ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. B DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI

PUSKESMAS PABELAN SEMARANG

Disusun oleh:

ENY QUDRIYAH

NIM. 1908145

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Alamat : Semarang
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Asma
No. CM : 003324
Tanggal pengkajian : 28 Sept 2020
Tanggal masuk : 27 Sept 2020

B. Identitas Penanggun jawab

Nama : Tn.K
Alamat : Semarang
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dg klien : Suami

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba sesak napas setelah menyapu di halaman
belakang rumah. Oleh keluarganya dibawa ke IGD. Sampai di IGD kondisi pasien tampak
sesak napas, akral dingin, dan badannya menggigil. TD 140/90 mmHg, N 92 kali/menit, S
37oC, RR 27 kali/menit saat dilakukan auskultasi lapang paru terdenga wheezing, cuping
 hidung dan tampak menggunakkan otot bantu nafas dengan adanya retraksi dada . Di IGD
mendapatkan terapi oksigen 8 lpm dengan simple mask, dipasang infus D5% + aminofinin,
nebulizer ventolin + pulmicort/8 jam. Setelah kondisi cukup stabil pasien dipindahkan
keruanng rawat inap.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat asma sejak usia 27 tahun.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, HT, dll.
GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah dengan

: Perempuan : Memiliki anak

: Meninggal : Tinggal bersama

: Pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pola Persepsi Kesehatan
a. Sebelum di RS :
Keluarga pasien mengatakan apabila mengalam masalah kesehatan akan memeriksakan diri
ke puskesmas setempat
b. Selama di RS :
Pasien dan keluarga mengatakan cemas karena penyakit asmanya sering kambuh.
2. Pola Aktifitas
a. Sebelum di RS :
Sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
b. Selama di RS :

TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

Aktivitas Nilai
Makan/minum 3
Mandi 3
Toileting 3
Berpakaian 3
Mobilitas 3

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Butuh Alat Bantu
3 : Butuh Pengawasan Orang Lain
4 : Butuh Bantuan Orang Lain
5 : Ketergantungan Total
3. Pola Nutrisi
a. Sebelum di RS :
Pasien mengatakan makan lancar ±3 kali sehari, tidak ada pantangan makan, tidak
menjalankan diit khusus, tidak merasakan mual muntah, tidak ada penurunan BB drastis.
b. Selama di RS :
Pasien mengatakan tidak napsu makan, makan habis setengah porsi. Pasien tidak merasakan
mual muntah, tidak ada penurunan BB drastis.
Antropometri : TB 150 cm, BB 50 kg, IMT 22 kg/m2
Biokimia : Hb 12,4 Leko 10,8 trombo HT 38 Eritrosit 3,8
Clinical : pasien tampak lemas, dan pucat
Diit : Lunak
Energy : Energi 2625 kkal, protein 90 gr, Lemak 43 gr, karbohidrat 393 gr

4. Pola Eliminasi
a. Sebelum di RS :
 Pasien mengatakan tidak ada keluahan dalam BAB/BAK. Pasien kencing ± 5 kali/hari
berwarna kuning terang dengan jumlah normal. BAB lancar sehari sekali, tidak ada
hemoroid.
b. Selama di RS :
Pasien memakai diapers untuk memudahkan dalam BAB dan BAK. Pasien mengatakan sulit
BAB karena tidak terbiasa BAB diatas tempat tidur.
5. Pola Gerak dan Keseimbangan Tubuh
a. Sebelum di RS :
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien mampu berjalan atau beraktivitas secara normal
b. Selama di RS :
Pasien mengatakan merasakan sesak napas saat berjalan.
6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum di RS :
Pasien mengatakan tidur nyrnyak ± 8 jam perhari. Biasa tidur dari jam 20.00 sampai 05.00.
kadang- kadang tidur siang sebentar.
b. Selama di RS :
Pasien mengatakan tidur bisa tidak nyenyak karena tidak terbiasa tidur di RS dan terasa
sesak napas
7. Pola Kebersihan Diri
a. Sebelum di RS :
Keluarga mengatakan pasien mandi sendiri rutin 2 kali/hari. Ganti baju baju bisa sendiri.
b. Selama di RS :
Keluarga mengatakan dirumah sakit dibantu oleh anaknya, atau perawat. Pasien tampak
bersih dan tidak bau.
8. Pola Koping terhadap Stress
a. Sebelum di RS :
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu di diskusikan dengan anak-anaknya.
b. Selama di RS :
Keluarga dan pasien mengatakan saat ini sangat khawatir dengan kondisi kesehatan pasien,
takut jika terjadi apa-apa.

