Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN POST OP ILEUS OBSTRUKSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :

Listia Rahman Mayhesti

201030200011

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA

TANGERANG SELATAN

2020
POST OP ILEUS OBSTRUKSI

I. Definisi

Obstruksi ileus adalah suatu penyumbatan pada organ usus dimana 

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus

(Brunner & Suddarth, 2002). Penyumbatan bisa terjadi di usus halus atau

usus besar, yang akan mengganggu penyerapan makanan dan cairan di

saluran cerna .

Obstruksi usus atau ilieus adalah gangguan aliran normal isi usus

sepanjang saluran usus (Price, 1997 : 502).

Obstruksi usus atau illeus adalah obstruksi saluran cerna tinggi artinya

disertai dengan pengeluaran banyak aliran cairan dan elektrolit baik

didalam lumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh muntah

(Syamsuhidayat, 1997 : 842).

II. Etiologi dan Faktor Resiko

Menurut (Smeltzer dan Suzzane, 2001 : 1121) etiologi dari obstruksi usus

atau illeus yaitu:

Etiologi :

1. Perlengketan

2. Intususepsi yaitu salah satu bagian usus menyusup kedalam bagian

lain yang ada dibawahnya.

3. Volvulus yaitu usus memutar akibatnya lumen usus tersumbat.


4. Hernia yaitu protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus.

5. Tumor

Faktor Resiko

Pasien yang memiliki risiko tinggi terjadinya ileus obstruktif adalah

pasien yang memiliki riwayat operasi abdomen sebelumnya. Jenis operasi

juga dapat meningkatkan risiko terjadinya perlengketan di mana

apendektomi memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan kolesistektomi

(10,7% dan 6,4%).

III. Patofisiologi

Menurut Ester (2001 : 49) pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus

adalah:

Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan

kebanyakan direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan

dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan

pengurangan besar volume darah sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, syok

hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal dan serebral.

Pada awitan obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal

sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih

cepat dan lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit
dan secara normal lebih aktif, volume besar sekresi dari usus halus

menambah distensi, sekresi satu-satunya yang yang bermakna dari usus

besar adalah mukus.

Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus

berusaha untuk mendorong material melalui area yang tersumbat. Dalam

beberapa jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang

disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi

absorbsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut segera,

tekanan intralumen aliran balik vena, yang meninkatkan permeabilitas

kapiler dan memungkinkan plasma ekstra arteri yang menyebabkan

nekrosis dan peritonitis (peradangan pada lapisan tipis dinding dalam

perut (peritoneum), yang berfungsi melindungi organ di dalam rongga

perut).

IV. Pathway Ileus Obstrektif

Perlekatan, intusepsi, volvulus, hernia

Lumen usus tersumbat

Tekanan intralumen meningkat

Menurunkan pengaliran air dan natrium dari fumen usus ke darah

Penimbunan air dan natrium dalam intralumen

Tindakan operasi/pembedahan
Diskontunuitas Konsumsi diet rendah Penurunan peristaltik
jaringan serat usus

Adanya luka Distensi abdomen Anoreksia


Jahitan

Nyeri Konstipasi Defisit


Akut Nutrisi
V. Manifestasi Klinik

Menurut Smeltzer dan Suzzane (2001 : 1121) manifestasi klinik obstruksi

usus atau illeus adalah :

1. Gejala awal biasanya berupa nyeri kram yang terasa seperti gelombang

dan bersifat kolik.

2. Terjadi muntah fekal apabila ada obtruksi di Illeum

3. Konstipasi absolute.

VI. Komplikasi

Komplikasi dari ileus obstruktif adalah perforasi (lubang atau luka pada

dinding suatu organ tubuh). Adanya peningkatan tekanan dapat

menyebabkan iskemia pada dinding intestinal yang dapat menyebabkan

perforasi intestinal dan menyebabkan peritonitis (peradangan pada lapisan

tipis dinding dalam perut (peritoneum), yang berfungsi melindungi organ

di dalam rongga perut).


VII. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Syamsuhidayat ( 1997 : 845 ) pemeriksaan penunjang dari

obstruksi usus atau illeus yaitu :

1. Pemeriksaan rontgen dengan enteroklisis.

Menggunakan cairan kontras encer berguna untuk menentukan

diagnosis sebab memberikan gambaran ke sepanjang usus halus.

