nafas tambahan
ronchi, dan TTV: TD: 140/100 mmHg, N: 98 x/menit, S: 36.8 oC, RR: 30
x/menit, serta terpasang O2 nasal kanul 5 liter/menit.

d) Riwayat penyakit dahulu


Pasien mengatakan sudah kurang lebih 3 bulan mengalami batuk

e) Riwayat penyakit keluarga


Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita PPOK, asma,dan
bronkitis.

f) Diagnosa Medis dan terapi saat pengkajian


 Diagnosa Medis : Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
 Terapi yang di dapat pasien :
Diruang rawat inap pasien mendapatkan terapi:
- Infus NS : 2x1 flas/24 jam
- Ceftriaxone : 2x1 gr (iv)
- Dexamethasone : 4x1 amp (iv)
- Codein : 0-0-10 mg (oral)
- Ventolin nebule : 4x / hari
- Aminophilin : 4x1 amp (iv)

C. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan mengalami sesak sejak 3 hari
sebelum MRS, pasien juga mengatakan batuk kurang
lebih 3 bulan
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak saat menarik nafas dan sesak
saat mengeluarkan nafas. Pasien juga mengeluh batuk
2. Makan dan Minum
Sebelum Pengkajian : Sebelum sakit, pasien mengatakan biasa makan 3x
sehari dengan lauk dan sayur
Saat Pengkajian : Makan: Klien mengatakan porsi makan menurun
dengan frekuensi makan 3x sehari tetapi sekali makan
hanya 2-3 sendok. Pasien juga mengatakan mengalami
penurunan nafsu makan.
Minum: Pasien mengatakan minum air putih 6 gelas/
hari, selama di RS tidak mau minum teh.
3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, warna kecoklatan, berbau khas
feses. Pasien mengatakan biasanya BAK 4-5x sehari
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama di RSUD sudah BAB 1x
dengan konsistensi keras, bau khas faces, pasien
mengeluh nyeri saat BAB. Pasien mengatakan sulit
BAB karena fesesnya keras sehingga memerlukan
waktu lama saat BAB. Selama di RSUD klien BAK
sehari 3x, warna kuning, bau khas urine.

4. Gerak dan Aktivitas


Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sakit pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama di RSUD aktivitasnya
dibantu oleh istrinya. Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri karena merasa
sesak dan mudah lelah, seperti berjalan ke kamar
mandi, pasien mengatakan perlu di bantu oleh
keluarga
Data lain : Pasien tampak sesak saat dating dari kamar mandi

5. Istirahat Tidur
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengatakan
tidak memiliki masalah dalam istirahat tidurnya

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama sakit mengalami sulit tidur,


dalam sehari pasien tidur 5-10 menit dan sering
terbangun karena batuk dan sesak yang dirasakan.

D. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : compos mentis / sadar penuh (GCS : E4 V4 M5)
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Gejala Kardinal: TD : 140/100mmHg
N : 98x/mnt
S : 36,8oC
RR : 30 x/mnt
g) Ukuran lain : BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,44 kg/m2
2) Mata:
- Konjungtiva : merah muda
- Sclera : putih
- Kelopak mata : terdapat lingkaran hitam
- Pupil : reflek pupil baik, pupil isokor
3) Hidung
- Keadaan : bersih, terpasang O2 nasal kanul 5 liter/menit
- Nyeri : tidak ada
- Luka : tidak ada
- Data lain : terdapat nafas cuping hidung
4) Mulut
- Mukosa bibir : pucat
- Gusi : tidak berdarah
- Gigi : lengkap, bersih
- Lidah : bersih
- Tonsil : normal
5) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada: retraksi dinding dada
 Payudara : simetris, tidak ada luka
b) Palpasi
 Pengembangan dada : simetris
 Vibrasi tactile premitus : √ asimetris
 Nyeri tekan: tidak ada
c) Perkusi
 Suara paru : hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru: ronchi, suara nafas ireguler
 Suara jantung: Regular, S1-S2 tunggal
6) Abdomen
a) Inspeksi
- Luka : tidak ada
b) Auskultasi
- Bising usus : 5 x/menit
c) Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
d) Perkusi : Timpani

E. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Laboratorium
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,6 g/dl 11.5-16.0
Leukosit 12.600 cmm 4.000-11.000
Hematokrit 38,0 % 35-47
Eritrosit 4.180.000 jt/uL 3.0-6.0
Trombosit 235.000 cmm 150.000- 450.000
Eosinofil -
Basofil -
Batang -
Segmen 88 % 50-70
Limfosit 3 % 20.0-40.0
Monisit 9 % 2.0-8.0
KIMIA KLINIK
CI 93 meq/L 98-108
Natrium 127 meq/L 135-145
Kalium 3,41 meq/L 3.5-5.3
Glukosa darah sewaktu 158 mg/dl 70-140
SGOT 32 µ/l 5-40
SGPT 28 µ/l 7-56
Kretinin serum 1,88 mg/dl 0.67-1.36
Urea 74,5 mg/dl 10-50
Analisis Gas Darah
 pH 7,743 7.35-7.45
 pCO2 30,3 mmHg 32.0-45.0
 pO2 30,3 mmHg 70.0-100.0
 HCO3- 21,7 mmol/l 22-28
 BE -1,9 mmol/l -2 - 2
 O2 Sat 99,5 % 94.0-100.0
 CtCO2 22,7 mmol/l
 AnionGap 25,5 mmol/l 8-16
 Na 135 meq/l 135-145
 K 2,56 meq/l 3.5-5.3

F. Analisa Data

No Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan


1. - Pasien mengeluh sesak saat - Terdapat suara nafas Gangguan Pertukaran Gas
menarik nafas dan tambahan ronchi
mengeluarkan nafas - Suara nafas ireguler
- Pasien juga mengeluh batuk - Terdapat nafas cuping
hidung
- pCO2 menurun : 30.3
mmHg (32.0-45.0 mmHg)
- pO2 menurun : 30.3 mmHg
(70.0-100.0 mmHg)
- pH arteri meningkat 7.743
(7.35-7.45)
- TTV: TD : 140/100mmHg
N : 98x/mnt
S : 36,8oC
RR : 30 x/mnt
- Terdapat retraksi dinding
dada
2. Dietary histori Antopometri Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan porsi - BB : 60 kg
makan menurun dengan - TB : 160 cm
frekuensi makan 3x sehari - BMI : 23,44 kg/m2
tetapi sekali makan hanya Biochemical
2-3 sendok. - Hasil laboratorium kimia
- Pasien juga mengatakan klinik:
mengalami penurunan nafsu  Cl turun : 93 meq/L
makan (98-108)
 Natrium turun : 127
meq/L (135-145)
 Kalium turun: 3.41
meq/L (3.5-5.3)
Clinical
- Mukosa bibir pucat

3. - Pasien mengatakan - Bising usus: 5 x/menit Konstipasi


konsistensi fesesnya keras
- Pasien mengeluh nyeri saat
BAB
- Pasien mengatakan sulit
BAB karena fesesnya keras
sehingga memerlukan
waktu lama saat BAB
4. - Pasien mengatakan selama - Pasien tampak sesak saat Intoleransi aktivitas
di RSUD aktivitasnya datang dari kamar mandi
dibantu oleh istrinya.
- Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
secara mandiri karena
merasa sesak dan mudah
lelah, seperti berjalan ke
kamar mandi, pasien
mengatakan perlu di bantu
oleh keluarga
5 - Pasien mengatakan selama - Terdapat lingkaran hitam Gangguan Pola Tidur
sakit mengalami sulit tidur, pada kelopak mata
- Pasien mengatakan dalam
sehari pasien tidur 5-10
menit
- Pasien mengatakan sering
terbangun karena batuk dan
sesak yang dirasakan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi yang ditandai dengan pasien mengeluh sesak saat menarik nafas dan
mengeluarkan nafas, pasien juga mengeluh batuk, terdapat suara nafas tambahan
ronchi, suara nafas ireguler, terdapat nafas cuping hidung, pCO2 menurun : 30.3
mmHg (32.0-45.0 mmHg), pO2 menurun : 30.3 mmHg (70.0-100.0 mmHg), pH
arteri meningkat 7.743 (7.35-7.45), TTV: TD : 140/100mmHg, N : 98x/mnt, S :
36,8oC, RR : 30 x/mnt, terdapat retraksi dinding dada.

b. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia, produksi sputum, efek samping


obat, kelemahan, dispnea yang ditandai dengan pasien mengatakan porsi makan
menurun dengan frekuensi makan 3x sehari tetapi sekali makan hanya 2-3
sendok, pasien juga mengatakan mengalami penurunan nafsu makan, BB : 60 kg,
TB : 160 cm, BMI : 23,44 kg/m2, Cl turun : 93 meq/L (98-108), Natrium turun :
127 meq/L (135-145), Kalium turun: 3.41 meq/L (3.5-5.3), mukosa bibir pucat.
c. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktifitas, efek agen farmakologis
yang ditandai dengan pasien mengatakan konsistensi fesesnya keras, pasien
mengeluh nyeri saat BAB, pasien mengatakan sulit BAB karena fesesnya keras
sehingga memerlukan waktu lama saat BAB, bising usus: 5 x/menit
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2
dengan kebutuhan aktivitas yang ditandai dengan pasien mengatakan selama di
RSUD aktivitasnya dibantu oleh istrinya, pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri karena merasa sesak dan mudah lelah, seperti
berjalan ke kamar mandi, pasien mengatakan perlu di bantu oleh keluarga, pasien
tampak sesak saat datang dari kamar mandi
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (sesak dan
batuk) yang ditandai dengan pasien mengatakan selama sakit mengalami sulit
tidur, pasien mengatakan dalam sehari pasien tidur 5-10 menit, pasien
mengatakan sering terbangun karena batuk dan sesak yang dirasakan, terdapat
lingkaran hitam pada kelopak mata.

