Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT STROKE NON

HEMORAGIK (SNH)

OLEH :
ANGGI PUTRI ANGGRAENI
2008006

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA
SEMARANG
2020
1. Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik
A. Pengertian

Stroke non hemoragik ialah tersumbatnya pembuluh darah yang


menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nuratif &
Kusuma, 2015). Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia atau emboli dan
trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya &
Putri,2013)
Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke atau cedera
serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat
pecahnya pembuluh darah otak (Chang, 2010).
Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu
pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak.Stroke menginterupsi atau
mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau
nekrosis di jaringan otak (Williams, 20010).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary
hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) .
Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan
sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh
misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan
arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen
ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark.
Sedangkan menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera
otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di
tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2010).

B. Etiologi
Penyebab stroke non hemoragik disebabkan oleh faktor yaitu hipertensi, merokok,
peningkatan kolesterol, dan obesitas (Muttaqin, 2014).
a. Peningkatan kolesterol Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan
aterosklerosis dan terbentuknya thrombus sehingga aliran darah menjadi lambat
untuk menuju ke otak, kemudian hal itu dapat menyebabkan perfusi otak menurun

b. Obesitas Obesitas atau kegemukan merupakan seseorang yang memiliki berat


badan berlebih dengan IMT lebih besar daripada 27,8 kg/m². 8

c. Merokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis dan kemudian berakibat
pada stroke.

C. Klasifikasi

Menurut (Bustan, 2015) klasifikasi yang dipakai saat ini adalah sebagai berikut :
Berdasarkan manifestasi klinik :

a. Transient Ischemic Attack (TIA), serangan kurang dari 24 jam.


b. Stroke in Evolution (SIE), hilang dalam 2 minggu. 10
c. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND).
d. Completed Stroke.

Berdasarkan proses patologik (kausal):

a. Infark.
b. Perdarahan Intra serebral.
c. Perdarahan subarachnoidal.

Berdasarkan tempat lesi

a. Sistem karotis
b. Sistem vertebrobasiler
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
1. Sroke Hemoragik Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Perdarahan intraserebral (PIS): Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma)
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk masa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian 11 mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering didaerah putamen, thalamus, pons, dan
serebelum (Rohani, 2000 dalam Wijaya & Putri, 2013)
b. Perdarahan subarakhinoid (PSA): Perdarahan ini berasal dari pecahnya
aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi Willisi dan dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar perenkim otak (Juwono, 1993 dalam Wijaya & Putri, 2013)
2. Stroke Non haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan
thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik. Menurut perjalanan penyakitnya atau stadiumnya :
a. TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi 12 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologisnya terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat bejalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai dengan istilah stroke kumplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang (Wijaya & Putri, 2013).

D. Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan
oksigen.Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak.Kekurangan
selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran.Selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama dapat
menyebabkan nekrosis mikroskopik neiron-neuron. Area nekrotik kemudian disebut
infark, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia umum (karena
henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan
kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus dapat merupakan akibat dari
bekuan darah, udara, palque, ateroma fragmen lemak.Jika etiologi stroke adalah
hemoragik maka faktor pencetus adalah hipertensi.13 Abnormalitas vaskuler,
aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemoragik.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dna infark sulit
ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan
kematian pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang
terkena dan luasnya saat terkena.
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja didalam arteri-
arteri yang membentuk sirkulasi arteria karotis interna dan sistem verterbrobasilar dan
semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak
terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu
diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark didaerah otak
yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Menurut Wijaya & Putri 2013 proses patologik yang mendasari mungkin
salah satu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa:
1) Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti ateroklerosis dan
thrombosis, robeknya dinding pembuluh atau peradangan.
2) Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau
hiperviskositas darah.
3) Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari
jantung atau pembuluh ekstrakranium.
4) Rupture vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.
E. Patways
Faktor-faktor resiko stroke antara lain: pola gaya hidup yang tidak sehat, hipertensi,
diabetes melitus, kolesterol, penyakit jantung, TIA (Trans Iskemik Attack) dll.