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

a. Sebelum di RS :
 Pasien mengatakan tidak pernah ada keluhan atau masalah pada alat kelamin. Pasien
memiliki 3 anak.
b. Selama di RS :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada alat kelamin.
10. Pola Peran
a. Sebelum di RS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan
masyarakat. Memiliki hubungan yang baik dengan istri, anak, keluarga, dan tetangganya.
b. Selama di RS :
Keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi pasien, dan berharap dengan dokter dan
perawat agar pasien dapat sembuh dan bisa pulang kerumah. Pasien dan keluarga sangat
kooperatif.
11. Kepercayaan dan keyakinan
a. Sebelum di RS :
Pasien mengatakan sebelu beragama islam, selalu sholat 5 waktu, dan terkadang menghadiri
acara pengajian didekat rumah.
b. Selama di RS :
Pasien mengatakan tidak bisa sholat karena memakai diapers merasa badannya tidak suci.
Pasien selalu mengatakan Alhamdulillah saat kondisinya mulai membaik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : pasien tampak lemas
2. Kesadaran : E4M5V6 (compos mentis)
3. TTV
Nadi : 85 kali/menit
Suhu : 37oC
Tensi : 140/100 mmHg
RR : 28 kali/menit
4. Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera an-ikterik, pasien mengatakan pandangan mata sedikit kabur,
tetapi masih bisa melihat.

5. Hidung :
 Bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pada fungsi pembau, ada pernapasan cuping
hidung.
6. Telinga :
Bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran sedikit berkurang
7. Bibir dan mulut :
Cukup bersih, tidak ada stomatitis, gigi ompong, tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir kering
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada jejas
9. Dada
Jantung :
I : tidak tampak pulsasi ictus cordis
P : teraba pulsasi ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra
P : tidak ada pembesaran jantung
A : terdengan bunyi jantung I dan II, tidak ada suara tambahan
Paru
I : retraksi dinding dada simetris, tampak menggunakan otot bantu pernapasan retraksi
dada
P : vokal fremitus dikedua lapang paru teraba lemah
P : sonor
A : terdengar suara wheezing.
10. Abdomen

I : simetris, tidak ada distensi

A : bising usus 6 kali/menit

P : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran, tidak teraba adanya massa

P : timpani

11. Genetalia dan Anus :

Tidak ada gangguan pada alat genetalia, tidak ada hemoroid
12. Extremitas :
Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, CRT <3 detik,
13. Kulit :
Turgor kulit tidak elastis, akral teraba hangat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 26 Sept 2020 pukul 14.30

PEMERIKSAAN HASIL KET SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,8 g/dL 13,5 – 17,5
Lekosit 26,1 H ribu/L 4,1 – 10,9
Trombosit 279 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 4,8 Juta/L 4,5 – 5,9
Hematokrit 35,4 % 41.0 – 53,0
Ureum 23,1 Mg/dL 17,12 – 38,52
Creatinin 0,64 Mg/dL 0,6 – 1,2

2. Therapi

TERAPI DOSIS CARA

Infus RL/D5% + 1 amp 20 tetes/menit iv
Methylprednisolone 125mg/8jam iv
ventoline 1/8jam nebu
Pulmikot 1/8jam nebu

