Anda di halaman 1dari 10

RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RS PKU
MUHAMMADIYAH BANTUL

DISUSUN OLEH:
Wanhar
1910206056

PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama (Initial) : Tn.S Diagnosa Medis : CKD
Umur : 33 tahun No. Rekam Medis :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Rawat : HD
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 02/09/2020
Sumber : Pasien Jam Pengkajian : 10.00 WIB
=================================================================
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa cepat lelah.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan awal mulanya di HD karena hipertensi. Pasien melakukan HD
rutin di RS nur hidayah 1 minggu 2 kali (selasa dan jumat), pre operasi
pemasangan CAPD.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan awalnya mengalami gejala sesak dan bengkak.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat hipertensi, hemodialisa
dan penyakit lainnya.
3. Pengkajian Berdasarkan Kebutuhan Dasar Manusia
a. Pola Intake Cairan dan Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum 6 gelas /hari. Pasien
mengatakan tidak terlalu membatasi makan tetapi minum di batasi selama sakit.
Balance cairan :
Input :
Air (makan dan minum) : 1000 cc
Minum Obat : 200 cc
Total : 1200 cc
Output :
Urine : 250 cc
Feses : 50 cc
Total : 300 cc
IWL : 10 cc x 77 kg / 24 jam = 770 cc
Balance Cairan = Input – Output – IWL
= 1200 cc – 300 cc – 770 cc
= + 130 cc
b. Perkemihan – Eliminasi
Pasien mengatakan BAK 2 kali/har tidak banyak seperti dulu, BAB 1x normal
setiap hari .
c. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak, sering terbangun tengah
malam dan sulit untuk memulai tidur kembali.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan selama sakit masih melakukan aktivitas seperti biasa tetapi
sudah mengurangi untuk melakukan pekerjaan yang berat.
e. Integumen
Kulit teraba kering dan berwarna coklat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda tanda vital sebelum HD
TD : 170/69 mmHg
Nadi : 63 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 ºC
d. Berat Badan
BB pre HD : 84 kg
BB post HD sebelumnya : 86 kg
BB kering : 84 kg
Kenaikan BB : 2 kg
e. Mata : sklera tidak ikterik, tidak anemis, terdapat kantong mata.
f. Abdomen : perut ascites
f. Ekstremitas
Atas : pergerakan bebas, aktif, telapak tangan terlihat bengkat
Bawah : pergerakan bebas, aktif, telapak kaki terlihat bengkak.
5. Program Hemodialisa
Frekuensi : 2 kali dalam seminggu (selasa dan jum’at)
Lama : 4 jam
QB : 140 mL/min
UFG : 2500 L
UFR : 0.62 L/h
Heparin :-
Akses Vaskuler : HD AV jugularis
6. Terapi Obat
-
C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Gangguan mekanisme Kelebihan volume
 Pasien mengatakan makan 3 kali Regulasi cairan
sehari dan minum 6 gelas kecil
/hari. Pasien mengatakan tidak
terlalu membatasi makan tetapi
minum di batasi selama sakit.
 Pasien mengatakan BAK 2
kali/hari , BAB 1x normal setiap
hari .

DO :
 Kenaikan BB : 2 kg
 Kaki, tangan dan perut pasien
terlihat bengkak
 BC : +130 cc

2 DS : Kurang kontrol tidur Gangguan Pola tidur


Pasien mengatakan tidak bisa tidur
dengan nyenyak, sering terbangun
tengah malam dan sulit untuk
memulai tidur kembali. Pasien
sering terbangun jam 1 malam.

DO :
 Terlihat kantong mata di bawah
mata pasien
 Tanda tanda vital sebelum HD
TD : 170/69 mmHg
Nadi : 63 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 ºC