III. PERENCANAAN
A. Prioritas Masalah:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia, produksi sputum, efek samping
obat, kelemahan, dispnea.
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktifitas, efek agen farmakologis
B. Rencana Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Rabu, 27 Januari Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui adanya
2020 10.00 wita pertukaran gas keperawatan selama 3x24 terutama RR dyspnea atau apnea
berhubungan jam diharapkan gangguan 2. Monitor saturasi 2. Mengetahui tingkat
dengan pertukaran gas dapat oksigen oksigen dalam darah
ketidakseimbang teratasi. Dengan kriteria 3. Berikan posisi semi 3. Memberikan rasa nyaman
an ventilasi hasil: fowler/fowler dan membantu
perfusi yang 1. Pasien mengatakan memperluas ekspansi dada
ditandai dengan sesaknya lebih 4. Monitor sianosis 4. Sianosis merupakan
pasien mengeluh berkurang perifer indikasi kurangnya oksigen
sesak saat 2. Tidak terdapat bunyi dalam darah
menarik nafas nafas tambahan 5. Berikan oksigen
dan 3. Tidak terdapat sianosi tambahan bila 5. Meningkatkan konsentrasi
mengeluarkan 4. TTV dalam rentang diperlukan oksigen alveolar dan dapat
nafas, pasien juga normal : memperbaiki hipoksemia
mengeluh batuk, RR: 16-24 x/menit jaringan
terdapat suara TD: 110/70 – 120/80 6. Kolaborasi penentuan
nafas tambahan mmHg dosis oksigen dan
ronchi, suara N: 80-100 x/menit obat bronkodilator 6. Mempertahankan
nafas ireguler, S: 36.5-37.5˚C metabolisme dalam tubuh dan
terdapat nafas obat bronkodilator berfungsi
cuping hidung, untuk bronkodilator sehingga
pCO2 menurun : mampu membantu melebarkan
30.3 mmHg saluran pernafasan dengan cara
(32.0-45.0 melemaskan otot-otot pada
mmHg), pO2 saluran pernafasan dan
menurun : 30.3 melebarkan jalan nafas
mmHg (70.0-
100.0 mmHg),
pH arteri
meningkat 7.743
(7.35-7.45),
TTV: TD :
140/100mmHg,
N : 98x/mnt, S :
36,8oC, RR : 30
x/mnt, terdapat
retraksi dinding
dada, akral teraba
dingin.
2. Rabu, 27 Januari Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kebiasaan diet, 1. Pasien distres pernapasan
2020 10.00 wita berhubungan dengan keperawatan selama x 24 masukan makanan akut sering anoreksia
anoreksia, produksi jam diharapkan saat ini. karena dispnea, produksi
sputum, efek samping pemenuhan nutrisi dapat sputum dan obat.
obat, kelemahan, dispnea teratasi dengan keriteria 2. Kondisi mual dan muntah
yang ditandai dengan hasil : 2. Kaji adanya mual dapat memperburuk status
pasien mengatakan porsi 1. Nafsu makan dan muntah nutrisi pasien
makan menurun dengan meningkat secara 3. Penurunan/hipoaktif bising
frekuensi makan 3x bertahap usus menunjukkan
sehari tetapi sekali 2. Makan habis 1 porsi 3. Auskultasi bising penurunan motilitas gaster
makan hanya 2-3 yang telah di sediakan usus yang berhubungan dengan
sendok, pasien juga 3. Tidak mual dan pembatasan pemasukan
mengatakan mengalami muntah cairan, pilihan makanan
penurunan nafsu makan, buruk, penurunan aktivitas
BB : 60 kg, TB : 160 cm, dan hipoksemia
BMI : 23,44 kg/m2, Cl 4. Untuk meningkatkan
turun : 93 meq/L (98- asupan makanan/nutrisi
108), Natrium turun :
127 meq/L (135-145),
Kalium turun: 3.41
meq/L (3.5-5.3), mukosa 4. Anjurkan pasien
bibir pucat. makan dengan porsi
makan kecil tapi
sering
3. Rabu, 27 Januari Konstipasi Setelah dilakukan asuhan 1) Kaji pola eliminasi 1) Untuk mengetahui pola
2020 10.30 wita berhubungan keperawatan selama 3 x fekal fekal pasien setiap harinya
dengan 24 jam, diharapkan 2) Peningkatan asupan cairan
penurunan eliminasi fekal pasien 2) Anjurkan pasien dapat membantu
aktifitas, efek kembali normal. untuk melunakkan feses
agen Kriteria hasil : meningkatkan
farmakologis a) Pasien tidak mengeluh asupan cairan 3) Serat dapat meningkatkan
yang ditandai nyeri saat BAB berat dan ukuran dari
dengan pasien b) Fese lunak 3) Anjurkan klien feses karena serat dapat
mengatakan c) Pasien mampu mingkatkan asupan menyerap air sehingga
konsistensi melakukan tindakan makanan berserat feses menjadi lunak dan
fesesnya keras, pencegahan konstipasi mudah dikeluarkan
pasien mengeluh
nyeri saat BAB, 4) Menahan BAB dapat
pasien menyebabkan feses
mengatakan sulit semakin keras yang
BAB karena 4) Anjurkan pasien diakibatkan oleh
fesesnya keras untuk tidak kandungan air yang
sehingga menahan BAB terserap kembali hal ini
memerlukan akan menyebabkan
waktu lama saat terjadinya konstipasi. Saat
BAB, bising konstipasi dapat terjadi
usus: 5 x/menit keluhan perut kembung
yang dapat memperburuk
sesak yang dialami yang
disebabkan karena
tekanan rongga perut yang
mendesak diagfragma.

