LAMPIRAN 4 SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti latifatul hikmah
NPM : 716.4.1.1655
Program study : Ilmu hukum
Fakultas : Hukum
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKMK dengan judul “Pemanfaatan Moringa
Oleifera Sebagai Mama Rumahan Untuk Kosmetik Tradisional Inovatif Dan Kreatif”
yang diusulkan pada tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah di biayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari di temukan ke tidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia di tuntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Pembantu rektor III Ketua pelaksana kegiatan

Universitas wira raja

Dedy Arfiyanto, SE., MM Siti latifatul hikmah

NIDN.0731077301 NPM.716.4.1.1655
 PENGESAHAN USULAN KEWIRAUSAHAAN

1. Judul kegiatan : “Pemanfaatan Moringa Oleifera Sebagai Mama Rumahan

Untuk Kosmetik Tradisional Inovatif Dan Kreatif”
2. Bidang kegiatan : ( ) PKMP (*) PKMK
( ) PKMT ( ) PKMM
( ) PKMKC
3. Ketua pelaksana kegiatan
a. Nama : Siti latifatul hikmah
b. NIM / NPM : 716411655
c. Jurusan : Hukum
d. Universitas : Wiraraja
e. Alamat rumah : Pancoran Rogojampi Banyuwangi
f. Alamat email : evalatifah786@yahoo.com
g. Nomor telp. :087850555964/082338094826
4. Anggota pelaksana kegiatan : 3 (tiga) orang
5. Dosen pedamping
a. Nama lengkap dan gelar : Moh. Zainol Arief, S.H,. M.H.
b. NIP / NIDN :0710118405
c. Alamat rumah : Jln. Meranggi no. 32 Kepanjin Sumenep
6. Biaya kegiatan total
a. Dikti : Rp. 11.985.000
b. Sumber lain :-
7. Jangka waktu : 5 bulan
Sumenep, 08 Oktober 2017
Mengetahui,
Pembantu dekan II ketua pelaksana kegiatan
Fakultas hukum

Rusfandi. SH., MH Siti Latifatul Hikmah

NPM.716411655

Pembantu rektor III Dosen pendamping

Universitas wiraraja

Dedy Arfiyanto, SE., MM Moh. Zainol Arief, S.H., MH

NIDN.0731077301 NIDN.0710118405
 Daftar riwayat hidup

A. Data pribadi
Nama : Siti Latifatul Hikmah
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 11 januari 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pancoran Rogojampi Banyuwangi

B. Data pendidikan
SDN 4 Rogojampi : lulus tahun 2010
MTs Miftahul ulum : lulus tahun 2013
MA Miftahul ulum : lulus tahun 2016

C. Pengalaman organisasi
-

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat

Siti Latifatul Hikmah

 Daftar riwayat hidup

A. Data pribadi
Nama : Nadila Mei Syafinta
Tempat tanggal lahir : Sumenep, 22 Mei 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jln. Manikam no. 757 Bangselok

B. Data pendidikan
SD Bangselok 1 Sumenep : lulus tahun 2010
SMP 2 Sumenep : lulus tahun 2013
SMA Muhammadiyah 1 Sumenep : lulus tahun 2016

C. Pengalaman organisasi
-

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat

Nadila Mei Syafinta

 Daftar riwayat hidup

A. Data pribadi
Nama : Nastasya Sandra Devi
Tempat tanggal lahir : Sumenep, 02 februari 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jln setia budi no. 01 gg. 01 kolor

B. Data pendidikan
SDN Pajagalan 1 Sumenep : lulus tahun 2010
SMP 2 Sumenep : lulus tahun 2013
SMA Muhammadiyah 1 Sumenep : lulus tahun 2016

C. Pengalaman organisasi
-

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat

Nastasya Sandra Devi

 Daftar riwayat hidup

A. Data pribadi
Nama : Moh. Imam
Tempat tanggal lahir : Sumenep, 26 November 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : dusun keramat, Desa banjar barat rt.04 rw.01 gapura

B. Data pendidikan
MI RAUDATUL ULUM
SMP (paket B)
SMA (paket C)

C. Pengalaman organisasi
-

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat

Moh. Imam
 Daftar riwayat hidup

A. Data pribadi
Nama : Moh. Zainol Arief, S.H., M.H
Tempat tanggal lahir : Sumenep, 10 November 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Sudah kawin
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. Meranggi No.32 Kepanjen Sumenep

B. Data pendidikan
C. Pengalaman organisasi
-

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat

Moh. Zainol Arief, S.H., M.H