Obesitas, depresi kolestrol

Aterosklerosis Kepekatan darah meningkat Pembentukan trombus

Obstruksi thrombus di otak

Penurunan darah ke otak

Sesak nafas,
Hipoksia cerebry
nafas pendek

Gangguan perfusi
Infark jaringan serebral
Pola nafas jaringan serebral
tidak efektif

Kelemahan pada Kerusakan


nervus V, VII, IX, X komunikasi
Kerusakan pusat verbal
Gerakan motoric
Dilobus fronfalis
Hemisphare hemiplagia

Penurunan kekuatan oot


menelan mengunyah
Hambatan Mobilitas
mobilitas fisik menurun

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Tirah baring

Resiko kerusakan
Defisit perawatan diri
integritas kulit
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara
lain :
1. Hipertensi
2. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
3. Gangguan sensorik
4. Gangguan visual
5. Gangguan keseimbangan
6. Nyeri kepala (migran, vertigo)
7. Muntah
8. Disatria (kesulitan berbicara)
9. Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor, koma)

G. Komplikasi
Menurut Henderson (2002) dikutip dalam Pudiastuti (2011) pada stroke
berbaring lama dapat menyebabkan masalah emosional dan fisik, diantaranya :
a. Bekuan darah Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan
penimbunan cairan, pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru
yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan ke paru.
b. Dekubitus Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi
kaki dan tumit bila memar ini tidak bisa dirawat bisa menjadi infeksi.
c. Pneumonia Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya pneumonia.
d. Atrofi dan kekakuan sendi Pasien stroke mengalami gagguan mobilisasi sehingga
menyebabkan kurangnya pergerakan dan terjadi kekakuan sendi.
e. Stress atau depresi Pasien merasa tidak berdaya dan ketakutan akan masa dean.
Cobalah untuk tidak berharap terlalu banyak pada diri sendiri pada hari-hari awal
setelah serangan stroke
f. Nyeri pundak dan subluxation atau dislokasi Keadaan pangkal bahu yang lepas
dari sendinya. Ini dapat terjadi karena otot disekitar pundak yang mengontrol
sendi dapat rusak akibat gerakan saat ganti pakaian atau saat ditopang orang lain.
g. Pembengkakan otak
h. Infeksi Saluran kemih, paru (pneumonia aspirasi)
i. Kardiovaskuler Gagal jantung, serangan jantung, emboli paru
j. Gangguan proses berfikir dan ingatan Pikun (demensia).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut Wijaya & Putri (2013) :
a. Penatalaksanaan umum
1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus bila disertai
muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil
2) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berkan oksigen
1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah
3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter
4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal
5) Suhu tubuh harus dipertahankan
6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah fungsi menelan baik, bila
terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun, dianjurkan
pasang NGT
7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini juka tidak ada kontraindikasi
b. Penatalaksanaan Medis
1) Trombolitik (streptokinase)
2) Anti platelet/ati trombolitik (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol)
3) Antikoagulan (heparin)
4) Hemmorhagea (pentoxyfilin)
5) Antagonis serotinin (noftridrofuryl)
6) Antagonis calsium (nomodipin, piracetam)
c. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi
1) Atasi kejang (antikonvulsan)
2) Atasi tekanan intrakranial yang meninggi (manitol, gliserol, furosemid,
intubasi, seteroid dll)
3) Atasi dekompresi (kraniotomi)
d. Penatalaksanaan faktor risiko
1) Atasi hipertensi (anti hipertensi)
2) Atasi hiperglikemia ( anti hiperglikemia)
3) Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)

