MINI CEX

PROLAPS UTERI
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi
Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Disusun oleh:

Khaerul anam
30101507667

Pembimbing:
dr. Sutrisno, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGSEMARANG
2020
A. IDENTITAS
a. Nama penderita : Ny. S
b. Umur : 47 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. No. RM : 0127xxx
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : swasta
g. Alamat: Semarang
h. Pendidikan : SMA
i. Status : Sudah Menikah
j. Tanggal Masuk : 31 oktober 2020

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 oktober 2020 , pukul 11.15
WIB di poli.
1. Keluhan utama
Benjolan keluar dari jalan lahir.
2. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien usia 47 tahun (♀) datang ke poli Obsgyn RST Semarang dengan
riwayat keluhan benjolan dari jalan lahir sejak 2 bulan lalu. Sebelumnya
pasien mengaku muncul benjolan saat mengangkat beban beban di toko sejak
2 bulan lalu, pasien merasa ada yang mengganjal dan turun pada liang
vaginanya. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien
berbaring, namun lama kelamaan keadaan tidak membaik dan dirasa tidak
nyaman. Pasien mengeluhkan organ yang mengganjal tersebut dirasakan turun
sesaat setelah pasien melakukan aktivitas berat dan batuk. Terdapat nyeri
pinggan dan berkurang bila berbaring..
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 30 hari
Lama haid : 7 hari
Dismenorrhea :-
Leukorrhea :-
Menopause :-

3. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang ,Pasien menikah sebanyak 1
kali. Menikah saat usia 19 tahun dan Lama menikah 30 tahun

4. Riwayat obstetri
P5A0
a. P1 = Laki-Laki, 3000 gram, lahir Spontan di bidan,23 tahun, Sehat
b. P2 = Laki-laki, 2600 gram lahit Spontan bidan19 tahun, Sehat
c. P3 =Perempuan 3100 gram, lahir Spontan di bidan15 tahun, Sehat
d. P4 =Perempuan 3000 gram, lahir Spontan di bidan, 11 tahun,Sehat
e. P5=laki-laki 3200 gram, lahir spontan di bidan, 7 tahun, sehat

5. Riwayat KB
Pasien menggunakan kontrasepsi mantap (mow) setelah melahirkan anak kelima.

5. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu diakui pasien tidak pernah mengalami keluhan yang
sama
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
  Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Anemia : disangkal
 Riwayat Operasi : (mow pada pada tahun 2013)

6. Riwayat penyakit keluarga

• Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
• Riwayat Hipertensi : diakui, suaminya
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat DM : diakui

7. Riwayat sosial ekonomi

Pasien menggunakan BPJS PBI kelas III, suami pasien juga bekerja sebagai buruh,
penghasilan keluarga cukup, lingkungan tempat tinggal bersih dan sehat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.      Status present
Dilakukan tanggal 31 Oktober 2020 di Poli Obsgyn RST Semarang
 Kesadaran : compos mentis
 Status gizi :
 BB : 53 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 20
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36.8 0C
 Pernafasan : 20 x/menit

b. Status internus
o   Kepala          : Mesocephale, simetris.
o   Mata             : Conjungtiva anemi (-/-), sclera ikterik
o   Hidung         : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
o   Telinga         : Discharge (-)
o   Mulut           : Bibir sianosis (-), kering (-), gusi berdarah (-)
o   Leher            : Pembesaran tyroid (-), pembesaran limfe (-)
o   Kulit             : turgor baik, ptekiae (-)
o   Mamae         : simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, papilla mamae
menonjol, kolostum (-)

Pemeriksaan Fisik
1. Paru       
 Inspeksi : pergerakan kedua hemithorax simetris
 Palpasi    : stemfremitus dextra sinistra sama
 Perkusi   : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara tambahan paru (-)
2. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi    :ictus cordis teraba ICS 5, 2 cm ke arah medial, linea
midclavicularis sinistra
 Perkusi   : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : suara tambahan (-)
3. Abdomen  
 Inspeksi : perut tampak datar, striae gravidarum (-), linea nigra (-),
bekas operasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+)
 Perkusi : tympani
 Palpasi : nyeri tekan (-)
4. Ekstremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
 c. Status Ginekologi
• Status Ginekologi Eksterna
• Vulva Oedem (-)
• Massa (-)
• Perlukaan (-)
• Eritema (-)
• Vaginal Discharge [fluor berbau] (+).

• Inspeksi

Tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk bulat,
warna merah muda,

• Palpasi

Teraba massa ukuran 3 cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

• Vaginal touché

Massa dapat dimasukkan, porsio sulit dinilai, kesan uteri atrofi, nyeri goyang
(-), massa adneksa (-), nyeri (-).

