KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORATJENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 4247608 (Huntin g) Faksimile (021) 4207807 GERMAS

Nomor : SR.02 .06/111 1:7') 12021 ~ Januari 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Pencatatan dan Pelaporan Vaksinasi COVID-19 secara Manual

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Seluruh Indonesia

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia

Pelaksanaan vaksinasi COVID-19 telah dimulai sejak 13 Januari 2021 dan dilanjutkan
secara serentak pada 34 provinsi. Mempertimbangkan besarnya target sasaran
pelaksanaan vaksinasi maka untuk meningkatkan kelancaran dan mempercepat pelayanan
vaksinasi COVID-19, bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut:
1. Sasaran yang belum terdata dalam aplikasi PCare, maka dapat didaftarkan langsung
saat kedatangan di fasilitas pelayanan kesehatan dan diverifikasi dengan KTP serta
dokumen pendukung lainnya yang dibutuhkan pada meja verifikasi sasaran. Sedangkan
untuk sasaran yang telah terdaftar dapat langsung menuju meja 1 untuk mendapatkan e-
ticket vaksinasi COVID-19. Hal ini sebagai upaya mempercepat proses pelayanan
vaksinasi COVID-19;
2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan dan pos pelayanan vaksinasi yang
menyelenggarakan vaksinasi COVID-19 diharuskan mencatat dan melaporkan hasil
pelayanan vaksinasi COVID-19 nya melalui sistem PCare BPJS.
3. Penginputan data sebagaimana dimaksud dalam butir 2 (dua) tersebut dilakukan secara
daring pada saat pelayanan berlangsung atau di hari yang sama. Apabila tidak
memungkinkan menginput data hasillayanan secara daring (online) pada saat pelayanan
berlangsung, pencatatan dilakukan secara manual menggunakan format terlampir yang
kemudian ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Data kemudian
diinput ke dalam sistem PCare sesegera mungkin.
4. Karena adanya perbedaan data antara hasil pelayanan di lapangan dan Sistem Informasi
Satu Data Vaksinasi COVID-19, maka perlu dilakukan pelaporan manual sebagai
pembanding dengan menggunakan format pelaporan terlampir, baik untuk basil
pelayanan maupun pemakaian vaksin dan logistik. Data yang dimasukkan ke dalam
format dimaksud merupakan data agregat. Pelaporan manual tersebut disampaikan
kepada Kementerian Kesehatan c.q Subdit Imunisasi secara berjenjang setiap hari paling
lambat puku116.00 WIB.
Mempertimbangkan pentingnya hal tersebut, bersama ini mohon fasilitasi Saudara
sehingga pelaksanaan vaksinasi COVID-19 dapat mencapai target cakupan yang tinggi,
merata dan berkualitas dan pandemi COVID -19 dapat ditanggulangi secara cepat.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
"G)f\~AfKNrnl(~~~
,+K:.'J, ~
~
~ r-
r, 'RE-
- K T-
UR-
JE- ERA-L~...u
NO-
~ PENCEGAHAN OA N

'--- - - - --/ *
PFNGE ~~ n A lI A N
PEN YA KIT

in Rondonuwu, DHSM, MARS

1~~~~~1991031003
Tembusan:
1. Kepala Pusat Kesehatan TNI
2. Kepala Pusat Kedokteran dan Kesehatan Polri
3. Direktur Utama BPJS
4. Tim Teknis Sistem Informasi KPCPEN
 Lampiran 1
Nomor SR.02.06/1/ 2.7> /2021
Tanggal '2.~ Januari 2021

• S,
.'
KEMEllTIRIAN
KESEHATAN
REPlJBUK FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID·19
INDONESIA
TINGKAT PUSKESMASIFASYANKESIPOS VAKSINASI

Nama PuskesmasIFasyan~
KabupatenlKota
Provins i

No

--+---+--- - _ .+
No.Tiket NIK
Nama Penertma
Vaksln I t ·'I
Jenis Pekerjaan
Kelamln Umur
(18-59tahun) Kelompok
Umur

- -- - -
1
A1amat No.Hp
IKepesertaan BPJS(bills 'Ya' pallakolom I
I yang sesuall

I
-----l
I
.

I
Tanggal
screening
I
I

I
I
I
.__..._._ ..._..
Tanggal

I ~e;::.:~
Dosisl
I Dosls2
Keterangan

-j ':1 ~ 'C.

~
FAolse i
i '
I F-'l..S( , 1 i i
! i
I
I ''' Sf I
''' Sf i
----i
,--
. ~ ~ .......,

"'~P'r\lIQ'S ~ OIIl Nof> t.iedIs" F ISoIIilIIs Pllley_I(~

8& ~ ~ poblO. ,-.g ~ ~ ~

C' ~ PememItlItt
.....,...
.. - i
I

8 · u-r-~ ~ JtfIiI -w. 1W'9 --"' ~"ftU1 1

'''''

D• ...."