I. Pemeriksaan Penunjang
a. CT (computed tomography) scan memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia, dan adanya infark.
b. Ultrasonografi Doppler mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem
arteri karotis(arteri darah atau muncul plak).
c. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti peredaran darah atau obstruksi arteri adalah titik obstruksi atau rupture.
d. Fungsi liumbal menunjukkan adanya tekanan normal, hemoragik, Malformasi
Arteri Vena (MAV).
e. SinarX tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari masa yang meluas.
f. EEG ( electro ensefalografi) mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
g. EKG (electrokardiografi) mengidentifikasi pentingnya iskemia dan aritmia
jantung, serta penyakit jantung lainnya, sebagai penyebab stroke.
h. Kadar gula darah pemeriksaan ini sangat diperlukan karena pentingnya diabetes
melitus sebagai salah satu faktor stroke.
i. Elektrolit serum faal ginjal pemeriksaan ini diperlukan, terutama berkaitan dengan
kemungkinan pemberian obat osmoterapi pada pasien stroke yang disertai
peningkatan intrakranial, dan keadaan dehidrasi.
j. Darah lengkap rutin pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan keadaan
hematologik yang dapat mempengaruhi stroke iskemik, misalnya anemia,
polisitemia vera, dan keganasan.
k. Faal hemostasis Pemeriksaan jumlah trombosit, waktu protrombin (PT) dan
tromboplastin (aPPT) diperlukan terutama berkaitan dengan pemakaian obat
antikoagulan dan trombolitik.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengakajian
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor RM, diagnosa medis.
b. Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir, jenis kelamin, status,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien.
c. Catatan medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, 42 selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam
intrakranial.Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia
c. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh
dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
3. Pemeriksaan Fisik
a) Mengkaji skelet tubuh Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang
yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan
bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada
tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan
adanya patah tulang.
b) Mengkaji tulang belakang
- Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
- Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
- Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
c) Mengkaji system persendian Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,
deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
d) Mengkaji system otot Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan
koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk
mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
e) Mengkaji cara berjalan Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak
normal. Bila salah satu ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai
kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara
berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah –
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
f) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya
suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema.
Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan
waktu pengisian kapiler.
g) Mengkaji fungsional klien
- Kategori tingkat kemampuan aktivitas
- Rentang gerak (range of motion-ROM)

RANGE OF MOTION – (ROM)

Tipe Gerakan Derajat rentang


normal
Leher, spinal, servikal
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45
setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180
sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180
depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320
tubu sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa
Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah
Pergelangan tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90
bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90
dan lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60
sejau mungkin
Ibu jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90
telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0
lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30
ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50
menekuk ke bawah

Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)

1 : Pasien mampuberdiri

2 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatanminimal

3 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan

4 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat

5 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan

Kekuatan Otot/ TonusOtot


1 : Otot sama sekali tidakbekerja

2 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh

3 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agakjauh

4 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahanberat

5 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan
melawan tekanan secarastimulant
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Definisi :Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.
Batasan karakteristik (Mayor dan Minor)
Gejala dan tanda Mayor :

Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menggerakan 1. Kekuatan otot menurun
ekstremitas
2.Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif Objektif
1. Nyeri saat bergerak 1.Sendi kaku
2. Enggan melakukan pergerakan 2.Gerakan tidak terkoordinasi
3. Merasa cemas saat bergerak 3.Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

Faktor yang berhubungan :

1. Kerusakan integritas struktur tulang

2. Penurunan kendali otot

3. Penurunan massa otot


4. Penurunan kekuatan otot
5. Kekakuan sendi
6. Gangguan muskuloskeletal
7. Gangguan neuromuscular
8. Gangguan sensori persepsi
9. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
2. Defisit Perawatan Diri (D.0109)
a. Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
b. Batasan Karakteristik (minor dan mayor) :
Gejala dan Mayor Minor
Tanda
Subyektif Menolak melakukan -
perawatan
Objektif Tidak mampu -
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
Minat melakukan
perawatan diri kurang.

c. Faktor yang Berhubungan :


