RESUME KEPERAWATAN PASIEN AN.

DENGAN DIAGNOSA DI RUANG IGD

RSU ALIYAH II KOTA KENDARI

Nama perawat :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :

A.    Biodata Pasien
Nama :
Umur :                               
Agama :
pendidikan                          :      
Pekerjaan :
Status pernikahan :
Alamat :                         
Tanggal masuk RS :
Diagnosa medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Hubungan dengan klien  :   

B. Keluhan Utama
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang :        

                        
 b. Riwayat penyakit dahulu :

c. Riwayat penyakit keluarga :

D. Basic Promoting Physiology Of Health

1 aktivitas dan Latihan
a. Pekerjaan :
b. Olahraga rutin : frekuensi :
c. Alat bantu : [ ] walker
: [ ] kruk
[ ] tongkat
d. Terapi : [ ] traksi, di...
[ ] gips, di...
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif/aktif
f. Kemampuan ambulasi dan ADL : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
2 Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : Tidur siang : Ya/Tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan :
d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] mudah / sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
3 Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : Palliative/Protokol... /...
Qualitiy : hilang timbul terus menerus
Region :
Scale :
Time :
4 Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Berat badan / tinggi badan :
c. IMT & BBR :
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat : Kg, alasan
[ ] menurun : Kg, alasan
e. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat : Kg, alasan
[ ] menurun : Kg, alasan
f. Makanan yang disukai :
g. Makanan pantang : alergi...
 h. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang baik
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal :
k. Diit RS : [ ] habis
1
[ ] porsi
2
3
[ ] porsi
4
[ ] tidak habis, alasan...
l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri /Tergantung/ dengan bantuan

5 Cairan Elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : Konsumsi air/hari liter/hari
b. Turgor kulit :
c. Support IV Line : Ya/Tidak, Jenis : Dosis :
d. Intake :
e. Output :
f. Balance Cairan :
6 Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :
2) Kapan terjadinya :
3) Kemungkinan factor pencetus :
4) Factor yang memperberat :
5) Faktor yang meringankan :
b. Batuk : Ya/Tidak
c. Sputum : Ya/Tidak
d. Nyeri dada : Ya/Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk Darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif.....................
7 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :.......Penggunaan pencahar........
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :............Darah...........Konsistensi:..........
 d. Ggn.Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensial bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
8 Eliminasi urin
a. Frekuensi :..............Penggunaan pencahar.................
b. Warna :.............Darah......................................
c. Ggn.Eliminasi bladder : [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya/Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g.
h. Warna : normal hematuria seperti the
i.
j. Keluhan : nokturia retensi urine inkontinensia urine
9 Sensori, persepsi, dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit : [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
E. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum klien :
2. Vital Sign :
TD : mmHg
N : x/menit
P : x/menit
S : C
3. Antropometri
Sebelum sakit
TB : cm
BB : Kg
Saat sakit
 TB : cm
BB : Kg
4. Sistem Integumen
....................................................................................................................
5. Sistem Pancaindra
....................................................................................................................
6. Sistem Pernafasan
....................................................................................................................
7. Sistem Cardiovaskular
....................................................................................................................
8. Sistem Pencernaan
....................................................................................................................
9. Sistem Persyarafan
....................................................................................................................
10. Sistem Muskuloskeletas
....................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
....................................................................................................................
12. Sistem Perkemihan
....................................................................................................................
13. Sistem Reproduksi
....................................................................................................................
14. Sistem Immunitas
....................................................................................................................
 ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :   Diagnosa Medis  :    

Umur : Alamat :
DIAGNOSA  TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN    (NOC) (NIC)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :   Diagnosa Medis  :

Umur : Alamat :
DIAGNOSA  TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
NO PARAF
KEPERAWATAN    (NOC) (NIC)