-
E. r... 8ektjII

'1-. ! ..... '"

~fIPJ8

···
1,.-
,J l-'5

:.....
TO. ~
I

I
"""
U

"
1 ..... ,
:

-.....
...
--
,I

·· ~~f---+-----~
~ : 0

..... , ·
: -0 ! a I

~.. <.' I :. 1
 Lampiran 2
Nomor : SR.02.06/1/ 21 ~ /2021
Tanggal : 1.,..'j Januari 2021

• 1.
.' KEMENTERIAN
kESEHATAN
REPU&IK
INDONESIA

Nama Pu skesmas/Fa syankes/Pos

KabupatenlKota
FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Pravlnsl

Jurnlah Sasa,.an Jurnlah Peserta

Jumlah yang
No TanggallBulan PelaksBnaan Vakslnasl Te,.data yang Catang dl % Jumlah Dlvaksln % .Jumlah Dltunda % % Kete ..angan
Tldak Diberlkan
dalam PCare Fasyankes

1 #O fV /O! # O IVIO ! #0 1\1101 # D IVIO !

2 #orv/ O! #OIVI D1 #OW/O I #D IV/O!

3 #O N IO! #a rv/ D l # Orv/ O ! #DIVIO !

4 #O IVIO ! #O IV/ O ! #01\l1O! #D IVIO!

5 #ON/O' #O IV /O ! # OIV/ a! # DIV/O!

6 # O N IO ! #OIVIO! # 0 1\l10 ! #DIVIO!

7 #D IV /O ! #C IVIC! # OIV/ O! #DIVIO!

6 #O IV/ O ! #CIVIC! # O rv/ O ! #O rv/O!

9 #01\1/01 #ONto ! # ON/O! #OIV/Q !

10 #O N IO ! #O IV/ O! # O N IO ! #DIVIQ !

11 #O IV/ O ! #O N / C! # ON/O ! #DIV!O!

12 #0 1\l10 ! # OrvlO l # OIV/ O ! #OIV/O I

- 13 #ON/a ! #O IVIO ! # OIV/O ! # DIV/O!

14 #orvtO' #DIV/ C I #ONto! #O IVIO!

15 # O N IO ! #D IV/O! #DIVIO! #O IV/C !

f-
16 #ONI O ! #OIV/O ! # OIVIO! #OIVIO!

17 #ONI O ! #O IV / O! # O N IO ! #O IVIO!

18 #O N IO ! #O N I O! #ONIO! #OIV/O!

19 #ONIO! #DIVIO ! #lONI O ! #l OIV/ O!

20 # 0 1\l1O! #OIVIO ! #O N IO ! #O IV/O!

21 #ONIO! #OIVI OI #OIVIO! #DIVIO!

22 #ONIO ! #ONIO ! #DNto ! #ONIO!

-
23 #OIV/O ! #OIVIO I #DIVIO! #OIVIOI

24 #OI\// O! #OIV/O! #ONIO ! #ONIO !

-- 25

TOTAL
#01\// 0 1

#eIV/OI
#OIVIO!

#eIV/OI
#Ol\/IO !

#DIVJOI
#ONIO!

#eIV/OI
,-
j-
1-
 Lampiran 3
Nomer
Tanggal : 2'
: SR.02.06/1/ '2.7,g
Januari 2021
/2021

• 1,
••
KEMENTERlAN
I<ESEHATAN
REPUBUK
INDONESIA

FORMAT REKAPITULASI HARlAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KabupatenlKota
Provlnsl
Hart. Tanggal

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

PUSKESMAS/FASYANKES Jumlah yang
No Vaksinasi Terdata yang Catang d i % Jumlah Divaks in % Jumrah Ditunda % % Keterangan
JPOS VAKSINASI Tidak Diberikan
dalamPCare Fasyankes
, #DIV/O! #OIVIO! #OIVIO ! #DIVIO !

2 #DIV/O! #DIVIO! #DIVIO ! #DIV/O !

3 #DIV/O! #DIV/O ! #OIV/D! #OIV/O!

4 #DIV/O! #DIV/O ! #OIVIO ! #OIVtO !
5 #01\l10! #OIV/O! #arvID! #DIV/O!

6 #OIV/OI #DWIQl #DIVIO! #DIV/O!

7 #OIV/O I #D IV /OI #DIVIOI #DIV/O!

8 #DIV!O ! #OIV/O! #DIVIO! #OIVIOI

9 # DIVIO ! #DIV/O! #DIVIO! #OIVIOI

'0 #DIVIO ! #01\l10! #DIVIO! #DIVIO!

11 #OIV/O ! #DIV/O! #DIVIO! #DIVIO!

12 #DIVIO! #01\l10! #DlVlO! #DIVIO !