 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuskuler
 Kelemahan
 Gangguan psikologis dan/ atau psikotik
 Penurunan motivasi/minat
3. Defisit Pengetahuan (D.0111)
Definisi : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
Batasan karakteristik (Mayor dan Minor)
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi 1. Menunjukan perilaku tidak sesuai
anjuran
2.Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
Gejala Dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
2. Menunjukkan perilaku berlebihan
(mis. apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Planning/Intevensi (SIKI) TTD


Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Mobilitas Fisik keperawatan diharapkan
Mobilitas Fisik klien - Identifikasi lokasi,
berkaitan karakteristik, durasi,
meningkat dengan KH :
dengan frekuensi, kualitas,
1. Pergerakan ekstremitas
gangguan intensitas nyeri
meningkat
- Identifikasi skala
neuromaskuler 2. Kekuatan otot meningkat
nyeri
3. Nyeri menurunm
(D.0054) - Identifikasasi
4. Kecemasan menurun
5. Kaku sendi menurun pengaruh nyeri pada
6. Gerakantidak kualitas hidup
terkoordinasi menurun
Edukasi
7. Gerakan terbatas
Mobilisasi(I.12394)
menurun
8. Kelemahan fisik
- Ajarkan mobilisasi di
menurun
tempat tidur
- Anjurkan
pasien/keluarga
mendemostrasik an
mobilisasi, miring
kanan miring kiri
- Demonstrasikan cara
melatih rentang gerak

Dukungan mobilisasi
(I.05173)

- Ajarkan mobilisasi
sederhana

2. Defisit Setelah dilakukan tindakan SIKI (I.11348)


Perawatan Diri keperawatan diharapkan
perawatan diri klien Observasi :
berkaitan
meningkat dengan Kriteria
dengan hasil (L.09069) - Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
gangguan
1. Kemampuan sesuai usia
neuromuskuler melakukan perawatan - Monitor tingkat
(D.0109) diri meningkat kemandirian
2. Mempertahankan - Identifikasi kebutuhan
kebersihan diri alat bantu kebersihan
meningkat diri, berpakaian,
3. Kemampuan toileting berhias, dan makan.
meningkat
4. Kemampuan makan Terapeutik :
meningkat
5. Kemampuan mandi - Sediakan lingkungan
meningkat yang terapeutik (mis :
suasana hangat, rileks,
privasi
- Siapkan keperluan
pribadi (mis :
parfum,sikat gigi, dan
sabun mandi)
- Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri.
- Fasilitasi untuk
keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri.
- Jadwalkan rutimitas
perawatan mandiri.

Edukasi :

- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.

3. Defisit Setelah dilakukan tindakan SIKI (I.I2470)


asuhan keperawatan
pengetahuan
diharapkan pengetahuan klien - Beri informasi tentang
b/d kurang meningkat dengan kriteria penyakit berupa alur,
terpapar hasil SLKI (L.12111) leaflet, gambar, untuk
1.Perilaku sesuai anjuran
informasi memudahkan klien
mendapatkan
(D.0111) 2.Kemampuan menjelaskan
pengetahuan suatu topik informasi
- Anjurkan keluarga
3.Persepsi yang keliru mendampingi klien
terhadap masalah berkurang selama fase akut,
progresif, atau
4.Mampu menjalani termina, jika
pemeriksaan yang tepat memungkinkan
- Jelaskan faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
- informasikan kepada
keluarga untuk
memberikan
dukungan
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap
klien yang didasarkan pada rencana keperawatan yang lebih disusun untuk menepati
tujuan yang diinginkan meliputi peningkatan kesehatan pencegahan penyakit
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap yang menentukan apakah tujuan yang telah
disusun tercapai atau tidaknya . Evaluasi didasarkan bagaimana efektifnya intervensi
yang dilakukan oleh keluarga perawatan dan yang lainnya (Harmoko, 2012).
DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Chang, Ester .2010 .Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Muttaqin, Arif. 2010 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Anda mungkin juga menyukai