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme Regulasi
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan selama 1x4 jam, Fluid management: 1. Untuk memantau
berhubungan dengan defisiensi kelebihan volume cairan dengan 1. Kaji status cairan dengan perubahan kondisi fisik
Gangguan mekanisme kriteria hasil: timbang BB harian, turgor kulit pasien
Regulasi Keseimbangan Cairan dan adanya oedem, TD, denyut 2. Untuk memantau cairan
1. Intake output seimbang 3-4 dan irama nadi yang ada dalam tubuh
2. Oedem perifer dan asistes 3-4 2. Pertahankan catatan intake dan 3. Pembatasan cairan akan
output yang akurat menentukan BB ideal
3. Batasi masukan cairan 4. Membantu menurunkan/
4. Kolaborasi dalam pemberian mengurangi kelebihan
obat dan HD cairan dalam tubuh
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan selama 1x4 jam, Sleep Enhancement 1. Untuk mengetahui efek
berhubungan dengan kurang gangguan pola tidur pada klien dapat 1. Determinasi efek-efek terhadap dari gangguan pola tidur
kontrol tidur berkurang dengan kriteria hasil : pola tidur 2. Agar pasien mengetahui
Sleep : Extent and pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang pentingnya cukup tidur
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 adekuat 3. Agar meningkatkan
jam/hari 3-5 3. Fasilitas untuk kualitas tidur pasien
2. Pola tidur, kualitas dalam batas normal 3-5 mempertahankan aktivitas 4. Untuk meningkatkan
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang sebelum tidur (membaca) kualitas tidur pasien
meningkatkan tidur 3-4 4. Ciptakan lingkungan yang 5. Agar pasien mengetahui
nyaman cara untuk
5. Diskusikan dengan pasien dan meningkatkan kualitas
keluara tentang teknik tidur tidurnya
pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan Rabu, 02 Agustus 2020 Pukul:10.00 WIB Rabu, 02 Agsutus 2020 Pukul:11.00 WIB
berhubungan dengan 1. Melakukan pemeriksaan fisik S:
Gangguan mekanisme 2. Mengkaji status cairan dengan menanyakan BB 1. Pasien mengatakan sebelum dan sesudah HD
Regulasi sebelum HD, adanya oedem, TD, denyut dan mengalami kenaikan BB sebanyak 3 kg
irama nadi 2. intake:
3. Mencatat intake dan output pasien selama 3 hari  Pasien mengatakan setiap hari selalu makan nasi 1
sebelum HD Piring + lauk dan sayur kuah, minum 6 gelas
4. Mengajurkan pasien untuk membatasi konsumsi kecil/hari, makan buah yang mengandung setiap
cairan hari antara lain buah jeruk, semangka, pepaya,
pear.
 Pasien mengatakan setiap pagi selalu minum teh
pahit 1 gelas dan minum 1 sendok madu.
Output:
 Pasien mengatakan BAK 2 kali/hari dan BAB 1
kali/hari
3. Pasien mengatakan akan mengurangi konsumsi cairan

O:
 Kaki, tangan, dan perut tampak oedem
 Pemeriksaan TTV
TD : 191/98 mmHg
Nadi Rabu, 02 Agsutus 2020 Pukul:11.00WIB
: 63 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 ºC
 Berat badan
BB pre HD : 84 kg
BB post HD sebelumnya : 86 kg
BB kering : 84 kg
Kenaikan BB : 2 kg
A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 Pantau intake dan output cairan

Evaluasi Hasil: Pasien mengalami kelebihan volume


cairan tubuh karena tidak membatasi konsumsi cairan dan
nutrisi yang masuk dalam tubuhnya.

TTD

Wanha
r
Gangguan pola tidur Rabu, 02 Agsutus 2020 Pukul:10.00 WIB Rabu, 02 Agsutus 2020 Pukul:11.00 WIB
berhubungan dengan S:
kurang kontrol tidur 1) Mengukur TTV pasien 1. Pasien mengatakan efek dari gangguan pola tidurnya
2) Mendeterminasi efek-efek terhadap pola tidur yaitu merasa ngantuk di pagi hari, kurang semangat di
3) Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat pagi, muncul kantong mata.
4) Menciptakan lingkungan yang nyaman 2. Pasien mengatakan sudah mengetahui pentingnya
5) Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tidur 6-8 jam perhati yaitu agar tidak muncul kantong
tentang teknik tidur pasien mata, terlihat segar di pagi hari, dan baik untuk
kesehatannya.
3. Pasien mengatakan tidur selalu menyalakan lampu
4. Pasien mengatakan sudah mengerti tentang cara
untuk meningkatkan kualitas tidur yaitu dengan
relaksasi sebelum tidur seperti tarik nafas dalam,
berdzikir, mematikan lampu ketika tidur.
O:
 Terdapat kantong mata di bawah mata pasien
 Pemeriksaan TTV
TD : 180/98 mmHg
Nadi : 63 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 ºC
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Ciptakan lingkungan yang nyaman sebelum tidur

Evaluasi Hasil: Pasien mengalami gangguan pola tidur


karena efek samping dari penyakitnya dan disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan tentang tehnik untuk
meningkatkan kualitas tidur.

TTD

Wanha
r