2. Enteroskopi.

Yaitu meneropong usus dapat dilakukan sebagai refleksi bagian

ligament treiz, sampai permulaan yeyenum.

3. Sonogram.

Berguna untuk menentukan adanya ruang yang mengandung cairan

seperti kista, abses atau cairan bebas didalam rongga perut atau ruang

yang berisi jaringan padat.

VIII. Penatalaksanaan Medis

Menurut Engram ( 1999 : 243 ) penatalaksanaan obstruksi usus atau illeus

adalah :

1. Intubasi nasogastrik dengan pengisap dan menggunakan selang salem

sump atau selang usus panjang (selang cantor, selang harris).

2. Terapi intra vena dengan penggantian elektrolit.

3. Tirah baring.

4. Analgetik.
5. Pembedahan seperti reseksi usus (pengangkatan segmen yang sakit

sekostomi temporer, untuk obstruksi yang disebabkan oleh faktor

mekanis.

IX. Penatalaksanaan Keperawatan/ASKEP Berdasarkan Teori

a. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan

sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan

keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun

spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu

pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan serta

keperawatan.

Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada

pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil

untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek

fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang

mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah di analisis.

Jenis data antara lain Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui

suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu

tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.Data subjekyif, yaitu data yang

diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga

pasien/saksi lain misalnya,kepala pusing,nyeri,dan mual.


Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b) Pola koping sebelumnya dan sekarang

c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang

d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

e) Resiko untuk masalah potensial

f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan

berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah

kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi

dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga

yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun

diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas. Prioritas masalah

ditentukan berdasarkan criteria penting dan segera. Penting mencakup

kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,

sedangkan segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang

tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah

komplikasi yang lebih parah atau kematian. Prioritas masalah juga

dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow,


yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang

mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

c. Diagnosa Keperawatan

1. Definisi

Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan

yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.

Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi

respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi

yang berkaitan dengan kesehatan.

Nah, sebagai seorang perawat, kita diharapkan untuk memiliki

rentang perhatian yang luas terhadap berbagai respon yang

dilakukan oleh klien, baik pada saat klien sakit maupun sehat.

Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah

kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Sehingga,

diharapkan perawat mampu menangkap dan berfikir kritis dalam

merespon perilaku tersebut. Masalah kesehatan mengacu pada

kepada respon klien terhadap kondisi sehat-sakit, sedangkan proses

kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang

terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan

hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan

diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan


intervensi keperawatan . (Referensi : Christensen & Kenney, 2009;

McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

2. Klasifikasi diagnosa keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi dan

tujuan (outcome) keperawatan saja.

Lebih dari itu, sistem klasifikasi ini disusun untuk

mengharmonisasikan terminologi-terminologi keperawatan yang

digunakan diberbagai negara diantaranya seperti ;

- Clinical Care Classification (CCC), 

- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), 

- Home Health Care Classification (HHCC), 

- Systematized Nomenclature of Medicine Clinical

Terms (SNOMED CT), 

- International Classification of Functioning, Disability and

Health (ICF), 

- Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing

Development and Research (ZEFP)  

- Omaha System.
(Referensi : Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007;

Wake & Coenen, 1998.

3. Jenis Diagnosa

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis

Negatif dan Diagnosis Positif.

a) Diagnosis Negatif

Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko

mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan

mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat

penyembuhan, pemulihan dan pencegahan.

Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis

Resiko.

b) Diagnosis Positif

Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat

mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini

disebut juga dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan

(ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI,

2005).

4. Komponen Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu

Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

a. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis ini terdiri

dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik.

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan

bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor

yang digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan

melalui gambar dibawah ini.


1) Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan

faktor resiko dengan uraian sebagai berikut.

Penyebab (Etiology)

Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan

status kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori,

yaitu;

1) Fisiologis, Biologis atau Psikologis,

2) Efek Terapi/Tindakan,

3) Situasional (lingkungan atau personal)

4) Maturasional
Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)

Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur

diagnostik. Sedangkan gejala merupakan data subjektif

yang diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.

Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:

- Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100%

untuk validasi diagnosis.

- Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun

jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.

Faktor Resiko (Risk Factor)

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan

kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau

proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-

beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.

- Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri

dari penyebab dan tanda/gejala.


- Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan

tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja.

- Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki

tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk

mencapai kondisi yang lebih optimal.

d. Nursing Care Plain

Perawat juga harus mempertimbangkan kebutuhan yang akan datang

bagi pasien, khususnya pemulangan dari fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan pulang/discharge planning dimulai/direncanakan disaat

pasien memasuki tatanan perawatan kesehatan. Hal ini perlu dilakukan

untuk menentukan kesinambungan perawatan dan untuk menentukan

tempat pemulangan yang diantisipasi, misalnya rumah atau fasilitas

keperawatan yang terlatih.

Perawat bertanggung jawab untuk :

- Merencanakan kesinambungan perawatan antara personal

keperawatan antara pelayanan dalam tatanan keperawatan dan

antara tatanan keperawatan dan komunitas.

- Memulai rujukan ke pelayanan komunitas lainnya dan memberikan

arahan yang diperlukan bagi pasien/keluarga yang sedang belajar

utnuk mempercepat penyembuhan dan meningkatkan keadaan

sehat.
e. Implementasi

Tahap – Tahap Implementasi

- Tahap I: Persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan

ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang

diperlukan dalam tindakan. Meliputi : Review tindakan

keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan,

menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang

diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan

yang mungkin timbul, menentukan dan mempersiapkan peralatan

yang diperlukan, mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai

dengan tindakan, dan mengidentifikasi aspek hukum dan etik

terhadap resiko dari potensi tindakan.

- Tahap II: Intervensi merupakan tahap yang berfokus pada

pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan

tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan

emosional. Pendekatan ini meliputi: Independen adalah suatu

kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan

perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan

independen keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu

tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan

tindakan merujuk, interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang

memelukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan


lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter, dan

dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan

medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan

medis dilaksanakan.

- Tahap III: Dokumentasi merupakan pelaksanaan tindakan

keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat

terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

f. Evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam

Wardani, 2013)

S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif

oleh      keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.

O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat

menggunakan   pengamatan yang objektif.

A:  Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.

P:   Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data

sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi

untuk membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan.

(Nurhayati, 2011)
g. Jurnal
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI

RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2021

Oleh : Listia Rahman Mayhesti

Sumber Data : Medical record/ Rekam medis

Metode Pengumpulan Data : Pengkajian dengan pasien dan rekam medis

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 71 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

No. RM : 01.53.55.24

Dx. Medis : Ileus Obstruktif e.c Hernia Obstruktif Post Op

Laparotomi eksplorasi reseksi anatomosis ileoileal & suspect hernia

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)

Airway (jalan napas)

- Jalan napas : paten

- Obstruksi pernafasan : tidak ada


- Reflek muntah : ada

Breathing (pernapasan)

- Nafas : spontan

- Gerakan dinding dada : simetris

- RR : 20x/menit

- Sesak nafas : tidak ada

- Retraksi otot bantu nafas : tidak ada

- Pernafasan cuping hidung : tidak ada

- Irama nafas : normal

- Pola nafas : teratur

- Perkusi : sonor

- Suara nafas : vesikuler

Circulation (sirkulasi)

- Nadi : teraba di radialis, 80x/menit

- TD : 120/90 mmHg

- Pucat : agak pucat

- Sianosis : tidak

- CRT : <2 detik

- Akral : hangat

- S : 37 oC

- Perdarahan : tidak

- Turgor : sedang
Disability

- Kesadaran : composmentis

- GCS : E4 V5 M6

- Pupil : isokor

- Reflek cahaya : ada

2. Fokus Assesment

Keadaan Umum :

Klien mengeluh tidak bisa BAB 3 hari

Tingkat Kesadaran :

Composmentis, GCS 15

3. Sekunder Assesment

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dirumah sakit

sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes,

hipertensi, maupun penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Sekarang :

±1 MSMRS klien mengeluh nyeri perut, klien masih bisa BAB dan flatus.

Tidak terdapat mual maupun muntah.