V. ANALISA DATA

N TGL/JA SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

O M
1 24 Sept DS : Hambatan Pola napas
2020 Pasien mengatakan sesak napas, upaya napas tidak efektif
08.00
DO :
- Pasien tampak lemas
- Riwayat asma sejak 27 tahun
- Auskultasi terdengar suara
wheezing
- Palpasi vokal fremitus teraba
lemah
 - RR 28 kali/menit
2 24 Sept DS : Kurang Ansietas
2020 Pasien mengatakan khawatir dengan terpapar
08.00 kondisinya, tidak tau kenapa informasi
penyakitnya sering kambuh

DO :
- Pasien cemas dengan kondisinya
saat ini
- Pasien tampak gelisah dan sulit
tidur
- TD 140/100 mmHg, N 85
kali/menit, S 37,5oC
3 24 Sept DS: Resiko jatuh
2020 Pasien mengatakan badannya lemas,
08.00 pandangan mata kunang-kunang
DO:
Kondisi pasien lemah, lemas
Pasien pucat

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

1 24 Sept 2020 Pola napas tidak efektif b.d 1
08.00 hambatan upaya napas
2 24 Sept 2020 Ansietas b.d kurang terpapar 2
08.00 informasi
3 24 Sept 2020 Resiko jatuh 3
08.00
VII.RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM Luaran SLKI INTERVENSI SIKI

DP
1 24 Sept 2020 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
08.00 keperawatan diharapkan bersihan jalan napas 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
tidak efektif dapat teratasi. napas)
Kriteria hasil : 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
1) Sesak napas menurun mengi/wheezing, ronkhi kering)
2) Mengi/wheezing menurun 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3) Dipsnea menurun 4) Pertahankan jalan napas dengan head-tilt dan
4) Ortopnea menurun chin-lift (lakukan jaw-trust jika curiga trauma
5) Sulit bicara menurun servikal)
6) Sianosis menurun 5) Posisikan semi-fowler atau fowler
7) Gelisah menurun 6) Berikan minum hangat
8) Frekuensi napas membaik (14 – 20 7) Lakukan fisioterapi dada
kali/menit) 8) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9) Pola napas membaik 9) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10) Berikan oksigen
11) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
12) Ajarkan teknik batuk efektif
13) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.

2 24 Sept 2020 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi

08.00 keperawatan diharapkan masalah ansietas 1) Identifikasi penurunan tingkat energi,
dapat teratasi. ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
Kriteria hasil :
yang mengganggu kemampuan kognitif
1) Tingkat ansietas menurun
2) Adanya dukungan sosial dari orang 2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
terdekat digunakan
 3) Status kognitif meningkat 3) Periksa ketegangan otot dan tanda vital
4) Tingkat pengetahuan meningkat 4) Ciptakan lingkungan yang tenang
5) Agitasi menurun 5) Gunakan nada suara yang lembut dan dengan
irama lambat
6) Gunakan relaksasi napas dalam
7) Jelaskan tentang proses penyakit
8) Anjurkan mengambil posisi nyaman
9) Anjurkan untuk rileks
10) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
3 24 Sept 2020 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
08.00 keperawatan diharapkan resiko jatuh dapat 1) Identifikasi faktor resiko jatuh
dicegah. 2) Hitung resiko jatuh dengan skala morse
Kriteria hasil :
3) Monitor kemampuan berpindah
1) Skor resiko jatuh menurun
2) Ambulasi 4) Pasang handrail tempat tidur
3) Keamanan lingkungan rumah 5) Atur tempat tidur pada posisi rendah
4) Mobilitas fisik 6) Gunakan alat bantu berjalan
5) Status kognitif 7) Dekatka bel pemanggil dalam jangkauan pasien
8) Anjurkan untuk memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
9) Anjurkan melebarkan kaki untuk meningkatkan
keseimbangan
VIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