13 #DIVIOI #DIVIO! #DlVlO! #DIVIO !

14 #DIY/O ! #DIVIO! #DlVlO! #OlVlO!

-

15 #DIVIO! #DIVIO! #DIVIO ! #DIVIO!

16 #DIVIO! #DlVlO ! #OIVIO ! #OIVIO!

17 #OIV/O ! #OIVIO! #OIVIO! #OIVIO!

'8 #OIV/O ! #OIVIOI #OIVIO! #OIV/O!

19 #OIVIO! #OIVIO ! #OIVIO! #OIVIO!

20 #OIVIO! #OIVIO ! #OIVIO! #OIVIO!

21 #OIV/O! #OIVIO! #OIVIOI #OIV/O!

22 #OIVIO! #OIVIOI #DIVIO! #OIV/O!

23 #OIVIO! #OIVIO! #OIVIO! #OIV/O!

24 #DIVIO! #OIVIO ! #OIVIO! #OIVIO!

25 #OIV/OI #OIV/O I #OIVIO! #OIVIO!

TOTAL #O IVlOI #DIV/OI #DIV/OI #DIV/OI

I
,-,
L _" L
, ""
, __ , I "
 Lampiran 4
Nomor : SR.02.06/1/ 2. 7'J:, /2021
Tanggal : 2.::J Januari 2021

•1,
.'
K£MEImRIAN
k1SEHATAN
IlfPUBUK
INOONtIIA

FORMAT REKAPITULASI HARlAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PROVINSI

Prov in s l
Hart, Tanggal

Jumlah S as ara n Juml.h Pesarta

Juml.h yang
No KABUPATEN/KOTA V.kslna sl Terdat. )'8ng Oatang di % ,Jutri.h D lvaksln % jurrl.h D itunda % % Keterang.n
T ldak Dlb.rlbn
dalamPC. ,.. Fa sv-nkes

1 noIVJO! #DIViOl #OI\I/O! # D IVIO!

2 #DIVIC! #OIV/OI #O IVIO! # D IVIO!

3 # D IVIO! #OIVIO! # 0 1\l1O! # D N JOI

'-- --
4 #O N tO! #O JVlOl #OIV/O! # D IVIO!
r--
5 #OM'O! #CIVIC! #CIVIO! #DIVJO!

6 #CNIO! #ONIO! #DIV/O! # O IVIO!

7 #OIVIO! #OlViOl #OlViOl n OM'D!

8 #O IVIO! #O NIO ! #OlViOl # D lViOl

9 #O IV/o l #DIV/Ol #DlVlO! # D lViOl

10 #O fVlO! # O IVIO! #DrvlD ! # D lViOl

11 # D IVIO! #D IVlOt # OIV/O! # O IVIO!

12 #OlVJO! #DIVIO! # ON IO! # D IVIO!

13 #QMI() ! #OIV/O I #ONIO! # ON IO!

14 # ONto ! #ONIO! #CIV/O! # D IVIOI

15 #DIVIO! #DlViOl # D IVIO! # D IV/O!

16 #D IVIO! #DIVIO! #O IVIO! # D IVIOI

'7 #O IVIO! #O IVIOI #OI\IIO! # D IVIO!

18 # D IVIO! # D IVIOI #OfVlO! # D IVIOI

19 #01V1O! #OIVIO! # O IVIO! # O rvlD !

#DlVlO! #DlVlO!
20

21
#DIVIQI

#DIV/O !
#CIVIC!

#ONIO! #DIVJO! #DIVIO!

!
_.
22 #OIVIOI #O lViOl #CIV/D! # DIV IOI
-
23 #O fVlO! #Drv /Q! # O IVIO! #DIVIOI
r--
#OIVIOI
-- 24

25
#ONIO!

#OIVIOI
#O N IO!

# OIY/O!
#D IVIO!

#OIVIO! #DIVIO!

TOTAL #eIV/OI ItOIV/Ol /lOIVIO !

"elV/O'
j
 Lampiran 5
Nomor : SR.02.06/1/ 27> /2021
Tanggal : 7..~ Januari 2021

• 1,,. KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBUK
INDONESIA
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PROVINSI

P rovln sl
HarVTanggal

PEMAKAlAN VAl(SIN & lOGlST1K

v. .....
No KabupatenlKota ADSD.S"" SAfETY80X ALCOHOL SWAB

...,.
S1~ Me rek .... nnya (Sebutkan)

, ,
"""
, . .
DIP"" SlSA

0
.
0fTER1MA DIP""
r .
, ISA

0
.
OfTER'_
,.
DIP"" SlSA

"0
"""",-
"
D1PAICAI

"
, ISA
"0
OfTER'_
.. .
OIPAICAI 'ISA
rr
0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0
0

0
0

•
0
.0

0
0

•
0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0
•
0 0 0 0 0

JUMLAH 0 •.,0, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
• 0 0 I