±3 HSMRS klien mengeluh nyeri perut hilang timbul, klien tidak bisa

BAB dan flatus, BAK dalam batas normal dan tidak ada keluhan. Klien

mengeluh mual dan muntah.


Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

Allergies : Tidak ada alergi

Medication : Tidak ada

Pertient Past History : Tidak ada

Makan Terakhir : Pasien dipuasakan

Event Lead To Injury : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik

TD : 120/90 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 37oC

GDS : E4 V5 M6

- Kepala : kulit kepala bersih dan tidak berbau

- Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Thoraks

Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan wheezing atau

ronchi

- Abdomen
Inspeksi : nampak luka post op laparotomi eksplorasi dan perut

terlihat kembung

Auskultasi : -

Palpasi : pasien mengeluh nyeri saat diraba pada daerah post op

dengan nyeri skala 5

Perkusi : hipertimpani akibat perut yang kembung.

- Genital : perempuan, terpasang kateter, tidak ada keluhan dalam

berkemih.

- Ekstremitas

Atas : turgor sedang, teraba hangat, terpasang infuse RL 28 tpm

Bawah : turgor sedang, akral hangat.

5. Terapi yang didapat

No Terapi/tindakan Jumlah/dosis
1 Pemberian Oksigen 2 lpm
2 Injeksi Ceftriaxone/iv 2x1 g
3 Injeksi Metronidazole/iv 3x500 mg
4 Injeksi Ketorolac 3x15 mg
5 Injeksi Ranitidine 2x50 mg

6. Data penunjang

Data Laboratorium
Pemeriksaan Rentang Normal Hasil

Tgl 18/1 Tgl 20/1 Tgl 21/1

WBC (4,8-10,8) 103 / µL 12,07 - 3,72


RBC (4,2-5,4) 106 µL 3,24 - 3,27
HGB (12-16) g/dL 14 - 9,7
HCT (37-52) % 28,2 - 29,7
MCH (27-31) pg 43,3 - -
MCHC (33-37) g/dL 49,8 - 32,7
Neutrofil (40-74) % 91,4 - 88,6
Limph (19-48) % 3,3 - 7,2
Na (137-145) mmol/L 138 - 132
K (3,4-5,4) mmol/L 4,3 - 3,2
Cl (98-108) mmol/L 100 - -
Albumin (3,5-5) g/dL 1,87 1,85 1,98
Total Protein (darah : 6,4- - - 3,69

8,3;cairan:0,02-

0,04)

ANALISA DATA
No Tgl/ Data Penunjang Problem Etiologi
jam
DS: Nyeri Akut Agen
26/ Pencedera
01/ - Klien mengatakan nyeri dibagian perut Fisik
21
DO:

- P : Nyeri lebih terasa jika mengubah posisi


- Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas
- R : Nyeri terasa dibagian perut
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan ±2 menit

TTV→ TD: 120/90 HR: 80/menit RR: 20x/menit

26/ DS: Konstipasi Penurunan


01/ Motilitas
21 - Klien mengatakan tidak bisa BAB dan flatus sejak 3 Gastrointestin
al
hari yang lalu

DO :

- Distensi abdomen
- Bising usus menurun
26/ DS: Defisit Nutrisi Ketidakmamp
01/ uan Mencerna
21 - Klien mengeluh mual dan muntah Makanan

DO :

- Status gizi : kurang


- BB : dari 68 kg menjadi 61 kg
A : Antropometri (ukuran tubuh)
BB = 61 kg
TB = 169 cm
B : Biokimia
Hb = 9,7 (normal 12-16 g/dL)
C : Clinis
Kulit : agak pucat
Mata : konjungtiva anemis
Mukosa bibir : kering
Diet :
Pasien dipuasakan

Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik
2. Konstipasi b/d Penurunan Motilitas Gastrointestinal
3. Defisit Nutrisi b/d Ketidakmampuan Mencerna Makanan
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri


1
Pencedera Biologis keperawatan selama 1x3 jam (I.08238, 201)
maka tingkat nyeri menurun
Observasi :
dengan criteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
2. Meringis menurun karakteristik, durasi,
3. Gelisah menurun frekuensi, kualitas,
4. Ketegangan otot menurun intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri
nonverbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri

Terapeutik :

