Anda di halaman 1dari 2

DATA LAHIR HIDUP / MATI

PUSKESMAS TARERAN
BULAN
TAHUN
JENIS KELAHIRAN NAMA ORANG TUA
KELAMIN
TEMPAT
NO NAMA BAYI TGL LAHIR PENOLONG ALAMAT
LAHIR
L P HIDUP LAHIR BBL AYAH IBU
MATI (gram)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

PUSKESMAS TARERAN
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS TARERAN PENGELOLA LAPORAN

dr. Marthin N. Ondang Rima C. Rumangu, Amd. Keb


NIP. 19640301 199703 1 003 NIP. 19850726 200802 2 001

Anda mungkin juga menyukai