IV. PELAKSANAAN

No.
Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Keperawata
n
1 Rabu, 27 Januari I Monitor TTV terutama RR DS: Pasien mengeluh batuk dan sesak Diah
2021
DO:
11.00 wita
RR: 30x/menit
N: 98x/menit
S: 36.8oC
TD: 140/100mmHg
Terdapat suara napas tambahan
ronchi
11.10 I Monitor saturasi oksigen DO: saturasi 98%
11.15 I Memberikan posisi semi-fowler/fowler DS: Pasien mengatakan merasa Diah
nyaman setelah diberikan posisi
semi fowler
DO: Pasien berada dalam posisi semi-
fowler
11.30 I Memonitor sianosis perifer DO: tidak tampak sianosis, Diah

11.40 I Memberikan oksigen tambahan bila DO: terpasang O2 Nasal kanul 5 lt/menit Diah
diperlukan
12.30 II Mengkaji kebiasaan diet, masukan DS: Pasien mengatakan makan dengan Diah
makanan saat ini. porsi 2 sendok makan, pasien
mengatakan tidak nafsu makan

DO: makanan yang disediakan dari RS


tampak masih banyak dan tidak
dihabiskan
12.40 II Mengkaji adanya mual dan muntah DS: Pasien mengatakan tidak merasa Diah
mual dan muntah
12.45 II Mengauskultasi bising usus DO: bising usus pasien 5 x/menit Diah

12.50 II Menganjurkan pasien makan dengan DS: pasien mengatakan akan melakukan Diah
porsi makan kecil sehari-hari anjuran yang diberikan, pasien
mengatakan akan berusaha
meningkatkan porsi makannya

DO: tampak pasien mau mendengarkan


anjuran yang diberikan
13.05 I Delegatif pemberian Nebulisasi DS: Pasien mengatakan merasa nyaman Diah
ventolin saat diberikan nebulisasi

DO: nebulasi ventolin sudah diberikan,


pasien tampak nyaman saat diberikan
nebulasi
13.45 III Mengkaji pola eliminasi fekal DS: Pasien mengatakan belum dapat Diah
BAB lagi, dan tidak ada keinginan
untuk BAB
13.50 III Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengatakan akan mencoba Diah
meningkatkan asupan cairan meningkatkan minum air, sampai
siang ini pasien mengatakan
sudah minum air 3 gelas
13.55 III Menganjurkan klien mingkatkan DS: Pasien mengatakan tidak ada nafsu Diah
asupan makanan berserat makan, nanti akan mencoba untuk
meningkatkan makan sayur dan
buah
DO: Pasien tampak mau mendengarkan
dan tertarik mendengarkan alasan
mengapa perlu meningkatkan
asupan serat
14.00 III Menganjurkan pasien untuk tidak DS: Pasien mengatakan akan tidak Diah
menahan BAB menahan BAB saat keinginan BAB
sudah muncul
2 Kamis, 28 I Monitor TTV terutama RR DS: Pasien mengeluh masih batuk dan Diah
Januari 2021
08.00 sesak

DO:
RR: 29x/menit
N: 95x/menit
S: 36.5oC
TD: 140/90mmHg
Terdapat suara napas tambahan
ronchi
08.15 I Monitor saturasi oksigen DO: saturasi 97% Diah
08.30 I Memberikan posisi semi-fowler/fowler DS: Pasien mengatakan merasa Diah
nyaman dengan posisi semi
fowler, pasien juga merasa lebih
mudah bernafas dengan posisi
semi fowler ini
DO: Pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler
08.40 I Memonitor sianosis perifer DO: tidak tampak sianosis Diah

09.00 I Delegatif pemberian obat DO: obat sudah diberikan


- Ceftriaxone
- Dexamethasone
- Codein
- Aminophilin
09.20 I Memberikan oksigen tambahan bila DO: terpasang O2 Nasal kanul 5 lt/menit Diah
diperlukan
09.30 I Delegatif pemberian Nebulisasi DS: Pasien mengatakan merasa nyaman
ventolin saat diberikan nebulisasi

DO: nebulasi ventolin sudah diberikan,


pasien tampak nyaman saat diberikan
nebulasi
11.00 II Mengkaji kebiasaan diet, masukan DS: Pasien mengatakan sudah makan 3 Diah
makanan saat ini. sendok makan, pasien mengatakan
nafsu makannya belum membaik