- Kontrol lingkungan yang


memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Konstipasi b/d Penurunan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Konstipasi
Motilitas Gastrointestinal keperawatan selama 1x3 jam (I. 04155, 193)
maka eliminasi fekal membaik
dengan criteria hasil : Observasi :
1. Kontrol pengeluaran feses - Periksa tanda dan gejala
meningkat konstipasi
2. Keluhan defekasi lama dan - Periksa pergerakan
sulit menurun usus, karakteristik feses
3. Distensi abdomen menurun (konsistensi, bentuk,
4. Nyeri abdomen menurun volume dan warna)
5. Frekuensi defekasi - Identifikasi faktor
membaik resiko konstipasi (mis.
6. Peristaltik usus membaik Obat-obatan, tirah
baring dan diet rendah
serat)
Terapeutik :
- Anjurkan diet tinggi
serat
- Lakukan masase
abdomen
- Lakukan evakuasi feses
secara manual

Edukasi :
- Jelaskan etiologi
masalah dan alasan
tindakan
- Anjurkan peningkatan
asupan cairan, jika tidak
ada kontraindikasi
- Latih buang air besar
secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi
konstipasi

Kolaborasi :
- Konsultasikan dengan
tim medis tentang
penurunan/peningkatan
frekuensi suara usus
- Kolaborasikan
penggunaan obat
pencahar, jika perlu
3 Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
Ketidakmampuan keperawatan selama 1x3 jam (I. 03119, 200)
Mencerna Makanan maka status nutrisi membaik
dengan criteria hasil : Observasi :
1. Nyeri abdomen menurun - Identifikasi status
2. Berat badan membaik nutrisi
3. Indeks Masa Tubuh - Identifikasi alergi dan
membaik intoleransi makanan
4. Frekuensi makan membaik - Identifikasi makanan
5. Nafsu makan membaik yang disukai
6. Bising usus membaik - Identifikasi kebutuhan
kalori jenis nutrient
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet

- Sajikan makanan secara


menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan yang
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan
- Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi

Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk,
jika perlu
- Ajarkan diet yang di
programkan

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (misalnya :
pereda nyeri,
antiemetic) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Manajemen Nyeri (I.08238, S :
1. Nyeri Akut b/d Agen - Klien mengatakan nyeri
201)
dibagian perut
Pencedera Fisik
Observasi : O:
- Kesadaran :
- Mengidentifikasi lokasi, composmentis
- Keadaan umum :
karakteristik, durasi,
sedang
frekuensi, kualitas, intensitas - P : Nyeri lebih terasa
jika mengubah posisi
nyeri
- Q : Nyeri terasa seperti
- Mengidentifikasi skala nyeri ditusuk-tusuk
- R : Nyeri terasa
- Mengidentifikasi respons
dibagian perut
nyeri nonverbal - S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul,
- Mengidentifikasi faktor yang
nyeri dirasakan ±2
memperberat dan menit
memperingan nyeri
TTV→ TD: 128/75 HR:
- Mengidentifikasi 87x/menit RR: 20x/menit S:
36,3oC
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri A:
Masalah nyeri teratasi
- Mengidentifikasi pengaruh
sebagian
nyeri pada kualitas hidup
P:
- Memonitor keberhasilan
Intervensi dilanjutkan
terapi komplementer yang
Observasi :
sudah diberikan
- Memonitor efek samping - Mengidentifikasi skala
penggunaan analgetik nyeri

Terapeutik :
Terapeutik :
- Memberikan teknik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
nonfarmakologis untuk
mngurangi rasa nyeri
mngurangi rasa nyeri yaitu
yaitu kompres hangat
teknik napas dalam
- Mengontrol lingkungan yang Edukasi :
memperberat rasa nyeri (mis, - Mengajarkan teknik non
suhu ruangan, pencahayaan, farmakologis untuk
kebisingan) mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan yaitu kompres hangat.
tidur
- Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi :

- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
teknik napas dalam.

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
analgetik, antinyeri.

