FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :
Tanggal dirawat :

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. RM :
Informan :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

2. ALASAN MASUK
Masalah keperawatan:

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu :
b. Pengobatan sebelumnya :
c. Pengalaman Traumatis :
Trauma Pelaku Usia Korban Usia
Aniaya Fisik PK
Aniaya Seksual PK
Penolakan PK
Kekerasan dalam keluarga PK
Tindakan Kriminal PK
 Jelaskan :
d. Anggota keluarga yang gangguan jiwa :
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Masalah Keperawatan :

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD : N:
Suhu : P:
b. Ukur : BB: TB :
c. Keluhan Fisik :
Masalah Keperawatan :

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
1) Pola asuh:
2) Pola komunikasi:
3) Pola pengambilan keputusan:
4) Herediter:
5) Orang yang tinggal serumah:
Masalah keperawatan :
b. Konsep Diri
1) Gambaran diri:
2) Identitas diri : HDR KRONIS
3) Perandiri:
4) Ideal diri :
5) Harga diri :
Masalah keperawatan:
c. Hubungan Sosial:
1) Orang yang berarti/ terdekat :
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : ISOS
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah keperawatan:

d. Spiritual
 1) Nilai dan keyakinan:
2) Kegiatan Ibadah:
Masalah keperawatan :

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan DPD
Masalah keperawatan :
b. Pembicaraan HALUSINASI, PK, ISOS, HDR
Masalah keperawatan :
c. Aktivitas motorik
Masalah keperawatan :
d. Alam Perasaan
Masalah keperawatan :
e. Afek ISOS
Masalah keperawatan :
f. Interaksi selama wawancara HALUSINASI, PK, ISOS,
HDR
Masalah keperawatan :
g. Persepsi
Masalah keperawatan :
h. Proses pikir HALUSINASI
Masalah keperawatan :
i. Isi pikir
Masalah keperawatan :
j. Tingkat kesadaran
Orientasi waktu :
Orientasi tempat:
Orientasi orang :
Masalah keperawatan :
k. Memori
Memori jangka panjang :
Memori jangka pendek :.
Masalah keperawatan :
 l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Masalah keperawatan :
m. Kemampuan penilaian
Masalah keperawatan :
n. Daya tilik diri
Masalah keperawatan :

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Masalah keperawatan :
b. BAB/BAK
Masalah keperawatan :
c. Mandi
Masalah keperawatan :
d. Berpakaian/berhias
Masalah keperawatan :
e. Istirahat dan tidur
Tidur siang :
Tidur malam :
Kegiatan setelah tidur :
Masalah keperawatan :
f. Penggunaan obat
Masalah keperawatan :
g. Pemeliharaan kesehatan
Masalah keperawatan :
h. Kegiatan didalam rumah
Masalah keperawatan :
i. Kegiatan diluar rumah
Masalah keperawatan :
8. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaftif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Menyendiri
Teknik relaksasi Marah-marah
Aktifitas konstruktif Menghindar
Beristighfar Mencederai diri
Tarik nafas dalam
Masalah keperawatan :

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
c. Masalah dengan pendidikan
d. Masalah dengan pekerjaan
e. Masalah dengan perumahan
f. Masalah ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan :

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping yang efektif Obat-obatan bagi gangguan jiwa
Masalah keperawatan :

11. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Mulai dari tanggal
No Nama Obat Sediaan Dosis Rute

No Nama Obat Penjelasan

Indikasi, Kontra Indikasi dan Efek samping
 Tempat/tanggal/bulan/tahun

Ttd

Mahasiswa yang melakukan pengkajian