DO: pasien tampak belum bisa


menghabiskan 1 porsi makan yang
disedikan RS
11.10 II Mengkaji adanya mual dan muntah DS: Pasien mengatakan tidak merasa Diah
mual dan muntah
11.20 II Mengauskultasi bising usus DO: bising usus pasien 10 x/menit Diah
11.30 II Menganjurkan pasien makan dengan DS: pasien mengatakan sudah mencoba Diah
porsi makan kecil sehari-hari makan dengan porsi kecil namun sering
13.00 Mengkaji pola eliminasi fekal DS: Pasien mangatakan belum dapat
III BAB sampai siang ini

13.10 III Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengatakan sudah lebih
meningkatkan asupan cairan banyak minum air, pasien
mengatakan sudah minum air 4
gelas
13.15 III Menganjurkan klien mingkatkan DS: Pasien mengatakan sudah makan
asupan makanan berserat sayur yang diberikan dari RS
III Menganjurkan pasien untuk tidak DS: Pasien mengatakan tidak menahan
menahan BAB BAB

3 Jumat, 29 I Monitor TTV terutama RR DS: Pasien mengeluh masih batuk dan Diah
Januari 2021 sesak namun sesaknya sudah lebih
berkurang
14.00
DO:

RR: 27x/menit
N: 80x/menit

S: 36.9oC

TD: 130/90mmHg

Terdapat suara napas tambahan ronchi


14.10 I Monitor saturasi oksigen DO: saturasi 98% Diah
14.15 I Memberikan posisi semi- DS: Pasien mengatakan nyaman dengan Diah
fowler/fowler posisi semifowler dan fowler
dibandingkan dengan posisi terlentang,
pasien juga merasa lebih mudah
bernafas dengan posisi semi fowler ini

DO: Pasien tampak nyaman dengan


posisi semi fowler/ fowler
14.20 I Memonitor sianosis perifer DO: tidak tampak sianosis Diah

14.30 I Delegatif pemberian obat DO: obat sudah diberikan


- Ceftriaxone
- Dexamethasone
- Codein
- Aminophilin
14.45 I Memberikan oksigen tambahan bila DO: terpasang O2 Nasal kanul 5 Diah
diperlukan lt/menit
15.00 I Delegatif pemberian Nebulisasi DS: Pasien mengatakan bernafas lebih
ventolin lega saat diberikan nebulisasi

DO: nebulasi ventolin sudah diberikan,


pasien tampak nyaman saat diberikan
nebulasi
16.00 II Mengkaji kebiasaan diet, masukan DS: Pasien mengatakan sudah makan 5 Diah
makanan saat ini. sendok makan, pasien mengatakan
nafsu makannya sudah lebuh membaik

DO: Pasien mampu meningkatkan porsi


makan secara bertahap
16.15 II Mengkaji adanya mual dan muntah DS: Pasien mengatakan tidak merasa Diah
mual dan muntah
16.30 II Mengauskultasi bising usus DO: bising usus pasien 8 x/menit Diah

16.45 II Menganjurkan pasien makan dengan DS: Pasien mengatakan saat makan Diah
porsi makan kecil sehari-hari sedikit tapi sering porsi makannya
bertambah
17.00 III Mengkaji pola eliminasi fekal DS: Pasien mengatakan sudah BAB tadi DIah
pagi, konsistensi feses sudah lebih
lunak, dan sudah lebih mudah
dikeluarkan, pasien juga mengatakan
tidak ada lagi nyeri saat BAB
18.00 III Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengatakan sudah lebih DIah
meningkatkan asupan cairan banyak minum air, pasien mengatakan
sudah minum air 6 gelas

DO: Pasien tampak minum air putih


18.10 III Menganjurkan klien mingkatkan DS: pasien mengatakan sudah mencoba Diah
asupan makanan berserat makan sayur yang disediakan oleh RS
18.15 III Menganjurkan pasien untuk tidak DS: Pasien mengatakan tidak pernah DIah
menahan BAB menahan BAB saat keinginan BAB
muncul