DX
1 28/9/2020 Mengobservasi DS : ENY
08.00 pernapasan Pasien mengatakan sesak napas dan memiliki
riwayat asma sejak umur 17 tahun
DO :
pasien sesak napas RR 28x/menit
terdapat alat bantu pernapasan : cuping
hidung
adanya retraksi dada
terdengar suara wheezing pada auskultasi
paru
terpasang O2 simple mask 8lt
1,2,3 09.00 Mengobsrvasi ttv DS: ENY
Pasien mengatan sesak napas
DO:
TD : 140/100 mmHg,
N :85 kali/menit,
S 37,5oC
RR: 28x/menit

2 09.45 Mengobservasi penyebab DS: ENY

ansietas Pasien mengatakan takut kenapa penyakitnya
sering kambuh
DO :
Pasien takut dengan penyakitnya
 Pengetahuan pasien hanya sebatas pengertian
dari penyakitnya saja

1,2,3 10.15 Berkolaborasi dengan DS ; ENY

dokter untuk pemberian Pasien mengatakan mau dilakukan pemberian
obat obat
DO:
Obat yang diberikan metylpredisolon
125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm

1 12.00 Memberikan posisi max DS: ENY

ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
yang diberikan
DO:
Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 simple mask 8lt

3 13.00 Membantu pemenuhan DS: ENY

adl pasien Pasien mengatakan masih lemas
DO : adl pasien dilakukan di tempat tidur
1,2 13.30 Mengjarkan relaksasi DS: pasien mengatakan lebih rileks setelah ENY
napas dalam melakukan relaksasi napas dalam
1,2,3 29/9/2020 Mengobservasi ttv DS: ENY
08.15 Pasien mengatan sesak napas
DO:
TD : 130/190 mmHg,
N :90 kali/menit,
S 37,2C
 RR: 26x/menit
1 09.00 Mengobservasi DS : ENY
pernapasan pasien Pasien mengatakan sesak napas dan memiliki
riwayat asma sejak umur 17 tahun
DO :
pasien sesak napas RR 26x/menit
terdapat alat bantu pernapasan : cuping
hidung
adanya retraksi dada
terdengar suara wheezing pada auskultasi
paru
terpasang O2 simple mask 8lt
3 09.45 Mengobservaasi resiko DS : ENY
jatuh pasien Pasien mengatakan badannya masih lemah
DO:
Pasien lemah terpaasang O2 simple mask 7lt
Seluruh aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
Pasien mengalami resiko jatuh (diberi tanda
resiko jatuh)
1,2,3 10.00 Berkolaborasi pemberian DS ; ENY
obat Pasien mengatakan mau dilakukan pemberian
obat
DO:
Obat yang diberikan metylpredisolon
125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm
2 11.30 Memberikan pendidikan DS: ENY
 kesehatan tentang asma Pasien mengatakan lebih lega dan kecemasan
berkurang setelah diberi penjelasan
DO :
Pasien lebih rileks dan santai
1 12.45 Memberikan posisi max DS: ENY
ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
yang diberikan
DO:
Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 simple mask 8lt
3 13.40 Membantu pemenuhan DS: ENY
adl pasien Pasien mengatakan masih lemas
DO : adl pasien dilakukan di tempat tidur
1 30/9/2020 Mengobservasi DS : ENY
14.45 pernapasan Pasien mengatakan sesak napas berkurang
DO :
pasien sesak napas RR 24x/menit
retraksi dada berkurang
suara wheezing pada auskultasi paru
berkurang
terpasang O2 simple mask 8lt
1,2,3 15.50 Mengobsrvasi ttv DS: ENY
Pasien mengatan sesak napas berkurang
DO:
TD : 130/80 mmHg,
N :90 kali/menit, S 37C
RR: 24x/menit