• Inspekulo

Tidak dilakukan

• Kesan
Prolapsus uteri derajat IV

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Normal

Hematologi

Hemoglobin 12.0 14-18

Hematokrit 35.5 40-52

Trombosit 225 150-400

Leukosit 6.58 4-12

Golongan Darah B/+ 50-70

APTT/PTTK 23.2 21.8 – 28.0

PPT 8.7 9.3 – 11.4

HbsAg Kualitatif Non Reaktif 0-1

Gds 115 75 – 110

Ur/Cr 19/0.80 10-50/0.6-1.1

Natrium 141.1 135 – 147

Kalium 4.30 3.5 – 5

Chlorida 99.6 95 – 105

E. RESUME
 Pasien usia 47 tahun (♀) datang ke poli Obsgyn RST Semarang dengan riwayat
keluhan benjolan dari jalan lahir sejak 2 bulan.), pasien merasa ada yang mengganjal
dan turun pada liang vaginanya. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila
pasien berbaring, namun lama kelamaan keadaan tidak membaik dan dirasa tidak
nyaman. Pasien mengeluhkan organ yang mengganjal tersebut dirasakan turun sesaat
setelah pasien melakukan aktivitas berat, batuk atau BAB. Tidak ada nyeri perut maupun
perdarahan. Pasien kemudian berobat ke RS tentara, dan dilakukan tindakan histerektomi
pada november 2020.
Status Ginekologis dari Inspeksi tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus
vagina, bentuk bulat, warna merah muda. Palpasi teraba massa ukuran 3 cmx2cmx3cm,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Inspekulo tidak dilakukan. Vaginal touché massa
dapat dimasukkan, porsio sulit dinilai, kesan uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa adneksa
(-), nyeri (-).Kesan Prolapsus uteri derajat IV,

F. DIAGNOSIS
P5A0 usia 47 tahun dengan Prolaps uteri deraja IV

G. PENATALAKSANAAN
 Rawat inap
 Pengawasan: KU, TTV
 Histerektomi, Kolporafi dan kolpoperineorafi posterior
 Terapi medikamentosa:

 Infus RL 20 tpm
 Premed operasi: Inj cefadroxil 1gr

 Post operasi:
 lanjut infus RL 20 tpm
 Inj. Metronidazole 2x500 mg
 Inj. Cefotaxim 2x1 gram
 Inj. Ketorolac 2x50 mg
 Inj. Kednex 2x1 gram

H. LAPORAN OPERASI
a. Persiapan operasi
i. Persiapan operasi
ii. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan operasi
histerktomi
iii. Meminta tanda tangan persetujuan
iv. Konsultasi dan konfirmasi ke dokter anestesi
v. Memasang infus dan kateter urin
vi. Mencukur rambut pubis
vii. Pasien dipuasakan 6 jam
viii. Persiapan prc 4 kolf
b. Prosedur Pelaksanaan Operasi
 Pasien diterlentangkan dan dilakukan spiral anestesi
 Mula – mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapang operasi
 Tutup doek steril di seluruh lapang selain daerah lokasi operasi

 Pasien posisi litotomi diatas meja operasi dalam keadaan spinal anestesi-
 Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah abdomen, vulva,
vagina dansekitarnya-
 Kandung kemih dikosongkan dengan foley kateter-
 Speculum dipasang, portio dijepit dengan tenakulum, sonde dimasukkan
untukmengukur besar uterus ±6 cm arah antefleksi-
 Dilakukan infiltrasi pada submucosa vagina anterior dengan NaCl 20 cc
 Dibuat insisi sirkuler mengelilingi serviks-
 Mukosa vagina dibebaskan secara tumpul dengan jari yang dibungkus kasa- 
 Vesical dan rektum didorong ke atas
 Ligamentum kardinale dan saktrouterina kanan dan kiri dijepit dan dipotong
dan diikat- 
 Cavum douglasi dikenali, dibuka dan dilebarkan-
 Plika vesikouterina dikenali, dibuka dan dilebarkan-
 Vasa uterine kanan dan kiri dikenali, dijepit dipotong dan diikat- 
  Uterus dibelah pada garis tengah, pangkal tuba dan ligamentum ovarii
propium,ligamentum rotundum kanan dan kiri dijepit, dipotong dan dijahit-
 Uterus dikeluarkan selanjutnya dilakukan kolporafi anterior-
 Puncak vagina dijahit dengan vicryl no 2 dan diganti pada kompleks
ligamentumcardinal dengan jahitan modifikasi McCall-
 Dilakukan kolpoperineorafi posterior-
 Cek Perdarahan selama operasi, dipasang tampon vagina

‘
 FOLLOW UP PASIEN
17/10/2020 (12.15) S : Pasien mengatakan nyeri perut
O:
- KU : baik
- TD : 160/76 mmHg
- N : 111 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36ºC
A : P5A0 dengan Prolaps uteri
P :Advis : dr. Sp.OG
- Pro Histerektomi, Kolporafi dan kolpoperineorafi posterior
- Premed Cefadroxil 1 vial
18/10/2020 S : Pasien mengatakan nyeri di daerah operasi
O:
- KU : cukup
- TD : 110/70 mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36,8ºC
- Skala Nyeri : 6
A : Post Histerektomi, Kolporafi dan kolpoperineorafi posterior
P :Advis : dr. Sp.OG
- terapi lanjut
19/10/2020 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang di daerah operasi
O:
- KU : cukup
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36ºCA : Post Kolporaphy dan perineoraphy H-1
P :Advis : dr. Sp.OG
- Boleh Pulang
I. EDUKASI
• Minum obat teratur
• Makan makanan bergizi dan berserat
• Jangan dipijat
• Menjaga kebersihan daerah bekas operasi
• Kontrol 1 minggu
• Anjurkan penggunaan kontrasepsi