2 Konstipasi b/d Penurunan Manajemen Konstipasi S:


Motilitas Gastrointestinal
(I. 04155, 193)
- Klien mengatakan masih
belum bisa BAB
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala O :
konstipasi
- Distensi abdomen
- Periksa pergerakan usus,
- Bising usus menurun
karakteristik feses
A:
(konsistensi, bentuk,
Masalah belum teratasi
volume dan warna)
P:
- Identifikasi faktor resiko
Intervensi dilanjutkan
konstipasi (mis. Obat-
Observasi :
obatan, tirah baring dan
- Periksa tanda dan gejala
diet rendah serat)
konstipasi
- Periksa pergerakan
Terapeutik :
usus, karakteristik feses
- Anjurkan diet tinggi serat
(konsistensi, bentuk,
- Lakukan masase abdomen
volume dan warna)
- Lakukan evakuasi feses
- Identifikasi faktor
secara manual
resiko konstipasi (mis.
Edukasi : Obat-obatan, tirah
- Jelaskan etiologi masalah baring dan diet rendah
dan alasan tindakan serat)
- Anjurkan peningkatan
asupan cairan, jika tidak Terapeutik :
ada kontraindikasi - Anjurkan diet tinggi
serat
Kolaborasi : - Lakukan masase
- Konsultasikan dengan tim abdomen
medis tentang - Lakukan evakuasi feses
penurunan/peningkatan secara manual
frekuensi suara usus
Edukasi :
- Latih buang air besar
secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi
konstipasi

Kolaborasi :
- Kolaborasikan
penggunaan obat
pencahar
3 Defisit Nutrisi b/d Manajemen Nutrisi S:
Ketidakmampuan
(I. 03119, 200)
Mencerna Makanan - Klien mengatakan masih
Observasi :
mual tetapi mntah
- Mengidentifikasi status
berkurang
nutrisi
- Memonitor asupan
makanan O:

- Status gizi : masih kurang


Terapeutik :
- BB naik 1 kg dari 61 kg
- Melakukan oral hygiene
menjadi 62 kg
sebelum makan
A:
- Memberikan makanan
Masalah teratasi sebagian
yang tinggi serat untuk
P:
mencegah konstipasi
Intervensi dilanjutkan
- Memberikan makanan
Observasi :
tinggi kalori dan tinggi
- Mengidentifikasi status
protein
nutrisi
- Memonitor asupan
Edukasi :
makanan
- Menganjurkan posisi
duduk, jika perlu
Terapeutik :
- Melakukan oral hygiene
Kolaborasi :
sebelum makan
- Melakukan kolaborasi
- Memberikan makanan
pemberian medikasi
yang tinggi serat untuk
sebelum makan (misalnya :
mencegah konstipasi
pereda nyeri, antiemetic)
- Memberikan makanan
jika perlu
tinggi kalori dan tinggi
- Melakukan kolaborasi
protein
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
Edukasi :
dan jenis nutrient yang
- Menganjurkan posisi
dibutuhkan, jika perlu
duduk, jika perlu
Kolaborasi :
- Melakukan kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
(misalnya : pereda
nyeri, antiemetic) jika
perlu
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA
Armstrong, Alan (2007). Nursing Ethics: A Virtue-Based Approach. Palgrave
Macmillan. ISBN 978-0-230-50688-6.
Breier-Mackie, Sarah (March–April 2006). “Medical Ethics and Nursing Ethics: Is
There Really Any Difference?”. Gastroenterology Nursing. 29 (2): 182–3.
doi:10.1097/00001610-200603000-00099. Retrieved 25 June 2019.
Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8,
Volume 2. Jakarta : EGC.
Carol T,Carol L, Priscilla LM. 1997. Fundamental Of Nursing Care, Third Edition,
by Lippicot Philadelpia, New York.
Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 1999. Rencana
asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien. Jakarta : EGC.
Ismaini, N. 2001. Etika Keperawatan. Jakarta : Widya Medika
Kozier. (2000). Fundamentals of Nursing : concept theory and practices. 
Philadelphia. Addison Wesley.
Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius
McHale, J; Gallagher, A (2003). Nursing and Human Rights. Butterworth
Heinemann. ISBN 978-0-7506-5292-6.
PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indicator
diagnostic, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan tindaka
keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018).Standar luaran keperawatan Indonesia : definisi dan criteria hasil
keperawatan, edisi1. Jakarta : DPP PPNI
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, konsep klinis proses-
proses penyakit. Jakarta : EGC.

Anda mungkin juga menyukai