V. EVALUASI

Hari / Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Jumat, 29 Januari Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan S :
2020, 19.30 ketidakseimbangan ventilasi perfusi yang ditandai
dengan pasien mengeluh sesak saat menarik nafas - Pasien mengeluh masih batuk dan sesak namun sesaknya
dan mengeluarkan nafas, pasien juga mengeluh sudah lebih berkurang
batuk, terdapat suara nafas tambahan ronchi, - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler dan
suara nafas ireguler, terdapat nafas cuping fowler dibandingkan dengan posisi terlentang, pasien juga
hidung, pCO2 menurun : 30.3 mmHg (32.0-45.0 merasa lebih mudah bernafas dengan posisi semi fowler ini
mmHg), pO2 menurun : 30.3 mmHg (70.0-100.0 - Pasien mengatakan bernafas lebih lega saat diberikan
mmHg), pH arteri meningkat 7.743 (7.35-7.45), nebulisasi
TTV: TD : 140/100mmHg, N : 98x/mnt, S :
36,8oC, RR : 30 x/mnt, terdapat retraksi dinding O :
dada, akral teraba dingin.
- TTV:
RR: 27x/menit
N: 80x/menit
S: 36.9oC
TD: 130/90mmHg

- Masih terdapat suara napas tambahan ronchi


- saturasi 98%
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler/ fowler
- Tidak tampak sianosis
- Terpasang O2 Nasal kanul 5 lt/menit
- Pasien tampak nyaman saat diberikan nebulasi
A : Tujuan 1 & 3 tercapai, tujuan 2 & 4 belum tercapai, masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6
Jumat, 29 Januari Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia, S :
2020, 19.30 produksi sputum, efek samping obat, kelemahan,
- Pasien mengatakan sudah makan 5 sendok makan, pasien
dispnea yang ditandai dengan pasien mengatakan
mengatakan nafsu makannya sudah lebuh membaik
porsi makan menurun dengan frekuensi makan 3x
- Pasien mengatakan tidak merasa mual dan muntah
sehari tetapi sekali makan hanya 2-3 sendok,
- Pasien mengatakan saat makan sedikit tapi sering porsi
pasien juga mengatakan mengalami penurunan
makannya bertambah
nafsu makan, BB : 60 kg, TB : 160 cm, BMI :
O:
23,44 kg/m2, Cl turun : 93 meq/L (98-108),
Natrium turun : 127 meq/L (135-145), Kalium - Pasien mampu meningkatkan porsi makan secara bertahap

turun: 3.41 meq/L (3.5-5.3), mukosa bibir pucat. - bising usus pasien 8 x/menit
A : Tujuan 1&3 tercapai, tujuan 2 belum tercapai, maslah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
Jumat, 29 Januari Konstipasi berhubungan dengan S:
2020, 19.30 penurunan aktifitas, efek agen
- Pasien mengatakan sudah BAB tadi pagi, konsistensi feses
farmakologis yang ditandai dengan
sudah lebih lunak, dan sudah lebih mudah dikeluarkan,
pasien mengatakan konsistensi fesesnya
pasien juga mengatakan tidak ada lagi nyeri saat BAB
keras, pasien mengeluh nyeri saat BAB, - Pasien mengatakan sudah lebih banyak minum air, pasien
pasien mengatakan sulit BAB karena mengatakan sudah minum air 6 gelas
fesesnya keras sehingga memerlukan - pasien mengatakan sudah mencoba makan sayur yang
waktu lama saat BAB, bising usus: 5 disediakan oleh RS
x/menit - Pasien mengatakan tidak pernah menahan BAB saat
keinginan BAB muncul
O:

- Pasien tampak minum air putih

A : Tujuan 1,2,3 tercapai, masalah teratasi


P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi 1 dan jika
pasien kembali mengalami konstipasi berikan intervensi
2,3,& 4