2 16.25 Mengobservasi tingkat DS: ENY

 ansietas Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi
DO :
Pasien rileks

1,2,3 18.00 Berkolaborasi dengan DS ; ENY

dokter untuk pemberian Pasien mengatakan mau dilakukan pemberian
obat obat
DO:
Obat yang diberikan metylpredisolon
125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm
Terpasang O2 simple mask 5lt
1 18.45 Memberikan posisi max DS: ENY
ventilasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
yang diberikan
DO:
Posisi tidur pasien semifowler
Terpasang O2 simple mask 5lt

3 17.30 Membantu pemenuhan DS: ENY

adl pasien Pasien mengatakan lebih bugar
DO : adl pasien diawasi oleh keluarga dan
perawat
1 20.25 Mengjarkan relaksasi DS: pasien mengatakan lebih rileks setelah ENY
napas dalam melakukan relaksasi napas dalam
DO: pasien tampak rileks

IX. EVALUASI
 TANGGAL/JAM SOAP TTD NAMA
28/9/2020 S: ENY
14.00 Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya yang sering kambuh
Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan matanya
berkunang-kunang
O:
pasien sesak napas
terdapat alat bantu pernapasan : cuping hidung
adanya retraksi dada
terdengar suara wheezing pada auskultasi paru
terpasang O2 simple mask 8lt
TD : 140/100 mmHg,
N :85 kali/menit,
S 37,5oC
RR: 28x/menit
Pasien takut dengan penyakitnya
Pengetahuan pasien hanya sebatas pengertian dari penyakitnya
saja
Pasien lemas, lemah, seluruh adl dipenuhi oleh keluarga dan
perawat
Obat yang diberikan metylpredisolon 125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm
A:
-Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
-Masalah ansietas belum teratasi
-Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-observasi pernapasan dan ttv
-manajemen pernapasan
-berikan penkes tentang penyakit
-kaji reiko jatuh pasien
-kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat dan
oksigen
29/9/2020 S: ENY
14.00 Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan perasaannya lebih lega dan rileks
Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan matanya
berkunang-kunang
O:
pasien sesak napas
terdapat alat bantu pernapasan : cuping hidung
adanya retraksi dada
terdengar suara wheezing pada auskultasi paru
terpasang O2 simple mask 8lt
TD : 130/90 mmHg,
N :90 kali/menit,
S 37,2C
RR: 26x/menit
Pasien takut dengan penyakitnya
Pengetahuan pasien hanya sebatas pengertian dari penyakitnya
saja
Pasien lemas, lemah, seluruh adl dipenuhi oleh keluarga dan
perawat
Obat yang diberikan metylpredisolon 125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm
A:
-Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
-Masalah ansietas belum teratasi
-Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-observasi pernapasan dan ttv
-manajemen pernapasan
-berikan penkes tentang penyakit
-kaji reiko jatuh pasien
-kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat dan
oksigen

30/9/2020 S: ENY
21.00 Pasien mengatakan sesak napas berkurang
Pasien mengatakan perasaannya lebih lega dan rileks
Pasien mengatakan badannya terasa lebih bugar dan matanya
tidak berkunang-kunang
O:
Sesak napas pasien berkurang
Tidak terdapat alat bantu pernapasan : cuping hidung
retraksi dada berkurang
suara wheezing pada auskultasi paru berkurang
terpasang O2 simple mask 5lt
TD : 130/80 mmHg,
N :90 kali/menit,
S 37C
RR: 24x/menit
Pasien sudah tidak cemas lagi dengan keadaannya
Pasien telihat lebih bugar
Obat yang diberikan metylpredisolon 125mg/8jam
Obat melalui nebu ventolin dan pulmikot
Infus D5+aminopilin 20tpm
A:
-Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
-Masalah ansietas teratasi
-Masalah resiko jatuh teratasi
P : lanjutkan intervensi
-observasi pernapasan dan ttv
-manajemen pernapasan
-kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat dan
oksigen