Anda di halaman 1dari 3

SURVEI PELAKSANAAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

No. ITEM

1 Fasillitas Hand Hygiene

Persentase (%)

2 APD

Persentase (%)

3 Fasilitas desinfektan

Persentase (%)
SURVEI PELAKSANAAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI INSTALASI GAWAT DARUR

04/12/2020 11/12/2020
INDIKATOR
NAMA NAMA
YA TIDAK YA
1. Tersedia Sabun Cair 1
2. Tersedia Tissue Towel 1
3. Tempat Sampah Injak 1
4. Tersedia alkohol handrub disetiap troli tindakan 1
4 0 0

1. Baju Scrub OK 1
2. Simple Goun 1
3. Apron (jika ada resiko cairan tubuh) 1
4. Google atau faseshield 1
5. Masker Bedah 1
6. Sarung Tangan 1
7. Sepatu boots atau shoes cover 1
7 0 0
100.0
Persediaan di ruangan :
a. Chlorhexidine 4% 1
b. Chlorhexidine handrub 0,5% 1
c. Alkohol 70% 1
d. Teralin spray ( chlorine 0,5 %) 1
3 1
TALASI GAWAT DARURAT

11/12/2020 18/12/2020 25/12/2020


NAMA NAMA NAMA
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0